廖學(xué)淵 劉紅勇 廖志波

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東梅州 514700

伴隨人口老齡化的不斷加劇，慢性腎病近年來(lái)的發(fā)生率有顯著上升趨勢(shì)[1]。同時(shí)，由于生活、飲食習(xí)慣的改變，重鹽飲食人群的擴(kuò)大又使慢性腎病的流行病特征向年輕化發(fā)展，因此，需要通過(guò)維持性血液凈化來(lái)維護(hù)健康的患者越來(lái)越多[2]。針對(duì)這類(lèi)患者，良好血管通路對(duì)于其生存的意義不言而喻，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistala，AVF）這一血管通路的療效和安全性已得到國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的廣泛認(rèn)可，并在多個(gè)指南中被推薦應(yīng)用[3]。但針對(duì)AVF失功相關(guān)因素的研究仍不多見(jiàn)。本研究選取2014年1月至2019年8月我院收治的280例通過(guò)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為血管通路的維持性血液透析患者，以COX模型探討自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年8月我院收治的通過(guò)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為血管通路的維持性血液透析患者280例進(jìn)行前瞻性研究，其中男158例，女122例，年齡28～71歲，平均（53.4±10.8）歲。根據(jù)原發(fā)病進(jìn)行分型，慢性腎小球腎炎者172例，糖尿病腎病者62例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合維持性血液透析的相關(guān)適應(yīng)證；②于我院進(jìn)行AVF手術(shù)，以建立血管通路；③患者及家屬自愿加入研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器質(zhì)性病變者；②合并精神類(lèi)疾病無(wú)法配合完成治療者；③妊娠及哺乳期婦女。280例患者中，以左前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合作為AVF內(nèi)瘺部位者230例，右前臂臂橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合者40例，左側(cè)鼻咽窩吻合者10例。

1.2 方法

患者入組后，即使用詢問(wèn)式方法對(duì)其基本情況進(jìn)行了解和掌握。在使用AVF通路進(jìn)行透析治療30 d后，采用問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)其透析完成相關(guān)情況和自我管理能力進(jìn)行收集。對(duì)所有患者進(jìn)行至少12個(gè)月的隨訪，在隨訪第12個(gè)月時(shí)，對(duì)患者是否發(fā)生AVF失功進(jìn)行評(píng)價(jià)。

患者基本情況調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、原發(fā)病、疾病史；問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容為：透析完成相關(guān)情況包括AVF部位、透析血流量；自我管理能力包括服藥情況和自我護(hù)理能力，其中自我護(hù)理能力調(diào)查又細(xì)分為AVF原理與意義知曉情況、AVF通暢性自行判定方法掌握情況、AVF自我檢查頻率、手臂功能鍛煉情況以及常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防情況，綜合滿分為100 分，分?jǐn)?shù)≥80 分為完全掌握，60≤分分?jǐn)?shù)＜80分為基本掌握，分?jǐn)?shù)＜60分為未掌握。經(jīng)質(zhì)控檢測(cè)，信度81.57%，效度83.04%。隨訪第12個(gè)月時(shí)AVF失功評(píng)價(jià)由腎內(nèi)科副主任醫(yī)師以上3人專(zhuān)家組進(jìn)行綜合評(píng)定，只有當(dāng)3人均評(píng)價(jià)為AVF失功時(shí)才予以確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將該變量納入COX模型進(jìn)行Logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVF失功發(fā)生情況

截止隨訪第12個(gè)月時(shí)，280例患者中有46例發(fā)生AVF失功，根據(jù)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，30例失功原因?yàn)檠ㄐ纬桑?0例為內(nèi)瘺狹窄，6例為頑固性低血壓所導(dǎo)致的內(nèi)瘺閉合。上述46例患者中，有40例進(jìn)行再次內(nèi)瘺吻合術(shù)治療，另有6例改為腹膜透析。

2.2 AVF失功的單因素分析

單因素方差分析結(jié)果顯示，失功組與未失功組患者在透析血流量、原發(fā)病、疾病史（糖尿病、高血壓、冠心病）、服藥情況（降糖藥、抗心律失常藥）以及自我護(hù)理能力方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在性別、年齡、AVF部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 AVF失功的單因素分析

