孟曉宇 孫 原 石秋艷 張春陽 楊 斌 李冬梅

華北理工大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北唐山 063000

急性缺血性腦卒中為現(xiàn)代人高發(fā)的腦血管疾病，該疾病風險高，如何改善其預后是臨床研究的重點。靜脈溶栓是急性缺血性卒中的常用療法，主要依靠激活纖溶酶原達到促進血栓溶解的效果，但是靜脈溶栓的效果有限，且溶栓時間窗相對較短，較多患者因在院外耽擱時間長而導致靜脈溶栓時間窗已經(jīng)超出，因為失去了靜脈溶栓機會，必須積極探索其他療法。機械取栓是在血管造影機(DSA)引導下，從股動脈處進行動脈穿刺，完成動脈血栓取出手術，與靜脈溶栓相比，其需實施微創(chuàng)手術治療。但是，機械取栓可以直接清除閉塞大動脈的血栓，因而其血管再通效果較為理想。多數(shù)患者可獲得較好的血流關注效果，血管再通率可達到80%以上[1]。目前，機械取栓的臨床應用率不斷提升，已經(jīng)成為急性缺血性卒中的重要療法，有助于降低患者死亡和致殘風險，該療法已經(jīng)成為急性缺血性卒中的重要療法，臨床研究報道不斷增多，但是其預后影響因素尚不明確[2]。因此，本文旨在探究影響急性缺血性卒中患者機械取栓術預后因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年10月～2019年12月在華北理工大學附屬醫(yī)院行機械取栓治療的80例患者為研究對象。所有患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影確診為急性缺血性腦卒中。其中男48例，女32例；年齡56～76歲，平均65.89±10.58歲；有24例患者為椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞，56例患者為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞；給予直接取栓術患者45例，橋接治療患者35例。

1.2納入與排除標準 納入標準：發(fā)病后24h以內(nèi)入院者；新發(fā)腦梗死者；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分數(shù)在6分以上者；簽署相關知情文書者。排除標準：住院過程中死亡的患者；同時合并蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦出血的患者；靜脈竇血栓以及血管畸形者；同時合并短暫性腦缺血發(fā)作、心源性腦梗死者；靜脈溶栓治療禁忌證者；惡性腫瘤者、法定傳染病者。

1.3治療方法 80例患者中，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)(發(fā)病時間<6h)者，迅速行靜脈溶栓治療，靜脈溶栓無效的大血管閉塞實行機械取栓；超過靜脈溶栓時間窗者(其中前循環(huán)時間<6h，后循環(huán)時間<24h)，行機械取栓治療，取栓后24h可查頭顱CT，如果未見高密度影，即加用阿司匹林等藥物。術后隨訪3個月，觀察病情改善情況。

1.4調(diào)查方法 術前，統(tǒng)計患者個體資料和影像學檢查結(jié)果確定閉塞位置；術后統(tǒng)計患者是否給予橋接治療；監(jiān)測患者術后血壓、血糖及其相應變異度，并觀察影像學復查結(jié)果，觀察側(cè)支循環(huán)、血管再通等情況，其中血管再通率采用腦梗死改良溶栓治療(TICI評分)評估：0級無灌注，1級為閉塞位置僅有少量血流可通過；2級為前向血流部分灌注下游缺血區(qū)，但是未完全灌注；3級為閉塞段前向血流完全灌注[3]?；颊叱鲈汉蟛⑦M行隨訪3個月。

1.5預后評估 采用改良Rankin評分量表(MRS)評估患者術后3個月的預后情況，評分≤2分為預后良好，評分>2分為預后不佳[4]。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；應用多因素回歸分析探究影響患者預后情況的獨立高危因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1機械取栓患者預后評估結(jié)果 取栓后3個月進行電話隨訪，評估MRS評分，MRS≤2分者為56例，為預后良好組；>2分者為24例，為預后不良組。

2.2機械取栓患者預后的影響因素分析 經(jīng)分析，年齡、2型糖尿病、頸部血管斑塊形成、術后血壓、應激性高血糖、血糖變異度、血管再通情況、是否給予橋接治療是機械取栓患者預后的獨立因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響機械取栓患者預后的單因素分析

