何海燕，張韶南，曹 路，曾 燕，胡強(qiáng)夫

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052)

計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查作為腎母細(xì)胞瘤患兒疾病診斷的重要方法，在診療過程中使用頻率較高，但因檢查時(shí)間較長(zhǎng)，需要患兒配合，因此在檢查前需予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜[1-2]。臨床中常用的藥物包括水合氯醛、咪達(dá)唑侖、氯胺酮等鎮(zhèn)靜藥物，但這些藥物均會(huì)導(dǎo)致不同程度的呼吸抑制等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能危及患兒生命安全。鹽酸右美托咪定作為高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核及脊髓的α2受體，產(chǎn)生類似正常睡眠的可喚醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無明顯呼吸抑制作用[3]。本研究擬通過對(duì)水合氯醛和右美托咪定2種藥物在腎母細(xì)胞瘤患兒CT檢查鎮(zhèn)靜中的臨床觀察，探討兩者鎮(zhèn)靜效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1月至2019年12月在我院做CT檢查前需要鎮(zhèn)靜的住院患兒230例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為水合氯醛組和右美托咪定組，每組115例。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)備行CT檢查且需要實(shí)施鎮(zhèn)靜協(xié)助，家屬已簽署鎮(zhèn)靜治療知情同意書，年齡1～4歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在呼吸抑制、低心排出量綜合征、心律失常、肝功能衰竭、腎功能衰竭、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病及有水合氯醛和右美托咪定過敏史者。

1.3 方法簽署知情同意書，進(jìn)行鎮(zhèn)靜前評(píng)估，包括現(xiàn)病史、手術(shù)麻醉史、過敏史、生命征、意識(shí)狀態(tài)等。禁食6 h，禁飲4 h。水合氯醛組：使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%水合氯醛(0.5 mL/kg)肛納給藥。右美托咪定組：使用注射器抽取右美托咪定(2 μg/kg)緩慢分次滴入雙側(cè)鼻孔并保持仰臥位2 min。以鎮(zhèn)靜前記錄的生命征指標(biāo)為基礎(chǔ)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的血壓、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血氧飽和度(SpO2)并記錄。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí)，記錄鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間，行CT檢查。檢查后，當(dāng)患兒Aldrete評(píng)分≥9分時(shí)，記錄蘇醒時(shí)間，送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)1)觀察患兒平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR、RR、SpO2的變化；2)記錄患兒的檢查時(shí)間、從給藥到Ramsay評(píng)分≥5分的時(shí)間(鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間)以及Ramsay評(píng)分≥5分到Aldrete評(píng)分≥9分的時(shí)間(蘇醒時(shí)間)；3)觀察有無發(fā)生心律失常、低血壓、高血壓、休克、呼吸抑制、喉痙攣、惡心嘔吐、誤吸、皮疹、蘇醒期譫妄、躁動(dòng)、清醒后再次鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般資料比較2組患兒月齡、體質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 2組患兒鎮(zhèn)靜效果比較右美托咪定組的鎮(zhèn)靜成功率為88.70%，明顯高于水合氯醛組的72.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.974，P=0.002)。右美托咪定組的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間為(17.27±7.65)min，短于水合氯醛組的(20.67±9.34)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.205，P=0.031)。右美托咪定組的蘇醒時(shí)間為(49.27±15.74)min，長(zhǎng)于水合氯醛組的(41.74±13.35)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.912，P=0.027)。見表2。

表2 2組患兒鎮(zhèn)靜效果比較

2.3 2組患兒生命體征比較2組患兒檢查時(shí)間、鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的MAP、HR、RR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3～5。

表3 2組患兒檢查時(shí)間生命體征比較

表4 2組患兒誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜時(shí)間生命體征比較

表5 2組患兒蘇醒時(shí)間生命體征比較

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較水合氯醛組出現(xiàn)心動(dòng)過緩1例、持續(xù)性頻發(fā)腹瀉3例；右美托咪定組出現(xiàn)心動(dòng)過緩2例、低血壓2例、惡心嘔吐1例。(注：水合氯醛組及右美托咪定組出現(xiàn)的心動(dòng)過緩和右美托咪定組出現(xiàn)的低血壓值均略低于該月齡的標(biāo)準(zhǔn)參考值)

3 討論

水合氯醛是醛類鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥藥物，其主要通過抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，引起近似生理性睡眠的表現(xiàn)，經(jīng)消化道黏膜吸收入血后1 h達(dá)高峰，可維持4～8 h，經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，無滯后性和蓄積性[4]。因水合氯醛具有刺鼻的辛辣氣味，對(duì)黏膜的刺激較大，曾有報(bào)道[5]無意口服水合氯醛超常規(guī)劑量10倍后發(fā)生了食管炎和胃潰瘍，正常劑量口服也易引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，使患兒難以接受，故本研究通過水合氯醛灌腸給藥方式。直腸黏膜血管豐富,灌腸后藥物可以迅速吸收入血，效果確切。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構(gòu)體,為高選擇性α2受體激動(dòng)藥,通過作用于大腦藍(lán)斑α2受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠的作用[6]。本品無色無味，無黏膜刺激性，經(jīng)口鼻黏膜吸收迅速，經(jīng)鼻給藥生物利用率高達(dá)65%,口腔黏膜達(dá)82%[7]，主要經(jīng)肝臟代謝,和腎臟無直接關(guān)系。右美托咪定滴鼻安全無刺激，操作方便，是本院兒童檢查前鎮(zhèn)靜的另一重要方式。

