邢慧宇，花村，陳薈，張麗萍

（南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院 放射科，江蘇 鹽城224001）

急性腦卒中患者早期常出現(xiàn)新的缺血性病灶[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)約30%的患者在癥狀發(fā)生1周內彌散加權成像（diffusion weighted imaging,DWI）上可出現(xiàn)新的缺血性病灶。這些有新發(fā)病灶的患者大多數(shù)缺乏新的臨床癥狀（無癥狀中風）[4]，然而，新發(fā)病灶會顯著增加缺血性事件的風險[5]。糖尿病作為缺血性卒中的獨立危險因素，可影響卒中預后[6-7]。糖化血紅蛋白（HbA1c）較穩(wěn)定，是監(jiān)測糖尿病的重要指標之一，與血管的病變密切相關[8-9]。本研究旨在探討HbA1c 與腦卒中再灌注治療后新發(fā)病灶的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年6月南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院就診的急性卒中患者74 例。其中，男性50 例，女性24 例；平均年齡（67.35±12.99）歲。所有懷疑卒中的患者經(jīng)頭顱CT 掃描后進行評估，對符合靜脈溶栓者行靜脈溶栓治療13例，再經(jīng)綠色通道行頭顱MRI 掃描，發(fā)現(xiàn)有大血管閉塞且符合動脈取栓者行動脈取栓治療28 例。若患者既行靜脈溶栓治療又行動脈取栓治療則定義為橋接治療33 例。所有患者簽署知情同意書。納入標準：①首次急性前循環(huán)卒中，或以前發(fā)生過卒中但沒有遺留影響神經(jīng)評分的后遺癥；②發(fā)病時間為24 h 以內；③行再灌注治療；④治療前后24 h 內行MRI（DWI、FLAIR、MRA）檢查且影像可用于評估（無明顯運動偽影等）。排除標準：①顱內出血、腫瘤或創(chuàng)傷；②有MRI 禁忌證；③再灌注治療后無隨訪MRI；④MRI 有運動偽影圖像無法評估。

1.2 檢查方法

采用1.5T MRI掃描設備（德國西門子公司）進行治療前后的檢查。MRI 掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA。掃描參數(shù)如下：FLAIR（反轉恢復序列，TR 8 000 ms，TE 87 ms，矩陣356×151，視野230 mm×230 mm，翻轉角90°，層數(shù)19，層厚6 mm，層間距1.3 mm）；DWI（自旋回波序列，TR 3 800 ms，TE 105 ms，矩陣152×122 3 個方向，視野230 mm×230 mm，翻轉角90°，層數(shù)19，層厚6 mm，層間距1.3 mm，b =0和1 000 s/mm2）；MRA（快速場回波序列，TR 26 ms，TE 7.15 ms，矩陣528×531，視野200 mm×200 mm，層厚0.85 mm）。

1.3 影像分析

①收集所有患者的性別、年齡、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院時NIHSS 評分、HbA1c。采用HLA-723G8 型糖化血紅蛋白儀（日本東漕公司）檢測HbA1c，檢測方法為高效液相色譜法。HbA1c 正常區(qū)間為4%～6%，當HbA1c≥6.5%時定義為HbA1c 升高。②根據(jù)TOAST 分型標準[10]，將急性腦卒中分為5 個亞型：大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）、小動脈閉塞性卒中（SAO）、心源性腦栓塞（CE）、不明原因缺血性腦卒中（UND）、其他原因所致的缺血性腦卒中（OC）。③根據(jù)治療前DWI 圖像及治療后DWI 圖像綜合評估新發(fā)病灶。新發(fā)病灶分為局部新發(fā)病灶（新的DWI 病灶位于最初受累血管的供血區(qū)內）和遠端新發(fā)病灶（新的DWI 病灶位于最初受累血管的供血區(qū)外），若新的DWI 病灶既有位于最初受累血管的供血區(qū)內，又有位于最初受累血管的供血區(qū)外，則歸于遠端新發(fā)病灶。由2 位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結果不一致時經(jīng)協(xié)商后達成一致。所有患者分為無新發(fā)病灶組30 例，新發(fā)病灶組44 例。新發(fā)病灶組又分為局部新發(fā)病灶組28 例及遠端新發(fā)病灶組16 例。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗；相關分析用Spearman 法；影響因素的分析用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 無新發(fā)病灶組與新發(fā)病灶組一般臨床資料的比較

