梁 寧，龍安國

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科，湖南 常德415000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所有病例均為2018年12月-2019年12月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科住院治療的腦梗死后伴有嚴(yán)重失眠癥狀的患者，共58例，予以知情告知后簽署知情同意書，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各29例。兩組患者中年齡最小為37歲，最大為62歲；病程最短1個(gè)月，最長5個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第 3 版)》[7](CCMD-3)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；不寐及中風(fēng)的中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總體評(píng)分>8 分；③自愿參加并能配合完成試驗(yàn)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于腦部外傷、腫瘤等引起的繼發(fā)性腦梗死患者；②合并嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或語言表達(dá)障礙，而無法進(jìn)行正常交流者；③合并重要臟器的嚴(yán)重障礙、病變，或全身凝血功能嚴(yán)重障礙者；④治療期間應(yīng)用其他干預(yù)睡眠方案者。

1.2.3 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不配合本研究的治療方案，依從性不好者；②在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至再發(fā)腦卒中者，或暈針嚴(yán)重、不宜繼續(xù)本研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 選擇怪三針穴配合鎮(zhèn)靜穴治療，選穴：①正會(huì)穴及旁穴：在頭頂之正中央，即十四經(jīng)百會(huì)穴及周圍前、左、右旁開1.5寸，共四穴(倒馬針法，董氏奇穴特殊針法，在主治穴位附近取若干同經(jīng)穴位，以增強(qiáng)療效)；②鼻翼穴(左)：左側(cè)鼻翼上端之溝陷中；③次白穴(右)：手背朝上，第三指(中指)與第四指結(jié)合處后五分，握拳取穴；④鎮(zhèn)靜穴：在眉心處，即十四經(jīng)印堂穴。操作方法：采用華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)0.35 mm×25 mm快速進(jìn)針，正會(huì)穴及旁穴直刺0.1～0.2寸，將針輕微刺入穴位即可，切忌提插捻轉(zhuǎn)。鼻翼穴平刺0.2～0.3寸。次白穴采用垂直皮膚針刺深0.5寸。鎮(zhèn)靜穴平刺0.5寸。留針45 min，1次/d，每周5次，連續(xù)治療4周。同時(shí)予柴胡加龍骨牡蠣湯治療，藥味組方：柴胡15 g，黃芩12 g，人參9 g，半夏9 g，生姜9 g，大棗9 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，磁石15 g，桂枝(去皮)12 g，茯苓12 g，大黃9 g。以上諸藥，水煎服，100 mL/次，2次/d，連續(xù)服用4周。

1.3.2 對(duì)照組 給予艾司唑侖片(1 mg×24片，北海陽光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H45021556)，1～2 mg /次，1次/d，于每晚睡前1～2 h服用，共服用4周。治療期間，兩組患者均接受常規(guī)腦卒中后相關(guān)治療、鍛煉及護(hù)理，并接受飲食指導(dǎo)。

1.4 觀測指標(biāo)與療效評(píng)定

1.4.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)進(jìn)行睡眠情況的問卷評(píng)估，患者對(duì)睡眠情況進(jìn)行自我評(píng)分，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、服用助眠藥物情況，以及睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙等 7 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評(píng)分0～3 分。0分為很好，1分為較好，2分為較差，3分為很差。在本次治療前、治療結(jié)束時(shí)以及治療結(jié)束后 4 周分別記錄每位患者各項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)分及總分，分值越高，代表失眠越嚴(yán)重。

1.4.2 漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 分別用24 項(xiàng) HAMD 抑郁量表評(píng)測患者抑郁癥狀程度，HAMD評(píng)分<8分為無抑郁；8 分≤HAMD評(píng)分<17分為可能有抑郁；20 分≤HAMD評(píng)分<30 分為輕度或中度抑郁；HAMD評(píng)分≥30 分為重度抑郁。分別于治療前后患者自我評(píng)價(jià)。

1.4.3 參照標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]進(jìn)行療效評(píng)定：近期療效：痊愈：睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間在6 h 以上，入睡時(shí)間30 min以內(nèi)，睡眠深沉不易醒，覺醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間增加不足3 h；無效：治療后失眠無改善或加重。有效率 =(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。遠(yuǎn)期療效：標(biāo)準(zhǔn)同上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI總評(píng)分比較

兩組患者經(jīng)4周治療后，失眠癥狀均有不同程度改善，與治療前情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療結(jié)束后4周時(shí)隨訪，觀察組與治療結(jié)束時(shí)PSQI總分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組與治療結(jié)束時(shí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PSQI評(píng)分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后HAMD比較

兩組患者治療前HAMD評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表 3。

表3 兩組患者HAMD評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療4周結(jié)束時(shí)，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療結(jié)束后4周回訪，觀察組的遠(yuǎn)期總有效率明顯高于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者療效比較 (n)

