張頂頂 涂振興 劉 昊 梁春雨 孫曉新

華北理工大學(xué)研究生學(xué)院 河北唐山 063210；①附屬醫(yī)院

脛骨骨折是臨床上常見的骨折之一，約占所有骨折的3.94%[1]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，高能量交通事故的增多和人口老齡化的加劇，脛骨骨折的數(shù)量逐年增多。脛骨骨折后遠(yuǎn)端血運(yùn)被破壞，保護(hù)骨折斷端血運(yùn)并重建穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵。隨著微創(chuàng)接骨技術(shù)(Minimally invasive percutaneous plata osteoporosis, MIPPO)在臨床的逐步推廣應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了最大程度保護(hù)血運(yùn)，減少切口和創(chuàng)傷，降低感染率，同時(shí)提高了愈合率，并有較多研究已驗(yàn)證短期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation, ORIF)[2-4]。

在臨床實(shí)際手術(shù)操作中，MIPPO仍然有不少問題亟待解決。脛骨貼近體表，前側(cè)覆蓋軟組織較少，手術(shù)時(shí)容易進(jìn)行手法復(fù)位，以往常需打入克氏針來維持臨時(shí)復(fù)位狀態(tài)，但仍然會(huì)發(fā)生輕微移位，并且打入克氏針會(huì)影響手術(shù)操作[5]?？剖乙腠槃?shì)雙反牽引復(fù)位器(張氏牽引器)用于解決這一難題，自2018年9月至2019年12月應(yīng)用于臨床治療55例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，整體臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取醫(yī)院2018年9月至2019年12月收治的55例脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(22例)和對(duì)照組(33例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷脛骨遠(yuǎn)端閉合粉碎性新鮮骨折；②AO分型為B型及C型；③年齡≥18歲；④同意手術(shù)方案并簽署知情同意書，配合治療及隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②影響骨愈合的其他危險(xiǎn)因素(吸煙、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病等)；③合并其他部位骨折，影響手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后功能鍛煉等。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手法復(fù)位下行MIPPO術(shù)式，復(fù)位效果欠佳時(shí)行部分切開或完全切開復(fù)位。觀察組應(yīng)用張氏牽引器輔助復(fù)位用于治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況對(duì)比

1.2手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組患者手術(shù)過程：患者下肢進(jìn)行消毒時(shí)，采用拴牛結(jié)式用繃帶套住患肢第1、2趾，然后吊起，此種方法可以在懸吊的同時(shí)起到牽引骨折端的作用，最大可能降低了醫(yī)源性損傷[6]。張氏牽引器所有裝置可進(jìn)行高溫消毒或環(huán)氧乙烷消毒，其主要由支架、牽引弓和連接桿組成，具體見圖1(A)?；颊哐雠P位，采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。首先使用兩根2.5mm克氏針分別穿過脛骨結(jié)節(jié)和跟骨，脛骨結(jié)節(jié)處無法置入克氏針時(shí)也可在股骨髁處穿入，然后將克氏針連接到牽引弓上，近端牽引弓通過橫跨小腿的連接桿連接支架，遠(yuǎn)側(cè)牽引弓連接到支架上的旋轉(zhuǎn)手柄，即完成了牽引裝置的安裝，安裝完成后狀態(tài)，見圖1(B)。連接桿可以進(jìn)行調(diào)節(jié)，以不同部位及不同肢體長(zhǎng)度患者需要，所有部件確定連接牢固，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)手柄，脛骨骨折端將受到來自兩個(gè)方向的牽引力，此時(shí)應(yīng)用C臂機(jī)透視，通過調(diào)整手柄及手法糾正畸形，最終實(shí)現(xiàn)較好的復(fù)位位置。如果存在腓骨骨折，可先行ORIF恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，然后于內(nèi)踝上行4cm作用弧形切口，分離直達(dá)骨面，注意避免損傷大隱靜脈，然后使用骨膜起子貼脛骨內(nèi)側(cè)面向近端推進(jìn)，形成皮下隧道，選用合適長(zhǎng)度鎖定鈦板經(jīng)隧道置入，使鈦板橫跨骨折端，起到橋接作用，鈦板遠(yuǎn)端擰入1枚螺釘，暫不鎖定，鈦板近端螺釘孔處切開皮膚，再次確定復(fù)位效果，滿意后鈦板遠(yuǎn)近端各擰入3枚螺釘。復(fù)位困難時(shí)行部分切開或完全切開，使用復(fù)位鉗及克氏針臨時(shí)固定來行ORIF。對(duì)照組患者手術(shù)則采用傳統(tǒng)手法復(fù)位，僅借助復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，在復(fù)位效果滿意后行MIPPO術(shù)式，若復(fù)位效果欠佳時(shí)行骨折端部分切開或完全切開。

