梁小敏 陸巧霞 張培珍 翟敏妍

廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院外科，廣東肇慶 526040

作為下肢靜脈曲張腔內(nèi)射頻消融術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一，下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）會對患者的生存質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重威脅，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肺動脈栓塞而致死[1]。由于DVT在臨床上缺乏特異性變現(xiàn)，且起病隱匿，漏診、誤診率一直居高不下，也是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。在我國，根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化預(yù)估、篩選DVT高風(fēng)險(xiǎn)病例的相關(guān)領(lǐng)域更是近乎空白[3]。本研究旨在探討綜合干預(yù)在預(yù)防下肢靜脈曲張患者射頻消融術(shù)聯(lián)合注射泡沫硬化劑治療后深靜脈血栓形成及出血中的應(yīng)用效果，為這類患者的早期防治工作提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年7月收治的下肢靜脈曲張射頻消融術(shù)聯(lián)合注射泡沫硬化劑治療的患者120例，其中男52例，女68例，年齡35～72歲，平均（55.8±3.8）歲。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟修訂的CEAP分級標(biāo)準(zhǔn)，2級22例，3級35例，4級39例，5級19例，6級5例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，根據(jù)入院順序?qū)颊哌M(jìn)行編號，使用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組各60例。其中對照組患者男26例，女34例，年齡36～70歲，平均（55.1±4.7）歲，2級11例，3級17例，4級19例，5級11例，6級2例。觀察組患者男26例，女34例，年齡35～72歲，平均（56.5±3.4）歲，2級11例，3級18例，4級20例，5級8例，6級3例。兩組患者基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲。（2）符合下列靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有長期站立和使腹壓升高病史，或小腿靜脈曲張的家族史；②患者下肢靜脈明顯迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更為明顯；③深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全；④超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，瓣膜功能不全；⑤可伴有色素沉著，潰瘍，血栓性淺靜脈炎，出血，潰瘍等并發(fā)癥。符合射頻消融術(shù)聯(lián)合注射泡沫硬化劑治療的適應(yīng)證。（3）術(shù)前經(jīng)B超室彩色多普勒超聲檢查，確認(rèn)患肢無深靜脈血栓形成，深靜脈通暢。（4）患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢血管手術(shù)史或硬化劑注射史者；②合并凝血功能障礙；③有射頻消融術(shù)或抗凝治療禁忌證；④有靜脈血栓栓塞病史者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組患者接受射頻消融術(shù)聯(lián)合注射泡沫硬化劑后普外科常規(guī)干預(yù)，患者患肢抬高，約高于心臟平面20 cm，給予踝泵運(yùn)動干預(yù)，設(shè)置為每日5次，每次10 min。術(shù)后24 h，在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行下床和床旁活動。對患者的皮色、皮溫、動脈波動及并發(fā)癥情況進(jìn)行密切觀察，對于疑似發(fā)生DVT的患者，第一時(shí)間向醫(yī)生報(bào)告。

觀察組患者接受基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型的綜合干預(yù)，具體如下：①使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對患者并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，該模型從患者年齡、現(xiàn)病史、體重、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)方面出發(fā)，通過加權(quán)對風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值。②依據(jù)上述模型，將觀察組60例患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組（Caprini評分≥6分），中風(fēng)險(xiǎn)組（6分＞Caprini評分≥3分），低風(fēng)險(xiǎn)組（Caprini評分＜3分），其中高風(fēng)險(xiǎn)組22例，中風(fēng)險(xiǎn)組19例，低風(fēng)險(xiǎn)組19例。③高風(fēng)險(xiǎn)組患者接受強(qiáng)化物理預(yù)防模式，持續(xù)30 d，中風(fēng)險(xiǎn)組患者接受強(qiáng)化物理預(yù)防模式，持續(xù)10 d，低風(fēng)險(xiǎn)組患者接受物理預(yù)防模式，輔以術(shù)后早期功能鍛煉，持續(xù)7 d。其中，物理預(yù)防模式參考《外科學(xué)》中相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行，包括患肢抬高、踝泵運(yùn)動、加壓包扎、穿彈力襪等。

