陳培培，張世瑤，付強(qiáng)，李莉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.臨床營(yíng)養(yǎng)科，2.神經(jīng)外科中心一病區(qū)，新疆 烏魯木齊830011）

腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，起病快、病情發(fā)展迅速，具有較高的致殘率和致死率[1]。臨床中，在腦出血發(fā)病早期判斷神經(jīng)功能的預(yù)后、篩選預(yù)后不良的高危因素并進(jìn)行針對(duì)性處理對(duì)降低腦出血的致殘率、改善腦出血的預(yù)后具有積極價(jià)值。腦出血后神經(jīng)功能損害的機(jī)制復(fù)雜，炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)激活、腦水腫、顱內(nèi)壓升高、膠質(zhì)細(xì)胞活化等均與腦出血后神經(jīng)功能的損害有關(guān)，其中星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化能夠產(chǎn)生自由基、炎癥因子等并介導(dǎo)神經(jīng)功能損害[2-4]。錢紅等[5]的實(shí)驗(yàn)表明，在腦出血大鼠模型中增加microRNA-7（miR-7）的表達(dá)能夠減輕腦組織病理?yè)p害、抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活化，提示miR-7 在腦出血中起保護(hù)作用，增加miR-7 的表達(dá)可能成為改善腦出血患者預(yù)后的治療靶點(diǎn)，但miR-7 在腦出血患者中的變化及意義均未見報(bào)道。本研究以腦出血患者為研究對(duì)象，具體分析外周血miR-7 表達(dá)的變化及其與近期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年3月—2019年3月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的65 例自發(fā)性腦出血患者作為腦出血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 證實(shí)腦出血；②發(fā)病至入院時(shí)間＜6 h；③入院時(shí)無昏迷癥狀；④臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腦出血；②既往有腦外傷、腦出血、腦梗死病史；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、糖尿病、急慢性感染；④近2 周使用過抗生素、免疫制劑的患者。另取同期在該院體檢的55 例健康志愿者作為對(duì)照組。腦出血組中男性36 例，女性29 例；年齡39～62 歲，平均（48.59±9.29）歲。對(duì)照組中男性32 例，女性23 例；平均年齡（47.83±9.83）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 短期預(yù)后的評(píng)估出院后第90 天時(shí)通過門診或電話回訪，采用改良Rankin 量表（mRS）對(duì)腦出血組患者的短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，mRS 評(píng)分＜3 分為預(yù)后良好，mRS 評(píng)分≥3 分為預(yù)后不良，死亡患者計(jì)入預(yù)后不良。

1.2.2 外周血miR-7表達(dá)的檢測(cè)于入院時(shí)采集腦出血組和體檢時(shí)采集對(duì)照組的外周血3～5 ml 進(jìn)行miRNA的提取及檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自天根生化科技（北京）有限公司。按照miRNA提取分離試劑盒說明書操作，提取外周血中的miRNA；按照miRNA cDNA第一鏈合成試劑盒說明書步驟將外周血中miRNA 逆轉(zhuǎn)錄為cDNA；按照miRNA熒光定量檢測(cè)試劑盒說明書配置熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（qRT-PCR）體系：cDNA 2 μl、反應(yīng)預(yù)混液10 μl、正向引物（10 μmol/L）0.6 μl、通用反向引物（10 μmol/L）0.6 μl、去離子水6.8 μl，在PCR儀上進(jìn)行擴(kuò)增反應(yīng)，擴(kuò)增程序?yàn)?5℃預(yù)變性3 min、95℃變性5 s、60℃退火延伸15 s、40 個(gè)循環(huán)。分別擴(kuò)增目的基因miR-7的引物序列（正向：5'-TAGCGA TTATGCATGCTAA-3'，反向：5'-CTCAACTGGTGTCGT GGA-3'）及內(nèi)參基因U6 的引物序列（正向：5'-ATTAT GCGCATGCTATATCG-3'，反向：5'-TACTTAGCGTAG AGCTAGCT-3'）。擴(kuò)增完成后得到循環(huán)曲線及循環(huán)閾值（Ct），以U6為內(nèi)參，2-△△Ct法計(jì)算miR-7的相對(duì)表達(dá)量。

1.2.3 臨床資料包括腦出血組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史，入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、隨機(jī)血糖和高敏感C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平、初始血腫體積、出血破入腦室情況及治療過程中早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況。白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用血常規(guī)儀檢測(cè)，hs-CRP 采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，初始血腫體積根據(jù)頭顱CT 檢查結(jié)果測(cè)量，出血破入腦室根據(jù)頭顱CT 檢查判斷，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指發(fā)病后24～48 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較使用χ2檢驗(yàn)。影響因素的分析采用Logistic 回歸模型，預(yù)測(cè)價(jià)值采用ROC 曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血miR-7相對(duì)表達(dá)量的比較

腦出血組外周血miR-7 的相對(duì)表達(dá)量為（0.57±0.18），對(duì)照組外周血miR-7 的相對(duì)表達(dá)量為（0.89±0.24），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.333，P=0.000），腦出血組降低。

2.2 腦出血組中預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者外周血miR-7相對(duì)表達(dá)量及臨床資料的比較

經(jīng)mRS評(píng)分后，腦出血組中預(yù)后良好患者為40例，預(yù)后不良患者為25 例。預(yù)后良好患者和預(yù)后不良患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的入院時(shí)GCS評(píng)分、外周血miR-7 的相對(duì)表達(dá)量、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、隨機(jī)血糖、hs-CRP、初始血腫體積、出血破入腦室比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后不良患者的入院時(shí)GCS 評(píng)分、外周血miR-7 的相對(duì)表達(dá)量降低，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者減少，隨機(jī)血糖、hs-CRP 水平升高，初始血腫體積增大，出血破入腦室患者增多。見表1。

