曾維嘉，陳乃清，溫曉瑩，張麗嬌

局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)是兒童難治性腎病綜合征最常見的病理類型。FSGS約50%兒童和成人可能出現(xiàn)腎臟纖維化，部分在5～10年內進展為終末期腎病，即使行腎臟替代治療后，亦有約55%的患者出現(xiàn)復發(fā)[1]。微小病變與其相比，同樣是難治性腎病綜合征的常見病理類型，但擁有良好的預后[2]。

人與自然密不可分，《內經》認為人體疾病的發(fā)病、證候表現(xiàn)與運氣具有密切的關系?！端貑枴毭握摗吩啤叭朔A天地之氣生，四時之法成……，天地合氣，命之曰人?！薄端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸拔孱愂⑺?，各隨其氣之所宜也。故有胎孕不育，治之不全，此氣之常也，所謂中根也……故曰：不知年之所加，氣之同異，不足以言生化?！闭f明人的稟賦和自然、氣候環(huán)境有著密切關系，體現(xiàn)了中醫(yī)天人一體觀和整體觀[3]。先天體質由人體的基本構成元素——陰陽五行先天稟賦決定，是個人的整體、根本層次的體質[4]。胚胎期的天地之五運六氣是先天體質的主要構成因素，運氣稟賦的偏頗是疾病易患體質的成因，也即疾病之根本內因。五運六氣學說體現(xiàn)人與自然的統(tǒng)一性，是古人對自然的探索及實踐推演，闡釋人與自然變化規(guī)律的理論[5]。

很多研究認為，后天罹患疾病[6]，如冠心病[7]，慢性胃炎[8]，哮喘[9]，新生兒敗血癥[10]等許多疾病與出生月運氣相關。西醫(yī)普遍認為兒童腎臟病理類型多為“與生俱來”，中醫(yī)認為是“先天體質”。因此，可理解為出生時五運六氣-影響先天體質稟賦-疾病發(fā)生的理論模式。目前大部分欠發(fā)達地區(qū)，尤其是基層中醫(yī)院仍不具備腎活檢和腎臟病理診斷條件，且有相當一部分難治性腎病患兒家長無法接受腎臟穿刺術，導致本病治療相對盲目、療效欠佳。本研究為國內首次對比FSGS和微小病變兩組病理類型的患兒，其出生日期的五運六氣屬性，探討五運六氣影響下的先天稟賦與病理類型差異的內在關聯(lián)，從而為剖析疾病病機，為臨床判斷預后及推測病理類型提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2005年1月1日至2019年12月31日廣東省中醫(yī)院兒科收治的住院病例中腎臟穿刺病理結果為FSGS和微小病變的患者54例，其中FSGS 18例，微小病變36例。采集患者完整的出生年月日信息。

1.2 診斷標準 FSGS和微小病變診斷標準符合Brenner[11]主編的第6版《腎臟病學》診斷定義，根據腎活組織病理光鏡及電鏡檢查診斷為FSGS、微小病變。

1.3 納入標準 (1)符合FSGS和微小病變腎病診斷標準；(2)漢族，住院時年齡<14歲，男女不限。

1.4 排除標準 (1)既往有腫瘤，嚴重呼吸、血液、心血管系統(tǒng)疾病等基礎疾病者；(2)既往有精神疾病者；(3)存在嚴重感染、凝血功能障礙、嚴重出血傾向、重度高血壓、精神疾患難以配合者、心功能衰竭等腎穿禁忌證；(4)臨床排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎、IgA腎病、過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)性FSGS；(5)出生日期記載不全者；(6)重復住院數據。

