李忠垚 石倩倩 陳偉彬

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

絨毛膜癌是生殖源性惡性腫瘤之一，多由胚胎時(shí)期原始生殖細(xì)胞異常分化導(dǎo)致，常發(fā)生于性腺部位；但發(fā)生在性腺外的較為少見，原發(fā)于縱膈的絨毛膜癌則更罕見，就醫(yī)院收治的1例患者結(jié)合CT影像表現(xiàn)及其他相關(guān)文獻(xiàn)加以復(fù)習(xí)，報(bào)告如下。

1 病歷報(bào)告

患者，男，18歲，2019年12月因近2月余出現(xiàn)胸痛、咳嗽，近5天出現(xiàn)痰中帶新鮮血絲，無(wú)發(fā)燒，睡眠尚可，飲食正常，大小便未見異常。人院時(shí)體查：T 36.5°C，HR 100次/min，R 26次/min，BP 121/60mmHg，未捫及淺表淋巴結(jié)，乳房發(fā)育及外生殖器未見明顯異常，余未見明顯異常。入院前外院CT提示前上縱膈占位性病變，考慮兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。于2019年12月17日在我院行胸部增強(qiáng)CT檢查，見圖1～圖4。

CT平掃及增強(qiáng)檢查提示：前上縱膈胸腺區(qū)可見不規(guī)整軟組織密度灶，大小約7.8×4.1×10.0cm，CT值為42.0HU，增強(qiáng)呈不均勻中等程度強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值為47.0HU，靜脈期的CT值為57.0HU。上腔靜脈、右心房及鄰近肺動(dòng)脈受壓、受侵。兩肺多發(fā)軟組織密度灶及結(jié)節(jié)灶，較大者直徑約3.5cm，呈中等程度強(qiáng)化。兩側(cè)胸膜及后縱膈脊柱旁多發(fā)軟組織密度灶，較大者直徑約6.6cm，增強(qiáng)呈中度強(qiáng)化?？v膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔積液及兩側(cè)胸膜粘連。

2020年1月19日經(jīng)縱膈穿刺后的病理診斷結(jié)果，見圖5～圖8。為(肺穿刺)病理組織內(nèi)大片瘤組織廣泛性壞死，其中可見極少量腫瘤細(xì)胞，考慮來(lái)自生殖細(xì)胞的腫瘤，結(jié)合臨床檢查結(jié)果顯示考慮為絨毛膜上皮癌。免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為：CK(+)，Ki-67(+)，AFP(-)，Vimentin(-)，CK7(-)，TTF-1(-)，CD30(-)，CD117(-)，PLAP(-)。

后續(xù)追蹤病例時(shí)得到該患者入院后腫瘤標(biāo)志物檢查結(jié)果顯示：血液中人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)含量顯著升高，>20ng/mL(陰性：0～0.88ng/mL)，癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)水平同樣顯著升高。血常規(guī)及肝功能等入院常規(guī)檢查因患者轉(zhuǎn)院未取得結(jié)果。

依據(jù)該患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，考慮該患者臨床診斷為縱膈原發(fā)絨毛膜癌，合并兩肺及縱膈轉(zhuǎn)移。

注：圖1，肺窗橫斷位顯示，兩肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；圖2，縱膈窗平掃橫斷位，前縱膈前上縱膈胸腺區(qū)不規(guī)整軟組織密度灶，縱膈多發(fā)結(jié)節(jié)灶及兩側(cè)少量胸腔積液；圖3，動(dòng)脈期橫斷位顯示，前上縱膈胸腺區(qū)不規(guī)整軟組織密度灶呈不均勻強(qiáng)化；圖4，靜脈期橫斷位顯示，鄰近左肺靜脈受侵。

注：圖5、圖6組織學(xué)HE染色顯示，大片瘤組織廣泛性壞死，其中可見極少量腫瘤細(xì)胞。圖7、圖8免疫組化染色顯示CK(+),Ki-67(+)。

2 討論

2.1絨毛膜癌概述 生殖源性腫瘤是好發(fā)于卵巢及睪丸的性腺腫瘤，亦可發(fā)生在性腺以外的器官或組織，如縱膈、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、后腹膜區(qū)胃、肺、胰腺及骶尾骨等身體中線部位等[1]，以上部位的共同特征為在早期胚胎發(fā)育過程中的移行區(qū)域。生殖源性腫瘤形成機(jī)制多為原始的多潛能生殖干細(xì)胞分化出現(xiàn)異常，停留在某一生長(zhǎng)階段而不斷增生形成[2]。絨毛膜癌是起源于胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性生殖細(xì)胞腫瘤,常見于女性患者，男性患者較少見，可分為妊娠性及非妊娠性絨毛膜癌。妊娠性絨毛膜癌多發(fā)生在子宮，常繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)后，多因?qū)m內(nèi)妊娠絨毛栓子或迷走的胚胎胎盤殘留導(dǎo)致，好發(fā)于中青年處于育齡期的女性患者[3-4]。非妊娠性絨毛膜癌多由胚胎時(shí)期原始生殖細(xì)胞異常分化導(dǎo)致，也常發(fā)生于性腺部位；但發(fā)生在性腺外的較為少見，原發(fā)于縱膈的絨毛膜癌則更罕見，且多見于中青年男性。