2.3機械取栓患者預后影響因素的Logistic回歸分析 以預后情況為因變量，以上述分析中差異有統(tǒng)計學意義的相關因素為自變量進行Logistic回歸分析，年齡、術后血壓、應激性高血糖反應、血糖變異度、血管再通情況、是否給予橋接治療、2型糖尿病、頸部血管斑塊形成為獨立影響因素，見表2。

表2 機械取栓患者預后影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

大血管閉塞性腦卒中的預后較差，符合靜脈溶栓指征者，溶栓后血管再通率僅為20%～40%，再灌注效果較差，因而臨床療效不佳，有待進一步提升[5]。對于顱內(nèi)大血管閉塞者，機械取栓血管開通效果較好，因而其臨床應用率不斷提升。急性缺血性卒中患者初次取栓后仍不能有效恢復閉塞區(qū)域血流者或無法維持前向血流者，可再次取栓或多次取栓，因而對于嚴重閉塞血管或取栓后嚴重狹窄者的血管再通效果仍較高[6]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者取栓次數(shù)為1～5次，可知多數(shù)急性缺血性卒中患者需要多次取栓，以保證機械取栓效果。此外，機械取栓可同時實施球囊擴張及支架植入，以保證取栓后血管局部可維持前向血流，本研究中也有3例取栓后管腔嚴重狹窄者同時植入支架治療[7]。

急性缺血性腦卒中相關文獻顯示，機械取栓較單純靜脈溶栓或其他藥物治療的效果更佳，高齡者、術后血壓升高者、血管再通分級較低者預后相對較差，提示術后血壓、高齡、血管再通率與患者預后存在密切相關性[8-10]。高齡患者血管內(nèi)皮功能下降，身體機能逐步下降，血管彈性也變得越來越差，進而令患者發(fā)生腦缺血時，機體未能及時創(chuàng)建有效代償和側(cè)支循環(huán)，更容易出現(xiàn)不良預后情況[11]。另外，也有報道顯示，患者發(fā)病后普遍存在高血壓狀態(tài)，術后易出現(xiàn)血壓升高，而血壓指標的升高，可直接增加腦出血、腦梗死等并發(fā)癥風險，因而術后血壓升高是患者預后不佳的重要危險因素[12-13]。血管再通分級較低者，閉塞段前向血流不能完全灌注或無法維持前向有效供血量，因而易出現(xiàn)再次血管閉塞情況，故預后不佳風險較大[14-15]。本研究與上述文獻報道基本一致。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，術后血糖指標與患者不良預后也存在密切聯(lián)系，目前已有文獻報道指出，術后血糖變異度過大者預后較差，相反預后相對較好[16-17]。本研究對患者的術后血糖變異度和應激性高血糖反應進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2型糖尿病、應激性血糖反應、血糖變異度升高是影響患者預后的獨立危險因素?？紤]2型糖尿病會導致受試者機體血管脆性加大，繼而增加了出血轉(zhuǎn)化風險。值得注意的是，線粒體若缺陷也會推進內(nèi)皮細胞凋亡速率。而2型糖尿病的發(fā)生會加大患者發(fā)生線粒體缺陷的危險性。所以說，如果急性腦梗死患者同時合并2型糖尿病，其預后往往不佳。提示多數(shù)患者術后存在較大幅度的血糖波動，較易出現(xiàn)低血糖反應，提示術后應積極監(jiān)測血糖，及時采取干預措施，避免出現(xiàn)高血糖反應或大幅度血糖波動，以降低不良預后風險。

橋接治療是急性缺血性卒中救治的常用療法，可進一步提升血栓清除率，相關文獻報道顯示，橋接治療有助于改善患者預后[18-19]。本研究單因素分析顯示，是否給予橋接治療是機械取栓患者預后的獨立因素，提示對于滿足靜脈溶栓者，應立即開始靜脈溶栓治療，同時迅速做好機械取栓準備，以更好的降低不良預后風險。

綜上所述，急性缺血性卒中機械取栓患者的年齡、術后血壓、應激性血糖反應、血糖變異度、血管再通情況、是否給予橋接等因素均與患者預后密切相關，術前應做好全面分析，術中及術后密切監(jiān)測，及時做好相關干預措施，從而降低不良預后風險。