表1 腦出血組中預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者外周血miR-7表達(dá)水平及臨床資料的比較

2.3 預(yù)后不良相關(guān)因素的Logistic回歸分析

以腦出血患者預(yù)后為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（入院時(shí)GCS 評(píng)分、miR-7 相對(duì)表達(dá)量、隨機(jī)血糖、hs-CRP、初始血腫體積、出血破入腦室、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）為自變量，進(jìn)行一般多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05），結(jié)果顯示：miR-7相對(duì)表達(dá)量減少[=0.692（95% CI：0.501，0.839），P=0.008]、隨機(jī)血糖[=1.374（95% CI：1.147，2.149），P=0.014]、hs-CRP 升高[=1.294（95% CI：1.039，2.349），P=0.019]是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[=0.809（95% CI：0.601，0.918），P=0.012]是預(yù)后不良的保護(hù)因素。見表2。

表2 腦出血患者預(yù)后不良相關(guān)因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.4 外周血miR-7 預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

經(jīng)ROC 曲線分析，外周血miR-7 預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.713（P=0.002）；根據(jù)約登指數(shù)最大值確定外周血miR-7 預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的最佳截點(diǎn)為0.600，該截點(diǎn)的敏感性為80.00%（95% CI：0.593，0.932），特異性為51.67%（95%CI：0.384，0.648）。見圖1。

圖1 外周血miR-7預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討論

腦出血后神經(jīng)功能的損害涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制，可能的機(jī)制包括炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)激活、腦水腫、顱內(nèi)壓升高、星形膠質(zhì)細(xì)胞活化等[6-9]。近年來，越來越多的研究開始關(guān)注腦出血患者預(yù)后的相關(guān)因素[10-12]，闡明影響腦出血預(yù)后的因素不僅能夠早期篩查可能出現(xiàn)預(yù)后不良的高危患者，還能夠根據(jù)相關(guān)因素制訂治療策略、發(fā)現(xiàn)新的靶向治療手段，有助于為改善腦出血患者的預(yù)后提供理論依據(jù)。

金子凡[13]的研究共納入177例腦出血患者，根據(jù)出院后90 d 時(shí)的mRS 評(píng)分判斷預(yù)后，預(yù)后不良患者共68 例（38.42%）。本研究納入65 例自發(fā)性腦出血患者，預(yù)后不良患者共25例（38.46%），預(yù)后不良的發(fā)生情況與金子凡的研究一致。王星辰[14]的研究發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)血糖是急性腦出血患者早期神經(jīng)惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；金子凡[13]的研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值升高與腦出血患者短期預(yù)后不良有關(guān)；邱斌[15]的研究將早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于重癥腦出血患者后發(fā)現(xiàn)，患者的神經(jīng)功能得到改善。本研究預(yù)后不良患者與預(yù)后良好患者臨床資料的比較及Logistic 回歸分析可知，隨機(jī)血糖、hs-CRP 升高是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)后不良的保護(hù)因素。隨機(jī)血糖的分析結(jié)果與王星辰[14]的研究一致；hs-CRP 是炎癥及應(yīng)激反應(yīng)標(biāo)志物，與中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值反映炎癥及應(yīng)激的意義相似，分析結(jié)果與金子凡[13]的研究一致；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)短期預(yù)后的保護(hù)作用與邱斌[15]的研究一致。

近年來多項(xiàng)基礎(chǔ)研究證實(shí)miRNA 在腦出血大鼠中發(fā)揮保護(hù)作用[16-22]，其中miR-7能夠抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞的活化并減輕腦出血大鼠的神經(jīng)損害。另有腦梗死的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，miR-7在腦梗死大鼠中的表達(dá)明顯減少[23]。本研究腦出血組外周血miR-7的相對(duì)表達(dá)量低于對(duì)照組，與miR-7的神經(jīng)保護(hù)作用吻合，提示miR-7的低表達(dá)可能使其神經(jīng)保護(hù)作用削弱、繼而參與腦出血的發(fā)生及發(fā)展。錢紅[5]和ZHANG[24]的研究發(fā)現(xiàn)，miR-7在腦出血過程中發(fā)揮的保護(hù)作用與靶向EGFR/STAT3 及TLR4 通路有關(guān)，今后可檢測(cè)腦出血發(fā)病過程中上述通路分子在血清中的變化及與miR-7的相關(guān)性來驗(yàn)證miR-7發(fā)揮保護(hù)作用的分子機(jī)制。進(jìn)一步分析miR-7與腦出血患者短期預(yù)后的關(guān)系可知，預(yù)后不良患者外周血miR-7的相對(duì)表達(dá)量低于預(yù)后良好患者且miR-7相對(duì)表達(dá)量減少是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，說明miR-7相對(duì)表達(dá)量減少與腦出血患者預(yù)后不良有關(guān)，增加miR-7的表達(dá)可能是治療腦出血、改善腦出血預(yù)后的潛在靶點(diǎn)。此外，本研究還通過ROC 曲線分析了miR-7 對(duì)腦出血患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，miR-7預(yù)測(cè)近期預(yù)后的最佳截點(diǎn)值為0.600，敏感性和特異性分別為80.00%和51.67%。

綜上所述，腦出血患者外周血miR-7 相對(duì)表達(dá)量減少且是短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，對(duì)短期預(yù)后不良具有預(yù)測(cè)價(jià)值，未來miR-7 可能成為治療腦出血、改善腦出血預(yù)后的靶點(diǎn)之一。