余盛權(quán) 黃浩

摘要：目的：卵巢上皮性癌（EOC）發(fā)病隱匿，早期診斷困難，易發(fā)生侵襲及轉(zhuǎn)移，發(fā)展迅速，確診時(shí)往往處于疾病晚期。因此，研究卵巢癌細(xì)胞惡性生物學(xué)行為的分子機(jī)制尤為重要。近年來(lái)，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating Tumor Cells， CTCs）檢測(cè)技術(shù)取得了快速發(fā)展，對(duì)惡性腫瘤輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后監(jiān)測(cè)等具有重要的指導(dǎo)作用。本研究分析CTCs在EOC的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：卵巢上皮性;循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè);惡性腫瘤

婦科惡性腫瘤中，卵巢癌死亡率最高，且發(fā)病率呈逐年上升，全球每年卵巢癌新發(fā)病例達(dá)20萬(wàn)，死亡率高達(dá)14萬(wàn)[1]。卵巢癌死亡率高的原因之一是大多數(shù)患者在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[2]。卵巢癌發(fā)病隱匿，早期診斷困難，易發(fā)生侵襲及轉(zhuǎn)移，確診時(shí)患者通常處于疾病晚期。晚期卵巢癌五年生存率僅為20%，早期患者可達(dá)85%～90%[3]。液體活檢（Liquid BioPsy， LB）微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，利用高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)脫落進(jìn)入血液的腫瘤細(xì)胞或其DNA、RNA。相較于傳統(tǒng)的組織活檢，具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、非侵入性等優(yōu)勢(shì)[4]。該項(xiàng)技術(shù)是通過(guò)檢測(cè)血液或尿液等體液中某些生物活性分子，從而做出診斷。目前，臨床上產(chǎn)前篩查所使用的無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)即為液體活檢的標(biāo)志性應(yīng)用之一。液體活檢常見(jiàn)的檢測(cè)項(xiàng)目包括循環(huán)腫瘤DNA（Circulating Tumor DNA，CT DNA）、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating Tumor cell， CTCs）[5]及腫瘤細(xì)胞來(lái)源的外泌體（Tumor Cell-Drived Exosomes， TEXs）[6]。

1 CTCs概述

CTCs指存在于外周血中各類腫瘤細(xì)胞的統(tǒng)稱，因自發(fā)或診療操作從實(shí)體腫瘤病灶（原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶）脫落，大部分CTC在進(jìn)入外周血后發(fā)生凋亡或被吞噬，少數(shù)能夠逃逸并錨著發(fā)展成為轉(zhuǎn)移灶，增加惡性腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前應(yīng)用最多的CTCs檢測(cè)方法是美國(guó)Veridex公司研發(fā)的專有技術(shù)CellSearchTM。CTCs對(duì)腫瘤早期診斷、臨床分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷有重要臨床價(jià)值，還可為腫瘤個(gè)體化治療提供臨床指導(dǎo)。CTCs有望成為一種新的標(biāo)記物來(lái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵巢腫瘤，近幾年來(lái)備受研究者關(guān)注。

2 CTCs生物學(xué)特性

CTCs是從原發(fā)腫瘤病灶脫落后進(jìn)入外周血，故CTCs與原發(fā)腫瘤形態(tài)特征具有相似性，例如細(xì)胞體積大，核質(zhì)比高，不容易變形，細(xì)胞核呈顆粒狀或斑點(diǎn)狀等。Choi等[7]對(duì)卵巢癌細(xì)胞系OVCAR-3進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞的體積大于白細(xì)胞，直徑為16～25 μm，而白細(xì)胞直徑為7.3～11.2 μm。

3 CTCs的作用機(jī)制及原理

CTCs的出現(xiàn)被認(rèn)為是惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移的重要始發(fā)事件。腫瘤患者生存期短原因主要是腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移擴(kuò)散機(jī)制還遠(yuǎn)未闡明。腫瘤轉(zhuǎn)移主要包括兩種轉(zhuǎn)移模式。

