陳炯光 陳文海 陶玉娟

(1三亞市婦幼保健院 三亞市婦女兒童醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572000；2三亞市人民醫(yī)院)

纖維支氣管鏡(纖支鏡)是目前臨床中用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的一種重要手段〔1〕。盡管在進(jìn)行纖支鏡檢查前會(huì)對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，但仍有許多患者難以忍受檢查過(guò)程中帶來(lái)的痛苦，致使對(duì)纖支鏡檢查有抵觸心理，影響檢查效果〔2〕。相關(guān)研究認(rèn)為，全身麻醉后殘余的肌松效果是導(dǎo)致麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一〔3,4〕，因此減輕甚至消除麻醉后的肌松效果對(duì)降低患者麻醉后的并發(fā)癥極為重要。本研究將預(yù)注右美托咪定聯(lián)合順阿曲庫(kù)銨喉罩全麻用于老年患者的纖支鏡檢查過(guò)程中并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽選2016年6月至2020年6月在三亞市婦幼保健院進(jìn)行纖支鏡檢查的老年患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例，年齡60～78歲，平均(68.5±5.0)歲，平均體重(57.6±9.4)kg；實(shí)驗(yàn)組男24例，女26例，年齡61～77歲，平均(68.0±4.3)歲，平均體重(56.9±10.6)kg。兩組性別比例、年齡和體重等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入研究的患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且無(wú)肺部及其他系統(tǒng)性疾病?；颊咴谘芯壳熬鞔_本研究的意義及目的，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2麻醉方法 患者行纖支鏡檢查前均禁食8 h、禁飲4 h?；颊呷胧液蠼㈧o脈通路并常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、脈搏和血氧飽和度。實(shí)驗(yàn)組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注0.5 μg/kg右美托咪定。兩組均給予靜推0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5 μg/kg舒芬太尼和0.3 mg/kg依托咪酯進(jìn)行麻醉前誘導(dǎo)。當(dāng)患者意識(shí)消失后將肌松監(jiān)護(hù)儀調(diào)整至4個(gè)成串刺激模型(TOF)，隨后靜脈滴注0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨。使用改良的纖支鏡檢查用喉罩及“T”形三通連接管，纖支鏡從“T”形三通連接管軟膠帽處經(jīng)喉罩管進(jìn)行檢查操作。檢查過(guò)程中使用5～10 mg/(kg·h)的丙泊酚和4～12 μg/(kg·h)的舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉呼吸機(jī)參數(shù)維持患者的呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg之間。患者檢查完畢且意識(shí)清醒后拔出喉管，麻醉復(fù)蘇滿意后送回病房。若檢查過(guò)程中患者平均動(dòng)脈壓降幅超過(guò)基準(zhǔn)值30%時(shí)采用靜注5～15 mg麻黃素，若超過(guò)平均動(dòng)脈壓30%以上則靜注5～20 mg烏拉地爾或50～200 mg硝酸甘油。若檢查過(guò)程中患者心率下降至50 次/min時(shí)靜注0.1～0.5 mg阿托品。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組檢查前(T0)，纖支鏡檢查5 min(T1)和纖支鏡檢查完畢5 min(T2)時(shí)的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及心率。按照如下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：麻醉后纖支鏡進(jìn)鏡順利，檢查過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)，順利完成纖支鏡檢查操作為優(yōu)；麻醉后纖支鏡進(jìn)鏡順利，但在檢查過(guò)程中有明顯的體動(dòng)等不良反應(yīng)，但加深麻醉后也可順利完成纖支鏡檢查操作為良；麻醉后發(fā)生炎癥、呼吸道梗阻或循環(huán)功能障礙導(dǎo)致纖支鏡無(wú)法進(jìn)入，或體動(dòng)等不良反應(yīng)劇烈，加深麻醉后仍然無(wú)法完成纖支鏡檢查操作為差。在檢查過(guò)程中全程監(jiān)測(cè)患者的肌松程度和不良反應(yīng)發(fā)生情況，并嚴(yán)格記錄患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間、體內(nèi)作用時(shí)間和肌松恢復(fù)指數(shù)。在患者檢查結(jié)束并蘇醒后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法調(diào)查患者檢查后的舒適度、滿意度和纖支鏡檢查操作者對(duì)檢查的滿意度，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者舒適度或滿意度越高。

1.4主要儀器 9000GTA多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀購(gòu)于山東康迪醫(yī)療設(shè)備有限公司；TOF-Watch SX肌松監(jiān)護(hù)儀購(gòu)于愛(ài)爾蘭Organon Ltd公司。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征變化和麻醉效果比較 與T0時(shí)間點(diǎn)相比，對(duì)照組T1時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)