圖1 張氏牽引器的主要組成部件

1.3術(shù)后處理及觀察指標(biāo) 術(shù)后給予止痛等對(duì)癥治療，并囑患者行踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，1周內(nèi)逐步開始非負(fù)重下關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6～8周開始部分負(fù)重。記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折端切開率、骨折愈合時(shí)間、復(fù)位情況和下肢功能情況。記錄所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況。依據(jù)Burwell-Charnley影像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，復(fù)位情況包括解剖復(fù)位、部分復(fù)位和復(fù)查欠佳。下肢功能評(píng)分依據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，下肢功能分為優(yōu)、良、中和差，并記錄其優(yōu)良率。優(yōu)：踝、膝關(guān)節(jié)總活動(dòng)度>75%，可勝任日常生活，無明顯步態(tài)改變，并且無不適感；良：踝、膝兩處關(guān)節(jié)總活動(dòng)度50%～70%，可感到肢體疼痛，部分日常生活受到影響；中：踝膝兩處關(guān)節(jié)總活動(dòng)度<50%，常常感到疼痛，并且步態(tài)可以看到改變，嚴(yán)重影響日常生活；差：膝踝兩處關(guān)節(jié)完全不能活動(dòng)，明顯疼痛影響行走，生活需要人照顧。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者傷口一期愈合，無術(shù)后早期并發(fā)癥。所有患者最終隨訪期為術(shù)后3.3個(gè)月，共有4位患者愈合欠佳，其中對(duì)照組3例、觀察組1例。觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，骨折端切開率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者3個(gè)月骨折愈合率和功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各觀察指標(biāo)的比較

3 討論

傳統(tǒng)的ORIF技術(shù), 無論采取哪種手術(shù)入路, 為獲得良好的手術(shù)視野, 往往需要充分暴露膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織, 雖然實(shí)現(xiàn)了最大程度的解剖復(fù)位，但同時(shí)破壞了骨折斷端的血供及其周圍生物學(xué)環(huán)境, 從而極大地增加了術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬、軟組織粘連等風(fēng)險(xiǎn)，很容易導(dǎo)致骨折延遲愈合和不愈合率[9-11]。為了克服這些難題，MIPPO技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，特別是針對(duì)脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。由于解剖特性，脛骨遠(yuǎn)端血運(yùn)主要靠近端供應(yīng)，血供受損后骨折不愈合發(fā)生率較高，切開骨折斷端皮膚后，極大地影響骨折愈合進(jìn)程[12]，故MIPPO技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用受到推崇[13-14]。骨折的間接復(fù)位是MIPPO技術(shù)的重點(diǎn)及難點(diǎn)，而骨折復(fù)位質(zhì)量是影響骨折愈合的重要因素[15]。脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄，容易出現(xiàn)粉碎性骨折，傳統(tǒng)的間接手法復(fù)位很難達(dá)到較好的復(fù)位，即使復(fù)位良好其位置也很難維持，特別是AO分型中C型骨折兩端骨皮質(zhì)無法準(zhǔn)確對(duì)接，牽引力量弱時(shí)易出現(xiàn)下肢短縮畸形[16]。之前為了解決該難題出現(xiàn)的AO牽開器曾應(yīng)用于臨床[17]，其可以矯正縮短畸形、協(xié)助輔助復(fù)位，但是其需骨一側(cè)置入螺釘，進(jìn)行牽引時(shí)，牽引力僅僅在肢體一側(cè)施加，容易出現(xiàn)骨折端側(cè)方畸形，往往很難實(shí)現(xiàn)良好的復(fù)位，并且該裝置會(huì)影響術(shù)中C臂透視和妨礙進(jìn)行內(nèi)固定物置入[11]。目前手術(shù)牽引床在臨床應(yīng)用廣泛，往往應(yīng)用于股骨干骨折、股骨粗隆間骨折等，而很少用于脛骨遠(yuǎn)端骨折、足踝部骨折等[18]。