1.5 研究方法及內容 將患兒出生日期(年、月、日)，按照干支推演五運六氣[12-15]，從出生的歲(中)運、客運、主運，主氣、客氣、司天、在泉幾方面統(tǒng)計。比較微小病變組和FSGS組之間其出生時五運六氣是否存在差異性，然后運用運氣學說整理分析。為用語統(tǒng)一，方便理解，在不改變含義的情況下[16]，下文中將主運與客運的太少之別具化，即太為運太過，少為運不及；將五音的宮、商、角、征、羽，譯為其代表的五行。如土運的太宮文中稱之為土運太過；少宮，稱之為土運不及。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組歲運方面比較 兩組患兒出生的歲運中，土運太過和不及、金運太過和不及、水運太過和不及、木運太過和不及的組間分布均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；火運太過和不及的組間分布差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)。見表1。微小病變組患兒出生在不同歲運的人數前三者為：火運太過、水運不及、木運不及；FSGS組患兒出生在不同歲運的人數前三者為：水運太過、火運不及、木運不及。

表1 兩組歲運方面比較(n)

2.2 兩組主運方面比較 兩組患兒出生的主運中，土運太過和不及、金運太過和不及、水運太過和不及、木運太過和不及、火運太過和不及的組間分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。微小病變組患兒出生在不同主運的人數前三者為：土運不及、金運太過、木運不及；FSGS組患兒出生在不同主運的人數前者為：土運太過、水運太過、木運太過、火運太過。

表2 兩組主運方面比較(n)

2.3 兩組客運方面比較 兩組患兒出生的客運中，土運太過和不及、金運太過和不及、木運太過和不及、火運太過和不及的組間分布差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；水運太過和不及組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.033)。見表3。微小病變組患兒出生在不同客運的人數前三者為：水運不及、金運太過、木運不及；FSGS組患兒出生在不同客運的人數前三者為：金運太過、木運不及、水運太過。

表3 兩組客運方面比較(n)

2.4 兩組出生時司天、在泉之氣分布差異 微小病變組患兒出生在不同司天之氣的人數分布為：少陽相火>厥陰風木>陽明燥金>少陰君火、太陰濕土>太陽寒水；出生在不同在泉之氣的人數分布為：厥陰風木>少陽相火>少陰君火>陽明燥金、太陽寒水>太陰濕土。FSGS組患兒出生在不同司天之氣的人數分布為：太陰濕土>少陽相火>厥陰風木、太陽寒水>少陰君火>陽明燥金；出生在不同在泉之氣的人數分步為：太陽寒水>厥陰風木>少陽相火、太陰濕土>陽明燥金>少陰君火。兩組出生于不同司天、在泉之氣的患者分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.204)。見表4。

表4 兩組出生時司天、在泉之氣分布差異(n)

2.5 兩組出生時所屬主氣分布差異 微小病變組患兒出生在不同主氣的人數分布為：太陰濕土>厥陰風木、少陽相火>陽明燥金>少陰君火>太陽寒水。FSGS組患兒出生在不同主氣的人數分布為：少陽相火>厥陰風木、太陰濕土、陽明燥金>少陰君火>太陽寒水。兩組出生于不同主氣的患者分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.936)。見表5。

表5 兩組出生時所屬主氣分布差異(n)

2.6 兩組出生時所屬客氣分布差異 微小病變組患兒出生在不同客氣的人數分布為：太陽寒水>厥陰風木、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金>少陰君火。FSGS組患兒出生在不同客氣的人數分布為：太陰濕土>厥陰風木、陽明燥金>少陽相火>少陰君火、太陽寒水。兩組出生于不同客氣的患者分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.667)。見表6。

表6 兩組出生時所屬客氣分布差異(n)

3 討論

本研究基于真實完整病例，對比研究腎臟病病理結果為微小病變與FSGS患兒出生日期的歲運、主運、客運、主氣、客氣、司天、在泉各個運氣因素的分布差異。結果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SGS患兒的五運六氣特點為：歲運為水運太過，火運不及；客運為水運太過。微小病變患兒的五運六氣特點為：歲運為火運太過；主運為金運太過；客運為水運不及。兩組患兒在各個因素比較中，歲運、客運存在差異，而主氣、客氣、司天、在泉等均無差異?？紤]歲運、客運是主管全年或各時的運氣，指全年或各時的氣候變化以及人體臟腑相應天時的功能變化，所以與人體臟腑的五行偏性聯(lián)系密切，更影響人體的先天稟賦。而主氣、客氣、司天、在泉等，指各時的季節(jié)氣候臨時的變化規(guī)律，可能與疾病發(fā)生的外因、時間等聯(lián)系更密切，這有待進一步研究。