脈壓和心率明顯升高(t=3.799，t=7.244；均P<0.05)，血氧飽和度明顯降低(t=11.261；P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組在T1時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及心率無(wú)明顯變化(均P>0.05)。兩組在T2時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及心率與T0時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯變化，見(jiàn)表1。對(duì)照組麻醉效果優(yōu)13例(26.0%)，良32例(64.0%)，差5例(10.0%)，優(yōu)良率為90.0%；實(shí)驗(yàn)組麻醉效果優(yōu)39例(78.0%)，良11例(22.0%)，差0例(0.0%)，優(yōu)良率為100.0%。在麻醉效果方面實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=28.258，P<0.05)。

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組生命體征變化

2.2兩組肌松效果比較 實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，但阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，肌松恢復(fù)指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組舒適度、滿意度及操作者滿意度比較 相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組對(duì)檢查的舒適度和滿意度均顯著提升(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組纖支鏡檢查操作者對(duì)操作過(guò)程中的滿意度也顯著增加(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肌松效果及舒適度、滿意度和操作者滿意度比較

2.4兩組檢查過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在檢查過(guò)程中對(duì)照組18例(36.0%)發(fā)生并發(fā)癥，包括4例屏氣、3例嗆咳、5例喉頭水腫和6例血氧飽和度低于90%。實(shí)驗(yàn)組6例(12.0%)并發(fā)癥，其中2例屏氣、1例嗆咳和3例血氧飽和度低于90%。實(shí)驗(yàn)組檢查過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.895，P<0.05)。

3 討 論

由于環(huán)境污染、吸煙和人口老齡化加劇等問(wèn)題，導(dǎo)致近年來(lái)我國(guó)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率不斷增加〔5〕，僅靠X線、CT和磁共振成像(MRI)等檢查手段并不能滿足現(xiàn)階段的診療需求。纖支鏡檢查因其操作方便、安全、可重復(fù)性高和可視范圍大等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但纖支鏡檢查過(guò)程中給患者帶來(lái)的不適感使部分患者拒絕進(jìn)行纖支鏡檢查，導(dǎo)致病情延誤〔6〕。雖然檢查前進(jìn)行麻醉可減輕患者的不適感，但麻醉后患者易出現(xiàn)嗆咳和體動(dòng)等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響檢查效果〔7〕，因此急需尋找一種舒適且安全的纖支鏡全身麻醉方法。

順阿曲庫(kù)銨是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種肌松藥，它能在神經(jīng)肌肉接頭處作為乙酰膽堿的競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑受體從而發(fā)揮阻滯效應(yīng)，阻止神經(jīng)傳導(dǎo)并產(chǎn)生肌肉麻痹作用〔8,9〕，可滿足纖支鏡檢查的各項(xiàng)要求。研究顯示，順阿曲庫(kù)銨在人體內(nèi)的作用時(shí)間與劑量無(wú)關(guān)，且極易被肌松拮抗劑所拮抗，在進(jìn)入人體后通過(guò)霍夫曼消除效應(yīng)降解，其代謝物無(wú)毒、無(wú)肌松效應(yīng)，肌松作用清除迅速而完全，是一種理想的門(mén)診無(wú)痛麻醉劑〔10〕。Lee等〔11〕報(bào)道稱，順阿曲庫(kù)銨在老年患者中肌松起效時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且肌松的作用時(shí)間延長(zhǎng)，因此易誘發(fā)老年患者麻醉后的呼吸道損傷，加重老年患者的病情。右美托咪定是一種具有高度選擇性的非亞型選擇α2腎上腺能受體激動(dòng)劑〔12〕，其親和力是同類藥物可樂(lè)定的8倍，在藥物分布半衰期和消除半衰期更少于可樂(lè)定，在藥物代謝上具有更好的可預(yù)測(cè)性〔13〕。右美托咪定在減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)、改善圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等方面發(fā)揮積極作用，并可顯著改善麻醉效果，對(duì)減輕患者術(shù)后煩躁、焦慮、惡心嘔吐等方面也具有積極作用〔14〕。目前對(duì)于右美托咪定對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯的影響尚存爭(zhēng)議。Dzcan等〔15〕研究顯示，右美托咪定可縮短患者全身麻醉時(shí)的肌松效應(yīng)時(shí)間，但Weinger等〔16〕研究則認(rèn)為右美托咪定對(duì)維庫(kù)溴銨產(chǎn)生的肌松效應(yīng)無(wú)明顯影響。

綜上，纖支鏡檢查前預(yù)注右美托咪定可維持患者檢查過(guò)程中生命體征的穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)延長(zhǎng)麻醉阻滯維持時(shí)間、臨床作用時(shí)間和體內(nèi)作用時(shí)間，降低肌松效果恢復(fù)指數(shù)也有一定效果。另外，預(yù)注右美托咪定對(duì)提高患者舒適度和滿意度，降低檢查過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率方面具有積極作用。