2.2絨毛膜癌臨床特點(diǎn)及診斷 根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，縱膈原發(fā)的絨毛膜癌絕大多數(shù)發(fā)生于青年男性，患者的臨床表現(xiàn)可多為胸部不適(如胸悶、胸痛咯血)以及背部疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等非特異性表現(xiàn)，或因腫塊較大而產(chǎn)生上腔靜脈受壓等壓迫癥狀以及因絨毛膜分泌大量HCG[3]導(dǎo)致患者乳房發(fā)育而睪丸萎縮等表現(xiàn)[4]。

影像學(xué)表現(xiàn)：直接征象，前縱膈的巨大囊性或囊實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)整，邊界欠清；因腫塊內(nèi)含有大量的血竇、假絨毛結(jié)節(jié)及凝固性壞死組織[5]，故腫塊常伴有出血壞死，表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部密度不均，與鄰近的脂肪組織分界不清；增強(qiáng)多呈輕-中度不均勻強(qiáng)化。間接征象，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)腫大或融合，周圍大血管受侵，累及胸膜及縱膈其他位置，兩側(cè)胸腔或者心包積液，亦可因腫物侵及氣管導(dǎo)致對(duì)應(yīng)側(cè)肺不張等惡性征象。

絨毛膜癌的轉(zhuǎn)移方式多為血行轉(zhuǎn)移，縱膈原發(fā)的絨毛膜癌，最易轉(zhuǎn)移至兩肺，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)類圓形軟組織影，密度可不均勻，增強(qiáng)呈輕-中度強(qiáng)化。有相關(guān)報(bào)道稱實(shí)驗(yàn)室檢查中的HCG與AFP的水平對(duì)診斷絨毛膜癌有一定的價(jià)值[6]，具體表現(xiàn)為HCG水平的明顯升高而AFP水平正常。

本例患者因胸痛、咳嗽、痰中帶新鮮血絲等臨床表現(xiàn)入院檢查，但患者的查體并未發(fā)現(xiàn)乳房及睪丸等異常，或因患者病程相對(duì)較短，導(dǎo)致臨床癥狀不明顯。CT平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)為前上縱膈不規(guī)整軟組織密度灶，密度不均，呈不均勻輕-中強(qiáng)化等直接征象；縱膈及兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，兩側(cè)胸膜病變，鄰近左肺靜脈受侵等間接惡性征象。結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果，考慮為原發(fā)于縱膈的絨毛膜癌。根據(jù)Moran等提出的分期系統(tǒng)[7]，考慮為ⅢA期。與文獻(xiàn)中報(bào)道的臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果大致相同。

2.3相關(guān)鑒別診斷 縱膈生殖細(xì)胞腫瘤間影像學(xué)征象相對(duì)難區(qū)分，診斷相對(duì)較困難，往往需要病理及DNA動(dòng)態(tài)檢查。縱膈生殖細(xì)胞瘤可分為良性生殖細(xì)胞瘤(如畸胎瘤)及惡性生殖細(xì)胞瘤(如惡性畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤)[8]。

良性的生殖細(xì)胞瘤表現(xiàn)為以囊性為主的囊實(shí)性腫塊，囊壁較厚，包膜完整，典型的成熟畸胎瘤病灶內(nèi)含有脂肪、鈣化或脂-液平面等特異性表現(xiàn)。

惡性生殖細(xì)胞瘤表現(xiàn)為以實(shí)性成分為主的囊實(shí)性腫塊，腫塊內(nèi)部易出現(xiàn)出血或壞死征象，腫塊形態(tài)不規(guī)則，易侵犯周圍組織器官。如：①精原細(xì)胞瘤表現(xiàn)為較大實(shí)性腫塊，密度較均勻，增強(qiáng)呈輕度較均勻強(qiáng)化，腫瘤侵襲浸潤(rùn)至整個(gè)縱隔間隙將縱隔血管包繞呈漂浮征。②惡性非精原細(xì)胞腫瘤中，卵黃囊瘤表現(xiàn)為前縱膈巨大呈蜂窩狀低密度的囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后呈線狀分隔樣強(qiáng)化及片狀無(wú)強(qiáng)化區(qū)[9]，因卵黃囊產(chǎn)生血清AFP，故卵黃囊瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查特征表現(xiàn)為AFP的明顯升高但HCG升高不明顯[10]，以此可和絨毛膜癌相鑒別。③胚胎癌及混合性生殖細(xì)胞瘤則主要表現(xiàn)為惡性腫瘤征象。因縱膈生殖細(xì)胞腫瘤影像學(xué)缺乏特異性，臨床診斷時(shí)應(yīng)與病理及其他實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合。

綜上所述，縱膈原發(fā)性絨毛膜癌是一種少見疾病，多發(fā)于青年男性，早期診斷困難，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均缺乏特異性，故在診斷時(shí)多依賴病理形態(tài)學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查。該病惡性程度大，早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，往往在就診時(shí)已經(jīng)失去了治療時(shí)機(jī)，預(yù)后極差。掌握絨毛膜癌的影像學(xué)表現(xiàn)及病例特點(diǎn)，可在一定程度上為患者爭(zhēng)取早期治療的機(jī)會(huì)。