1.4 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后1個(gè)月，記錄兩組患者的DVT發(fā)生情況和皮下淤血發(fā)生情況，同時(shí)使用自制護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表對滿意度進(jìn)行調(diào)查，該表分為滿意、基本滿意、不滿意三種結(jié)果，Cronbach's α信度83.5%，效度81.9%。滿意度=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。問卷發(fā)出120份，收回120份， 回收率100%。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性，計(jì)量資料使用（）的形式表示，使用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DVT與皮下淤血發(fā)生情況比較

接受不同干預(yù)后，觀察組患者DVT的發(fā)生率為1.67%，皮下淤血發(fā)生率為1.67%，均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者DVT與皮下淤血發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度為96.67%，高于對照組的83.33%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

截止術(shù)后30 d，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%，低于對照組的6.67%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

深靜脈血栓的三大高危因素分別是血流緩慢、靜脈損傷和血液高凝狀態(tài)[4]。對于接受射頻消融術(shù)聯(lián)合注射泡沫硬化劑治療的下肢靜脈曲張患者而言，由于大隱靜脈剝脫，側(cè)支循環(huán)淺靜脈被破壞，加上手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的凝血因子代償性釋放使血液處于高凝狀態(tài)，致使DVT的風(fēng)險(xiǎn)極大增加[5]。同時(shí)，患者術(shù)后患肢活動量顯著下降，小腿的生理性肌肉泵作用弱化，患肢水腫導(dǎo)致靜脈受壓和血液回流緩慢也會誘發(fā)和加重DVT[6]。一旦發(fā)生DVT，不僅會延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，還會對患者本人的生命健康造成威脅，并加重家庭乃至社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7]。

我國對DVT的研究和防治工作起步較晚，根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，針對接受射頻消融術(shù)聯(lián)合注射泡沫硬化劑治療的下肢靜脈曲張患者采取的有效預(yù)防DVT措施的病例僅為20%[8]，而根據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化預(yù)估、篩選DVT高風(fēng)險(xiǎn)病例的相關(guān)領(lǐng)域更是近乎空白。有國外報(bào)道稱，將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型應(yīng)用于DVT危險(xiǎn)因素評價(jià)，臨床可信度較高[9]，而在近期中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會所修訂的相關(guān)指南中同樣推薦了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型[10]。

筆者將該模型應(yīng)用于DVT高危病例的分項(xiàng)評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行依據(jù)權(quán)威教材的分級綜合干預(yù)，結(jié)果顯示，Caprini模型對接受射頻消融術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者更夠進(jìn)行較為準(zhǔn)確、客觀的分級，本組病例中，高危患者比例為36.67%，中?；颊吆偷臀；颊弑壤鶠?1.67%，這與國外學(xué)者的研究基本相符，提示將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型應(yīng)用于這類患者的并發(fā)DVT風(fēng)險(xiǎn)的評估，具備一定的準(zhǔn)確性和預(yù)測性，為DVT的早期防治工作提供了一種新方向[11]。

本研究中，綜合干預(yù)的理念是根據(jù)患者個(gè)體的病情不同，依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級后采取不同的針對性干預(yù)措施，包括不同時(shí)長的物理干預(yù)、藥物干預(yù)和功能鍛煉等措施[12]。本研究中，筆者針對不同DVT風(fēng)險(xiǎn)的患者，分別采取了長期強(qiáng)化物理預(yù)防，短期強(qiáng)化物理預(yù)防，短期物理預(yù)防+功能鍛煉的干預(yù)模式，結(jié)果顯示，較僅接受常規(guī)干預(yù)的對照組患者而言，觀察組患者的DVT發(fā)生率和皮下淤血發(fā)生率均更低，提示綜合干預(yù)能夠通過定制化的干預(yù)措施有效降低DVT和皮下淤血的發(fā)生率[13-14]，而更低的并發(fā)癥發(fā)生率又是觀察組患者護(hù)理滿意度更高的重要原因[15]。

綜上所述，對下肢靜脈曲張射頻消融術(shù)治療患者而言，在術(shù)后立即使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行分級，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度給與針對性的綜合干預(yù)措施，能夠顯著降低下肢深靜脈血栓和皮下出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并提高患者的護(hù)理滿意度，具有一定的臨床意義，值得推廣使用。