經(jīng)再灌注治療的74 例腦卒中患者MRI 復查顯示44 例（59.46%）出現(xiàn)新發(fā)病灶，新發(fā)病灶組HbA1c與無新發(fā)病灶組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），新發(fā)病灶組HbA1c較高。兩組HbA1c升高比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），新發(fā)病灶組高于無新發(fā)病灶組。TOAST 分型顯示，兩組卒中亞型分型中LAA 最高，分別為54.55%（新發(fā)病灶組）、46.67%（無新發(fā)病灶組），兩組患者TOAST 分型的各亞型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組性別、年齡、NIHSS 評分、糖尿病史、高脂血癥、高同型半胱氨酸、房顫、治療方法、發(fā)病至初次MRI檢查時間及發(fā)病至MRI復查時間、再灌注治療時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1和表1。

圖1 無新發(fā)病灶患者DWI圖

表1 急性腦卒中患者無新發(fā)病灶組與新發(fā)病灶組一般臨床資料的比較

2.2 局部新發(fā)病灶組與遠端新發(fā)病灶組一般臨床資料的比較

44 例出現(xiàn)新發(fā)病灶的患者中，28 例（63.64%）為局部新發(fā)病灶（見圖2），其中接受靜脈溶栓治療者4 例，動脈取栓者7 例，橋接治療者11 例；16 例（36.36%）為遠端新發(fā)病灶（見圖3）。其中接受靜脈溶栓治療者4 例，動脈取栓者10 例，橋接治療者8 例；局部新發(fā)病灶組與遠端新發(fā)病灶組治療方法的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組HbA1c 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），遠端新發(fā)病灶組HbA1c較高。兩組HbA1c 升高比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），遠端新發(fā)病灶組高于局部新發(fā)病灶組。TOAST 分型顯示，局部新發(fā)病灶組和遠端新發(fā)病灶組卒中亞型分型中LAA 最高，分別為64.29%和37.50%。兩組患者TOAST 分型的各亞型比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組性別、年齡、NIHSS評分、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸、房顫、發(fā)病至初次MRI 檢查及發(fā)病至MRI 復查時間、再灌注治療時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

圖2 局部新發(fā)病灶患者DWI圖

圖3 遠端新發(fā)病灶患者DWI圖

2.3 HbAlc與新發(fā)病灶的相關性分析

應用Spearman 法分析HbA1c 與無新發(fā)病灶、局部新發(fā)病灶、遠端新發(fā)病灶的相關性，結果顯示HbA1c 與新發(fā)病灶呈正相關（rs=0.384，P=0.001）。

2.4 多因素Logistic回歸分析

將卒中治療后有無新發(fā)病灶設為因變量，將表1中有統(tǒng)計學意義的因素（HbA1c升高，HbA1c）設為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示HbA1c升高[=3.800（95%CI：1.227，11.768）]為預測卒中新發(fā)病灶發(fā)生的獨立預測因子（P＜0.05）。見表3。

續(xù)表2

表3 多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

急性腦卒中患者經(jīng)再灌注治療后常出現(xiàn)新發(fā)缺血性病灶[11]。新發(fā)病灶分為局部新發(fā)病灶和遠端新發(fā)病灶。本研究納入74 例急性腦卒中患者，經(jīng)再灌注治療后MRI復查顯示44例患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，其中，局部新發(fā)病灶28 例，遠端新發(fā)病灶16 例。目前關于急性腦卒中患者早期出現(xiàn)新的缺血性病灶的病理生理機制仍不清楚。出現(xiàn)于最初受累血管的供血區(qū)內的局部新發(fā)病灶，有研究認為可能是由于血栓不完全溶解和遠端栓塞所致。這些新發(fā)病灶與最初的缺血病變直接相關，代表疾病的自然發(fā)展[12]。而出現(xiàn)在最初受累血管供血區(qū)域之外的遠端新發(fā)病灶不能用栓子的不完全溶解來解釋，這類新發(fā)病灶可能由近端如主動脈弓或心臟等引起。新發(fā)病灶的發(fā)生可能會加重卒中的發(fā)生風險。