研究中，F(xiàn)SGS患兒多出生于火運不及，或水運太過之時，其先天稟賦為火衰，或水盛?；鹫?，陽氣也，火衰則陽衰，陽衰則陰盛。水者，陰氣也，水盛則陰盛，陰盛則陽衰。故陽衰陰盛是FSGS患兒的基本體質特點?！夺t(yī)宗金鑒》曰“倘腎中無陽，則脾之樞機雖遠，而腎之關門不開，水即欲行，以無主制，故泛溢妄行而有是證也。”水腫病與陽氣密切相關，陽氣不足，火失其原而無以消陰翳，人體水液沒有足夠的溫煦，不能氣化，即可引起小便不利、水液泛溢皮膚肌腠，故見尿少、水腫等。魏磊等[17]曾用溫陽補腎法治療兒童原發(fā)性難治性腎病綜合能明顯改善癥狀，減少復發(fā)的風險。此外，水運太過，土氣來復，出現(xiàn)“大雨至，埃霧朦郁……雨冰雪，霜不時降，濕氣變物”，土濕之邪又可使脾氣不運，水濕內停。故FSGS患兒具有易發(fā)水腫病的先天體質稟賦，表現(xiàn)為水腫遷延難遇。而微小病變患兒出生于火運太過，水運不及，與FSGS相反，沒有先天火衰、水盛稟賦的影響，其發(fā)病可能多因濕熱、風邪、瘀血等誘發(fā)，故在臨床中其療效較好，預后亦較好。

微小病變患兒五運六氣還有主運金運太過的特點。主運的金運是在處暑后七日(陽歷8月23前后)開始，持續(xù)至立冬后四日(陽歷11月7日或8日)，主要為秋季?！对铝钇呤蚣狻罚骸捌咴轮?，處，止也，暑氣至此而止矣。”所以處暑過后，暑氣逐步消退，氣溫則逐漸下降，陽氣在內收下降。主運金運太過，燥氣流行，收斂肅降的力量偏強，這時出生的人多因秉天地之燥氣太過，燥勝則干，肺金偏盛?！端貑枴そ浢}別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”故金盛燥干，水陰偏少，加之收斂肅降，使水道通暢，三焦水精正常布散，下輸膀胱，故減少了水濕停滯而出現(xiàn)水腫病的可能。楊少延等[18]對難治性腎病綜合征患兒研究時也認為宣肺利水十分重要。

從以上分析可以看出，患者出生時其火運、水運、金運的稟賦不同與腎病的病機密切的關系，能較好地反映和體現(xiàn)出生時間的五運六氣對于FSGS和微小病變兩者病情或體質的影響。通過推算患者出生時的五運六氣，即能對患者的先天體質稟賦有一定的了解，在治療上重視人體的火氣，水濕以及肺氣的影響，有針對性的治療，為難治性腎病綜合征治療方案的制定上提供更多的參考。同時，在無法進行腎臟穿刺活檢，或無腎臟病理結果的情況下，通過出生時的五運六氣的分析，若存在火運不及，水運太過，而不含有金運太過的情況下，需注意FSGS可能，也提示可能有著不良的預后。

本研究亦存在一定的局限性，通過對54例腎病綜合征患者的出生五運六氣的統(tǒng)計分析，部分結果未見統(tǒng)計學意義。分析原因，一方面是五運六氣的各因素之間本身存在關聯(lián)，相互影響制約，并非獨立存在的。另一方面由于資料來源僅限于廣東省中醫(yī)院兒科住院病案，故數量有限，下一步我們將開展多中心研究，增大樣本容量，延長研究時間軸，期望從研究結果中發(fā)現(xiàn)更多規(guī)律性趨勢，從而豐富先天運氣與腎病綜合征的關聯(lián)性研究。