（1）上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EPithelial-Mesenchymaltransition， EMT）及間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化 （Mesenchymal-to-EPithelial Transition， MET）。各種癌性腫瘤來(lái)源于上皮組織，這些組織由強(qiáng)烈極化的上皮細(xì)胞形成，并通過(guò)強(qiáng)烈的細(xì)胞間和細(xì)胞間細(xì)胞外基質(zhì)粘附而連接[8]。傳統(tǒng)模型是單個(gè)腫瘤細(xì)胞依賴上皮間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（EMT），即原發(fā)腫瘤上皮細(xì)胞獲得脫離原發(fā)病灶的能力，進(jìn)而浸潤(rùn)周圍組織進(jìn)入血液形成CTCs，逃逸機(jī)體免疫，建立新的腫瘤微環(huán)境，在患者其他組織器官通過(guò)間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化（MET）形成新的轉(zhuǎn)移灶[9]。原發(fā)腫瘤細(xì)胞通過(guò)EMT方式，可形成以上皮型（E>M）、間質(zhì)性（M>E）為主體和少量同時(shí)具備上皮和間質(zhì)型（E=M）的腫瘤細(xì)胞共存的局面。相關(guān)研究顯示，血液中存在較多的間質(zhì)性CTCs可表明轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的機(jī)率大大增高[10]。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很可能在腫瘤發(fā)展早期就已經(jīng)出現(xiàn)，因此CTCs檢測(cè)具有重要臨床意義。早期發(fā)現(xiàn)血液中CTCs，對(duì)于患者療效評(píng)價(jià)和個(gè)體化治療都有著重要的指導(dǎo)作用。然而，CTCs占據(jù)轉(zhuǎn)移器官形成臨床轉(zhuǎn)移灶的過(guò)程需要許多腫瘤微環(huán)境支持，因此研究CTCs在腫瘤轉(zhuǎn)移中的相關(guān)機(jī)制較困難，需要結(jié)合腫瘤細(xì)胞的血液循環(huán)系統(tǒng)和腫瘤微環(huán)境的變化。

（2）原發(fā)腫瘤呈鏈狀、團(tuán)狀或聚集成細(xì)胞簇的形式侵襲周圍組織，向損傷的血管內(nèi)灌注，同時(shí)吸引血細(xì)胞形成微血栓，與單個(gè)CTCs相比存活力更強(qiáng)、外滲速度更快、侵襲力更強(qiáng)[11]。CTCs形成的細(xì)胞團(tuán)簇常附著血小板，能刺激分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（Transforming Growth Factor β， TGF-β），參與炎癥介質(zhì)和生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)，促進(jìn)器官的炎癥反應(yīng)而引起血管高滲，從而使CTCs滲出血管發(fā)生器官轉(zhuǎn)移;又可協(xié)同血液循環(huán)中的叉頭框蛋白C1（Forkhead -Box Protein C1，F(xiàn)OXC1）轉(zhuǎn)錄因子，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化方式在腫瘤轉(zhuǎn)移初期起著重要作用，同時(shí)也與疾病預(yù)后密切相關(guān)。

4 CTCs在卵巢癌中的臨床應(yīng)用

4.1 CTCs對(duì)卵巢癌患者指導(dǎo)診斷及治療作用

目前，卵巢癌最常用的血清學(xué)標(biāo)志物為癌抗原125（CA125）與人附睪蛋白（HE4），但兩者單獨(dú)檢測(cè)缺乏特異性及敏感性，CTCs檢測(cè)為患者提供了一種更為方便、精準(zhǔn)及無(wú)創(chuàng)的檢查方法。臨床上定義外周血CTCs≥2個(gè)/7.5 ml為CTCs陽(yáng)性。近年來(lái)，Liu等采用Cellsearch系統(tǒng)對(duì)78例新診斷或復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)80%患者中可檢測(cè)到至少1個(gè)CTC，但CTCs數(shù)量和臨床病理特征均無(wú)相關(guān)性。

