龍雅潔 陳團友 江秀珠

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽江 529500

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為肝膽胰疾病臨床診療常用方法，該方法具有微創(chuàng)、疼痛小等優(yōu)點[1]，但對術(shù)者要求較高，術(shù)后易發(fā)生各類并發(fā)癥，會增加患者身心痛苦并可能引發(fā)二次手術(shù)損傷。膽總管結(jié)石為臨床常見膽道系統(tǒng)疾病，ERCP術(shù)治療本病具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但因ERCP操作原因，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。研究證實[3]，有效的護理措施可降低膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者快速康復(fù)，提升患者護理總滿意度。本研究旨在探究預(yù)見性護理在膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年9月至2020年9月收治的膽總管結(jié)石患者152例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（76例）與觀察組（76例），對照組男30例，女46例；年齡20～69歲，平均（41.38±9.13）歲；結(jié)石情況：單顆結(jié)石52例，2枚結(jié)石17例，3枚及以上7例。觀察組男33例，女43例；年齡24～73歲，平均（42.64±10.22）歲；結(jié)石情況：單顆結(jié)石51例，2枚結(jié)石16例，3枚及以上9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展，患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)臨床、影像學(xué)、實驗室檢查等手段確診為膽總管結(jié)石[4]；②ERCP適應(yīng)證[5]；③依從性良好，知曉病情且自愿參與本次研究。排除標準：①合并胰腺炎、腸梗阻等干擾性疾??；②合并心肺疾病、慢性疾病影響ERCP實施開展；③對本次嚴重擬用藥物禁忌或過敏。

1.3 方法

兩組均開展ERCP術(shù)，操作方法參考《中國ERCP指南（2018版）》[5]中相關(guān)標準。

1.3.1 對照組 對照組給予常規(guī)護理，包括入院宣教、術(shù)前檢查、術(shù)前健康教育、術(shù)前準備、術(shù)中密切配合、術(shù)后常規(guī)抗感染、抗菌治療、術(shù)后并發(fā)癥積極防治、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)教育、出院教育等。

1.3.2 觀察組 觀察組從患者入院開始在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合預(yù)見性護理，直至患者出院。①高淀粉酶血癥。針對既往有胰腺炎病史患者給予預(yù)防性用藥如奧曲肽，在造影過程中造影劑注射應(yīng)更為緩慢，避免高壓過量；首次造影劑注射＜5 ml，總量低于20 ml，造影完畢后選擇10 ml注射劑回抽造影劑，速度緩慢，避免因為突然減壓導(dǎo)致的胰腺刺激性分泌；對造影劑回抽不完全的患者應(yīng)放置胰腺引流管進行引流并加強觀察。術(shù)者操作務(wù)必小心謹慎，隨時保持術(shù)野清晰，避免誤傷鄰近組織與器官，必要時給予生理鹽水沖洗。②急性胰腺炎。術(shù)前全面評估包括超聲評估胰腺是否水腫、滲液等，術(shù)中采用左側(cè)俯臥體位插入腸鏡，造影劑注射應(yīng)在頭低腳高位，取出結(jié)石應(yīng)在頭高腳低位。術(shù)后4 h、24 h檢測血、尿淀粉酶水平。觀察患者是否存在發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等情況，評估腹痛范圍、持續(xù)時間、性狀，對上述癥狀明顯者立即匯報主治醫(yī)師，及時進行針對性處理。③膽道繼發(fā)性感染。術(shù)前給予預(yù)防性感染用藥，術(shù)中盡量避免感染，術(shù)后巡房應(yīng)動態(tài)觀察患者是否出現(xiàn)感染前驅(qū)癥狀如高熱、腹痛、寒顫、黃疸等，如出現(xiàn)上述癥狀遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素并進行藥敏試驗，為后續(xù)廣譜抗生素控制感染效果不佳做準備。加強術(shù)后引流管護理，預(yù)防堵塞，可增加引流管沖洗次數(shù)，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量等，預(yù)防感染。④消化道出血。術(shù)中應(yīng)操作謹慎，避免引起不必要損傷導(dǎo)致出血，止血應(yīng)徹底；術(shù)后密切觀察患者患者是否出現(xiàn)嘔吐，觀察嘔吐物性質(zhì)、顏色；注意患者是否出現(xiàn)排黑便、咖啡色便、血便等情況；注意引流液顏色，是否出現(xiàn)血性液體；觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即匯報主治醫(yī)師進行針對性處理。⑤消化道穿孔。術(shù)中確保術(shù)野清晰可有效降低消化道穿孔并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后腹痛采用排查法，懷疑消化道穿孔時應(yīng)立即開展X線檢測，對膈下出現(xiàn)游離性氣體的患者，應(yīng)及時給予針對性處理，避免病情延誤。⑥心理護理。術(shù)前：耐心講解疾病相關(guān)知識，介紹本院及醫(yī)師水平，消除患者對疾病與手術(shù)的恐懼心理，以良好身心狀態(tài)迎接手術(shù)；術(shù)后：及時告知手術(shù)結(jié)果并耐心講解術(shù)后疼痛為正常應(yīng)激反應(yīng)，耐受范圍內(nèi)應(yīng)避免應(yīng)用止痛藥物，可采用觀看書籍、報刊、影音視頻，聊天、聽音樂等方法轉(zhuǎn)移患者疼痛注意力，降低疼痛影響。術(shù)后應(yīng)注重評估患者心理狀態(tài)，部分患者受術(shù)后并發(fā)癥影響對手術(shù)治療效果產(chǎn)生懷疑或自身身體狀態(tài)擔(dān)憂，未加以控制可能發(fā)展為焦慮、抑郁，因此，術(shù)后及時給予心理建設(shè)如講解并發(fā)癥情況及治療措施，告知患者只要密切配合醫(yī)護行為，身體將很快康復(fù)；可邀請同類型疾病預(yù)后良好患者現(xiàn)身說法，降低患者心理負擔(dān)，改善心理狀態(tài)。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時間、住院期間焦慮抑郁情況及對護理服務(wù)的滿意程度。并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道繼發(fā)性感染、消化道出血、消化道穿孔；住院期間焦慮抑郁情況：采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[6]對住院期間焦慮、抑郁情況進行評定，包括14個條目，單個條目最低0分，最高3分，7個條目為焦慮HADS（A）量表，分值0～21分；7個條目為抑郁HADS（D）量表，分值0～21分。兩個子量表均以8分為界限，≥8分表示有焦慮、抑郁癥狀。護理服務(wù)的滿意程度結(jié)合文獻[7]與本科實際情況進行擬定，包括十分滿意、滿意、不滿意，護理總滿意度=十分滿意率+滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.63%）低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理前后焦慮抑郁情況比較