3 討論

腦卒中，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，多因心肝腎等單個(gè)或多個(gè)臟腑功能失調(diào)，氣血虧虛，在情緒激動(dòng)、過度勞累或飲酒飽食等誘發(fā)下，機(jī)體出現(xiàn)氣血逆亂、陰陽失調(diào)而發(fā)為此病。失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，多為長期情緒抑郁、過度勞累、思慮過重或久病體虛等原因而引起臟腑功能失調(diào)，影響氣血正常運(yùn)行，陰陽失于調(diào)和所致。而中風(fēng)后不寐則可視為二者相合，病機(jī)屬臟腑陰陽失調(diào)。臨床根據(jù)中風(fēng)與不寐主要癥狀的不同分為多種復(fù)雜證型，但其治療原則不外補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽[11]。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后不寐認(rèn)識(shí)充分而全面，治療手段豐富，療效顯著。鐘林曉[12]采用中醫(yī)針灸療法治療中風(fēng)后失眠有效率達(dá)95.5%，與對(duì)照組藥物治療有效率79.6%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針灸療法效果顯著。唐旻忠等[13]報(bào)道了柴合助眠湯聯(lián)合百樂眠膠囊可改善失眠患者腦中神經(jīng)遞質(zhì)水平，使血清多巴胺降低，使5-羥色胺、γ-氨基丁酸水平升高，從而改善失眠患者睡眠質(zhì)量。楊云濤等[14]采用針刺、推拿配合中藥腦卒中后失眠癥，有效率達(dá) 95.8%，遠(yuǎn)高于針灸推拿組的83.3%及西藥組的58.3%，針?biāo)幒嫌脤?duì)治療腦梗死后失眠的效果顯著。

“董氏奇穴”針法為董景昌先生始創(chuàng)，其穴位密布于頭面、胸腹、腰背、四肢等周身各處，共分為十二區(qū)，系統(tǒng)井然，有不同于傳統(tǒng)十四經(jīng)穴的獨(dú)特經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。其中，部分穴位與十四經(jīng)穴位置一致，但功用各異?！肮秩槨庇商旖蜥樉拿液馑鶆?chuàng)，包含董氏奇穴之正會(huì)穴(及正會(huì)穴前、左、右旁開1.5寸各一穴，共計(jì)四穴)，鼻翼(左)，次白(右)。正會(huì)穴即十四經(jīng)穴之百會(huì)穴，又名三陽五會(huì)，意為“五臟六腑奇經(jīng)三陽百脈之所會(huì)”，位于頭頂?shù)恼芯€與雙耳尖連線的交點(diǎn)處，歸屬有“陽脈之?！敝Q的督脈，《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”可見腦與督脈關(guān)系緊密，而百會(huì)穴又位于巔頂，是調(diào)節(jié)大腦功能的主要穴位，腦是元神之府、髓之海，統(tǒng)領(lǐng)臟腑經(jīng)絡(luò)活動(dòng)。頭為諸陽之會(huì)，周身經(jīng)脈的陽氣皆匯聚于此，為人體陽氣最盛之地。因此，針刺正會(huì)穴可通達(dá)陰陽各經(jīng)脈及周身腧穴，可有效改善機(jī)體陰陽失調(diào)。其主治病證如《針灸大成 》所云：“主頭風(fēng)中風(fēng)，言語賽澀，口襟不開，偏風(fēng)半身不遂……百病皆治?！北且硌ㄔ诒且砼?，“肺開竅于鼻”，針刺鼻翼穴使肺系得以通利，又“肺主一身之氣”，故本穴補(bǔ)氣、理氣之效尤佳，使五臟六腑氣機(jī)調(diào)達(dá)，有助于人體陰陽平衡。次白穴位于心包經(jīng)與三焦經(jīng)之間，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸叭拐?，上、中、下少陽之氣所主也?！睔v代醫(yī)家皆重視三焦，以之為人體一身氣機(jī)升降的重要途徑，調(diào)控全身上下臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！标庩柺д{(diào)，心神失養(yǎng)，則夜不能寐，故針刺本穴可暢三焦、養(yǎng)心神。臨床上用正會(huì)穴治療神志病多配伍鎮(zhèn)靜穴，即十四經(jīng)穴之印堂穴，與百會(huì)穴同屬督脈，位于面部眉心處，“腧穴所在，主治所及”，故具有鎮(zhèn)靜安神、醒腦通竅的作用。邱艷明等[15]觀察了電針針刺百會(huì)、印堂穴對(duì)抑郁模型大鼠的腦內(nèi)各單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響，結(jié)果顯示，針刺百會(huì)、印堂穴可使模型大鼠下丘腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)的含量增加。5-羥色胺為合成褪黑素的重要成分，褪黑素已被大量研究證明可以調(diào)節(jié)人體生物鐘，且具有穩(wěn)定及重建人體生物節(jié)律的作用[16]。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒論》，“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，方中以柴胡、黃芩為君，柴胡和解少陽、疏肝解郁。而苦寒之黃芩長于清熱解毒，二藥合用，疏肝郁、清郁火，使肝膽氣機(jī)調(diào)達(dá)通暢，故患者精神狂躁難入睡，氣郁癥狀自除[17]。半夏化痰燥濕，人參益氣健脾，配合大棗、生姜通津液，使痰生無源，共為臣藥。龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神、止煩除驚。茯苓利小便以通津液，且茯苓所含的乙酰茯苓酸有抗焦慮抑郁的藥理作用，可改善睡眠，共為佐藥。大黃通腑泄熱，輔以通陽化氣之桂枝，共祛周身錯(cuò)雜之邪，同為使藥[18]。在腦梗死后失眠治療中，柴胡加龍骨牡蠣湯能起到調(diào)暢氣機(jī)、鎮(zhèn)靜安神的作用，治療效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為96.55%，對(duì)照組為 82.76%。本研究結(jié)果提示，“怪三針”聯(lián)合柴胡加龍骨牡蠣湯可明顯改善腦梗死后失眠癥狀，可改善患者不良情緒，患者依從性好，值得臨床推廣應(yīng)用。