4.2 CTCs在卵巢癌中療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后作用

CTCs是術(shù)后唯一能反映腫瘤特征的檢測(cè)指標(biāo)，目前卵巢癌化療期間通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CTC來(lái)反映治療效果及有無(wú)耐藥研究較少。丁凌雁等利用流式細(xì)胞儀收集60例晚期卵巢癌（Ⅲ～Ⅳ期）患者化療2周期前后CTC，結(jié)果顯示，化療后患者CTCs減少，且提示CTCs減少的患者較外周血CTCs計(jì)數(shù)≥5的患者平均無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)約6個(gè)月，表明CTCs與患者化療療效及預(yù)后有關(guān)，通過(guò)CTCs陽(yáng)性率可間接預(yù)測(cè)卵巢癌患者的療效，與RECIST評(píng)價(jià)療效比較，CTCs可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療療效，對(duì)卵巢癌患者個(gè)體化治療具有指導(dǎo)意義。此外，CA125是卵巢癌常用腫瘤標(biāo)記物，用于卵巢癌診斷、治療和預(yù)后評(píng)估。研究表明CA125和CTCs都可以提供轉(zhuǎn)移性卵巢癌患者預(yù)后信息。Ning等研究發(fā)現(xiàn)，CTCs計(jì)數(shù)與血清CA125水平呈正相關(guān)（r=0.309，P=0.035），在13例CTCs計(jì)數(shù)>2個(gè)/3.75 ml的卵巢漿液性癌患者中有10例CA125>70 kU/L，CTC可以作為卵巢癌早期診斷指標(biāo)，CTC檢測(cè)與卵巢癌早期診斷、分期預(yù)測(cè)有一定相關(guān)性。在上述以CTC作為監(jiān)測(cè)治療指標(biāo)中，無(wú)論是與常規(guī)影像學(xué)評(píng)估還是血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物比較，都顯示CTC在監(jiān)測(cè)治療中的優(yōu)勢(shì)。

CTCs有評(píng)估預(yù)后或預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物作用。據(jù)相關(guān)研究，Zeng等分析表明，卵巢癌外周血中CTCs陽(yáng)性組比陰性組有更短的總生存期（OS）和PFS。ZHOU等在Meta分析中匯集11篇文獻(xiàn)，囊括1129例卵巢癌患者，指出與CTCs陰性組相比，CTCs陽(yáng)性組患者OS、PFS及無(wú)病生存期（DFS）更短，且指出CTCs的存在與血清腫瘤標(biāo)志物CA125有關(guān)。再次提示CTCs可作為監(jiān)測(cè)卵巢癌預(yù)后的指標(biāo)之一。

5問(wèn)題與展望

目前，CTCs臨床意義已在多種類型實(shí)體腫瘤中得到有效評(píng)價(jià)，盡管其檢測(cè)正逐步應(yīng)用于臨床，但還存在以下不足：目前找尋外周血CTCs方式有限，尚未統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn);檢查費(fèi)用高昂，經(jīng)濟(jì)實(shí)用性欠佳;多數(shù)研究無(wú)法證明CTCs在外周血釋放規(guī)律，且無(wú)大數(shù)據(jù)隨訪患者相關(guān)生存期及療效。上述原因可能會(huì)影響CTCs檢測(cè)在臨床廣泛應(yīng)用。但通過(guò)CTCs檢測(cè)不斷探索、更新及大樣本數(shù)據(jù)臨床試驗(yàn)的逐步開(kāi)展，若能統(tǒng)一CTCs相關(guān)抗原標(biāo)記物，增加其敏感性及特異性，逐步降低檢測(cè)費(fèi)用，CTCs檢測(cè)在卵巢惡性腫瘤中臨床使用前景及實(shí)用價(jià)值將得到進(jìn)一步提升。雖然已有報(bào)道檢測(cè)CTCs分子標(biāo)志物，但由于成本高以及操作技術(shù)尖端復(fù)雜并沒(méi)有廣泛應(yīng)用。此外CTCs檢測(cè)方法及靈敏度直接影響結(jié)果評(píng)估，研究結(jié)果差異與CTCs檢測(cè)方法、效率相關(guān)，目前CTCs的檢測(cè)技術(shù)有很多，其操作簡(jiǎn)易度、成本、靈敏度還有待進(jìn)一步研究和提高。盡管在卵巢癌中CTCs研究不多，也缺乏大樣本的臨床研究，但仍然值得進(jìn)一步探索。綜上所述，CTCs可作為輔助診斷卵巢疾病良惡性、療效監(jiān)測(cè)、評(píng)估預(yù)后的一項(xiàng)重要臨床指標(biāo)，未來(lái)將大大地提高和改善卵巢癌患者生存質(zhì)量，為卵巢癌患者帶來(lái)福音。

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