護理前兩組患者HADS（A）、（D）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后兩組HADS（A）、（D）評分均低于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護理后觀察組HADS（A）評分為（7.12±1.16）分、（D）評分為（7.51±1.08）分，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后HADS評分情況（±s，分）

表2 兩組患者護理前后HADS評分情況（±s，分）

組別 n HADS（A） HADS（D）護理前 護理后 t值 P值 護理前 護理后 t值 P值對照組 76 10.35±1.93 8.33±1.58 7.060 0.000 10.11±1.51 8.96±1.34 4.966 0.000觀察組 76 10.96±1.64 7.12±1.16 16.665 0.000 10.35±1.34 7.51±1.08 15.538 0.000 t值 0.782 15.260 1.645 27.176 P值 0.451 0.000 0.198 0.000

2.3 兩組住院時間情況比較

觀察組住院時間為（5.37±1.20）d，短于對照組的（7.41±1.53）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 9.146，P＜0.05）。

2.4 兩組護理總滿意度情況比較

觀察組護理總滿意度（97.37%）高于對照組（81.58%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理總滿意度情況比較[n（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石臨床工作中較為常見，主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、高熱、寒戰(zhàn)等，部分病情嚴重患者可發(fā)生休克、意識障礙等[8-9]，嚴重危及人們生命健康。ERCP是一種臨床診斷胰腺、膽道疾病的醫(yī)學(xué)技術(shù)，經(jīng)過幾十年的發(fā)展已成為胰腺、膽道疾病的主要診療技術(shù)之一。ERCP的突出優(yōu)點為疼痛程度輕、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等，但對術(shù)者要求較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，對患者術(shù)后恢復(fù)造成阻礙。因此，對膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)開展預(yù)見性護理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升預(yù)后意義重大[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，HADS（A）、（D）評分低于對照組，住院時間短于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示預(yù)見性護理在膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用可降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者焦慮抑郁水平，縮短住院時間，提升患者對護理服務(wù)的滿意程度。本研究中觀察組給予預(yù)見性護理，根據(jù)臨床護理經(jīng)驗，高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽道繼發(fā)性感染、消化道出血、消化道穿孔為膽總管結(jié)石患者術(shù)后常見并發(fā)癥[11-13]，因此，本研究中觀察組患者均給予上述并發(fā)癥相應(yīng)針對性預(yù)見性護理，可有效降低其術(shù)后發(fā)生率；而膽總管結(jié)石患者因為疾病原因大多需靜養(yǎng)，疾病本身及手術(shù)均會產(chǎn)生不同程度應(yīng)激，應(yīng)激會增加患者身心負擔(dān)，導(dǎo)致術(shù)前身心狀態(tài)差、術(shù)后睡眠質(zhì)量低甚至引發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生[14-15]。因此，給予針對性心理護理，可有效降低患者術(shù)后焦慮、抑郁水平；患者并發(fā)癥少，身心狀態(tài)恢復(fù)快，住院時間短，自然對護理服務(wù)的滿意程度提升。王芳等[16]研究結(jié)果與本研究結(jié)果相仿。本研究為單中心研究，可能研究結(jié)果存在一定偏倚，且未對醫(yī)護人員護理滿意度進行調(diào)查，后期可開展多中心、隨機對照研究，進一步豐富本次研究結(jié)果。

綜上所述，預(yù)見性護理在膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)中的應(yīng)用可降低術(shù)后并發(fā)癥，改善患者焦慮抑郁水平，縮短住院時間，提升患者對護理服務(wù)的滿意程度。