本次使用張氏牽引器應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，通過在骨折遠(yuǎn)、近端兩處置入牽引針，連接牽引弓之間通過支架和連接桿形成一個(gè)閉合的受力系統(tǒng)，通過擰動(dòng)手柄可以在相反方向上對(duì)骨折端進(jìn)行軸向牽引[19]。由于該裝置可隨時(shí)鎖定牽引狀態(tài)，可以在最少損傷軟組織的情況下實(shí)現(xiàn)骨折端牽引復(fù)位。盡管該裝置在臨床應(yīng)用時(shí)間短，但已有一些文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)其效果[15,20-21]，本研究中，兩組患者在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究采用順勢(shì)雙反牽引輔助復(fù)位時(shí)行骨折端切開的比例為13.64%，相比于傳統(tǒng)手法復(fù)位組的45.45%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，本研究應(yīng)用于55例患者中無復(fù)位欠佳出現(xiàn)，由于術(shù)中軟組織破壞較少，術(shù)后無傷口感染發(fā)生，所有患者在6個(gè)月內(nèi)均獲得骨折愈合，初步證實(shí)張氏牽引器應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可取得良好的復(fù)位和療效。

通過張氏牽引器輔助復(fù)位可以減少骨折端切開率，增加可以實(shí)施MIPPO技術(shù)的可能性，該裝置與MIPPO技術(shù)完美結(jié)合，符合微創(chuàng)理念，相比于手法復(fù)位下行MIPPO手術(shù)或傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定擁有較多優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用張氏牽引器有以下要點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：①不切開骨折端即實(shí)現(xiàn)骨折端有效牽引復(fù)位，并且牽引力可以得到有效維持，避免損傷周圍血管及生物學(xué)環(huán)境，最大程度增加骨折愈合率；②該裝置原理和結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，即使單人也可完成安裝及骨折復(fù)位工作，不需專人負(fù)責(zé)操作，而且該裝置使用簡(jiǎn)單，不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；③該裝置需要在脛骨結(jié)節(jié)和跟骨置入克氏針，通過牽引弓和連接桿連接，中間預(yù)留出充分空間，完全不會(huì)影響透視或者手術(shù)操作，也不影響內(nèi)固定物置入；④持續(xù)穩(wěn)定的牽引力可以有效提高接骨板置入成功率，減少術(shù)中透視使用次數(shù)，減少對(duì)骨折斷端周圍軟組織的損傷，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；⑤應(yīng)用該裝置無明顯禁忌證，特別是針對(duì)AO分型中C型骨折，尤其適用。

張氏牽引器被應(yīng)用以來，尚缺少更多臨床病例積累，本研究也可能受到樣本量相對(duì)較小和隨訪時(shí)間較短的限制，故未來需更多循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)生物力學(xué)研究證據(jù)證明其臨床效果。目前來看，采用張氏牽引器治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折能更好的實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科，總體臨床效果良好。特別是針對(duì)AO分型中C型骨折等常規(guī)手段難以實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位的患者，張氏牽引器是一種比較理想的輔助工具。