本研究結果顯示新發(fā)病灶組HbA1c 高于無新發(fā)病灶組，且HbA1c 升高明顯高于無新發(fā)病灶組。HbA1c是血管緊張素II和賴氨酸殘基在血紅蛋白分子內非酶糖基化形成的，是不可逆的過程[13]。有研究表明，HbA1c與缺血性卒中密切相關，與患者有無糖尿病無關。HbA1c升高被發(fā)現(xiàn)是急性卒中患者神經(jīng)功能預后惡化的獨立預測因子，并可預測未來缺血性卒中的發(fā)生[14-16]。血糖控制不佳會導致內皮功能障礙、凝血激活和血小板高反應性[17]。本研究結果顯示HbA1c與無新發(fā)病灶、局部新發(fā)病灶、遠端新發(fā)病灶呈正相關?？梢奌bA1c 升高的患者在缺血性卒中急性期發(fā)生新的缺血性病變的風險也增加。本研究中糖尿病在新發(fā)病灶組與無新發(fā)病灶組、遠端新發(fā)病灶組與局部新發(fā)病灶組間無差異。臨床有30%～40%急性缺血性卒中患者血糖升高[18]，包括糖尿病性血糖升高和非糖尿病性血糖升高。非糖尿病性血糖升高通常為應激性血糖升高，是患者在患病期間血糖的短暫性升高[19]。HbA1c 反映過去2～3 個月血糖控制的平均水平，不受缺血性卒中及暫時血糖波動的影響[20-21]。這意味著HbA1c升高在反映血糖控制方面比檢測空腹血糖或餐后血糖更敏感。本研究通過Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)HbAlc 升高為預測卒中新發(fā)病灶發(fā)生的獨立預測因子。HbA1c 與受體結合使更多的內皮素-1 合成和激活更多的凝血因子，使血栓調節(jié)素減少，造成血管收縮和血栓形成。卒中主要恢復機制是利用殘存的腦組織代償壞死區(qū)的功能，長期暴露于高水平的HbA1c會引起血管及代謝功能異常，從而損害新生血管的形成及神經(jīng)回路的可塑性[22]，這可能是急性卒中患者HbA1c升高更容易發(fā)生新發(fā)病灶的原因。

此外，本研究還比較各組患者的TOAST 分型，無論是無新發(fā)病灶組、局部新發(fā)病灶組還是遠端新發(fā)病灶組，LAA型所占的比例均最高。大動脈粥樣硬化斑塊脫落后，隨著血流最易堵塞大腦前循環(huán)的各個血管，引起前循環(huán)的梗死[23]。而無論是無新發(fā)病灶組與新發(fā)病灶組間還是局部新發(fā)病灶組與遠端新發(fā)病灶組，兩組患者TOAST 分型的各亞型比較無差異。此外，無新發(fā)病灶組與新發(fā)病灶組間房顫無差異，局部新發(fā)病灶組與遠端新發(fā)病灶組間房顫也同樣無差異，可能的原因為本研究的時間間隔為再灌注治療后的24 h內，而臨床上腦卒中復發(fā)的研究報告通常時間間隔較長，可達數(shù)年[24-26]，在如此短的時間間隔內可能不會引起新的心臟血栓形成。本研究樣本量較少，尤其是遠端局部新發(fā)的病灶患者，未根據(jù)不同治療方法進行分組研究，探討不同治療方法對新發(fā)病灶發(fā)生的影響。

綜上所述，在接受再灌注治療的急性腦卒中患者中，HbAlc 升高（≥6.5%）與新發(fā)病灶密切相關。治療前檢測HbAlc有助于預測急性腦卒中患者新發(fā)病灶的發(fā)生。