本研究通過對(duì)水合氯醛與右美托咪定用于小兒CT檢查鎮(zhèn)靜的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜成功率明顯優(yōu)于水合氯醛組，且入睡較快，但蘇醒較慢。這可能與右美托咪定經(jīng)鼻腔黏膜吸收較快，吸收率高有關(guān)，同時(shí)提示右美托咪定有更好鎮(zhèn)靜深度。而水合氯醛組鎮(zhèn)靜成功率較低，考慮與水合氯醛的黏膜刺激性有一定相關(guān)性，直腸給藥后部分患兒較敏感，會(huì)出現(xiàn)全部藥液排出或部分溢出的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物吸收率較低。本研究發(fā)現(xiàn)患兒在鎮(zhèn)靜灌腸前排大便可以減少反射性排便的發(fā)生，同時(shí)在患兒困倦狀態(tài)下使用水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜成功率較高。高希花等[8]對(duì)患兒采用睡眠剝奪后水合氯醛液灌腸的失敗率(6.67%)遠(yuǎn)低于單一水合氯醛灌腸的失敗率(21.67%),且入睡時(shí)間明顯縮短。這提示通過提前排便和剝奪睡眠后再以水合氯醛灌腸可能會(huì)明顯提高水合氯醛鎮(zhèn)靜的成功率，具體機(jī)制還有待于進(jìn)一步臨床研究。

本研究通過對(duì)2組患兒鎮(zhèn)靜期間生命體征及不良反應(yīng)的觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更大，對(duì)呼吸的影響較小。右美托咪定對(duì)呼吸微弱的抑制作用與既往的研究成果相符，一項(xiàng)小兒磁共振成像鎮(zhèn)靜期間的上呼吸道形態(tài)學(xué)觀察提示,健康兒童在小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜期間自主呼吸時(shí),上呼吸道的各個(gè)軸徑變化不大,鼻咽和舌骨后間隙的橫截面積與基線相比略有減少,呼吸指數(shù)保持不變[9]。有研究[10]表明，右美托咪定在宮頸癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛方面安全有效，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。最近也有研究[11]表明，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼、地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛方案能夠改善宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

本研究提示2種鎮(zhèn)靜藥物均較安全，水合氯醛組出現(xiàn)的1例心動(dòng)過緩及右美托咪定組出現(xiàn)的2例心動(dòng)過緩和2例低血壓均為略低于該月齡的標(biāo)準(zhǔn)參考數(shù)據(jù)。右美托咪定組出現(xiàn)的惡心嘔吐1例考慮與右美托咪定興奮迷走神經(jīng)有關(guān)。水合氯醛組出現(xiàn)的3例腹瀉均持續(xù)半日，考慮與藥物刺激和個(gè)體敏感所致腸道蠕動(dòng)及分泌活躍有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別新生兒水合氯醛灌腸后出現(xiàn)便血現(xiàn)象[12]，本研究中并未出現(xiàn)。

右美托咪定作為臨床上廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥物，在成人手術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)室的使用方案已經(jīng)較為完善[13-14]。有研究[13]表明，右美托咪定在中老年食管癌患者術(shù)中預(yù)防性使用有助于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕麻醉蘇醒期的心血管反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。幾項(xiàng)關(guān)于右美托咪定的滴鼻研究，包括右美托咪定的單獨(dú)用藥或與其他藥物的聯(lián)合用藥，證明了右美托咪定的聯(lián)合用藥可以減少其他藥物的用量，減輕藥物的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果也更為理想[15-17]。本研究證明了右美托咪定滴鼻使用的鎮(zhèn)靜成功率優(yōu)于水合氯醛直腸給藥，但還有一些不足之處，比如右美托咪定滴鼻的濃度并未進(jìn)行討論，可以在未來的實(shí)驗(yàn)中設(shè)置不同的濃度梯度，以探討最適合的右美托咪定滴鼻濃度。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜成功率明顯優(yōu)于水合氯醛，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間較短，蘇醒較慢。右美托咪定和水合氯醛對(duì)HR、血壓、RR均有一定的抑制作用，相較于水合氯醛，右美托咪定對(duì)HR和血壓的抑制更大，對(duì)呼吸的影響較小，在兒童CT檢查鎮(zhèn)靜的應(yīng)用中兩藥均較安全。