2.3 AVF失功的多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入COX回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，患者透析血流量、自我護(hù)理能力以及糖尿病史是維持性血液透析病例發(fā)生AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2～3。

表2 COX回歸分析賦值表

表3 AVF失功的多因素分析

3 討論

我院所在的梅州客家地區(qū)具有高鹽飲食傳統(tǒng)，慢性腎病的發(fā)病呈顯著的年輕化趨勢(shì)，且這類(lèi)飲食結(jié)構(gòu)異常還會(huì)顯著增加血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料顯示，在我國(guó)20歲以上的成年人群中，慢性腎病的發(fā)病率約在13%，且近年來(lái)有逐漸上升的趨勢(shì)[5]。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎病在世界范圍內(nèi)成年人群中的發(fā)病率約為11%，故這類(lèi)患者的治療和預(yù)后已成為相關(guān)領(lǐng)域的重點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題[6]。伴隨對(duì)這類(lèi)疾病研究的不斷深入以及治療方法的進(jìn)步，大量文獻(xiàn)以及國(guó)際指南均將AVF作為持續(xù)性血液透析患者的首選血液通路，該通路的療效和安全性亦在大量臨床研究中被加以證實(shí)。

但隨著AVF應(yīng)用的普及化，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，約有1/5的AVF患者會(huì)出現(xiàn)因管徑、吻合口徑或血流量不適宜等因素導(dǎo)致的各類(lèi)問(wèn)題，甚至早期栓塞形成也會(huì)影響AVF的正常使用[7]。在相關(guān)的臨床研究中，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，因?yàn)殪o脈血管壁彈力纖維較為薄弱，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺又會(huì)在成血管內(nèi)壓力的驟然升高，因此管腔難以通過(guò)擴(kuò)張來(lái)適應(yīng)變化的血流量，這也提示吻合口徑大小對(duì)血流量的決定性作用至關(guān)重要[8]，當(dāng)吻合口徑＜5 mm時(shí)，患者發(fā)生血管并發(fā)癥的可能性大大增加，且更容易出現(xiàn)透析血流量不足的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致AVF失功[9]。這也是本研究中結(jié)果顯示透析血流量是AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的重要原因。

此外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血液高凝狀態(tài)會(huì)通過(guò)形成早期血栓而影響AVF的功能，本研究中，糖尿病病史是AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者推測(cè)這與糖尿病患者的學(xué)也該凝狀態(tài)有關(guān)[10]。而自我管理能力同樣也是影響AVF失功的重要因素之一[11]。本研究將該因素分為服藥情況和自我護(hù)理能力2項(xiàng)亞因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示盡管服藥情況并非導(dǎo)致AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但自我護(hù)理能力卻是。自我護(hù)理能力的定義，是患者個(gè)體在不同環(huán)境中為促進(jìn)健康、維持生命、確保身心功能健全和發(fā)展而采取的自我照顧措施[12]。而對(duì)于AVF患者而言，其自我護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期且動(dòng)態(tài)的過(guò)程，不僅不能局限于院內(nèi)護(hù)理，更要注重院外的延續(xù)性護(hù)理，這才是提升患者遠(yuǎn)期護(hù)理效果的關(guān)鍵所在[13-15]。對(duì)于本研究中的患者而言，能夠?qū)VF產(chǎn)生足夠深刻的認(rèn)識(shí)，并將維持內(nèi)瘺通暢作為自我護(hù)理的重要目標(biāo)，是其自我護(hù)理能力提升的關(guān)鍵所在。

綜上所述，患者透析血流量、自我管理能力以及糖尿病史是維持性血液透析病例發(fā)生AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)有以上危險(xiǎn)因素的維持性血液透析患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)重視程度，選擇適宜的透析血流量，并進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，幫助其提升自我管理和護(hù)理能力，從而提高通路的使用時(shí)間，改善患者預(yù)后。