程偉文 吳栩君 陳光耀 陳詠佳 敖智憲 林燕文

廣東省陽江市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東陽江 529500

膀胱癌發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中首位，治療難度大且預后較差，具有高致殘、致死率等特點[1]，隨著致癌因素的不斷暴露，膀胱癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。膀胱癌首選治療方式為手術治療，根治性切除、區(qū)域淋巴結清掃、尿流改道術是當前高危淺表性膀胱癌與肌層浸潤性膀胱癌的金標準[3]。腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、切口美觀、術后疼痛度低等優(yōu)點，且大量長期隨訪資料顯示該術式對膀胱腫瘤控制效果滿意[4]。但該術式也面臨膀胱全切后如何替代膀胱功能的問題。當前針對膀胱全切后替代問題主要以尿流改道術為主要解決方法，包括原位回腸新膀胱、回腸導管、輸尿管腹壁造口3種術式[5]，目前臨床針對何種尿流改道術效果更佳報道較少，本研究比較3種尿流改道術的臨床效果，為腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術患者提供尿流改道術科學理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月至2019年6月收治的膀胱癌患者42例，納入標準：①術后經(jīng)病理證實為膀胱癌；②術前生化檢查無感染情況；③知曉病情，自愿接受相關治療。排除標準：①術前已接受放化療；②腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術禁忌證；③合并其他惡性腫瘤，擬行多科會診手術；④失訪患者。均采用腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術治療，根據(jù)手術適應證，以提高患者遠期生存率及生活質(zhì)量為尿流改道術選取標準，根據(jù)術后尿流改道方式不同分為原位組10例、回腸導管組20例與輸尿管腹壁造口組12例，原位回腸新膀胱組（以下簡稱原位組）男8例，女2例；年齡39～68歲，平均（62.24±6.63）歲；回腸導管組男15例，女5例；年齡51～72歲，平均（63.11±6.65）歲；輸尿管腹壁造口組男8例，女4例；年齡54～80歲，平均（64.56±7.20）歲；三組患者年齡、性別一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 原位組 距回盲部15～20 cm處截取帶蒂回腸腸袢40～45 cm，擠出內(nèi)容物后用稀活力碘反復沖洗，沿腸系膜對側剖開，將腸段折疊為“W”形，采用2-0可吸收線連續(xù)扣鎖縫合，形成新膀胱。雙側輸尿管鈍性游離，輸尿管下端分別放置雙J 2.0 mm（F6）（一次性使用豬尾巴導尿管，蘇州新區(qū)華盛醫(yī)療器械有限公司，批號：20190106）并從新膀胱后方拉入1.5 cm左右，于外側將腸黏膜與輸尿管進行黏膜鉤法吻合，種植于新膀胱。

1.2.2 回腸導管組 將末端回腸提出腹腔，距末端15～20 cm處切取10～15 cm回腸段作為輸出道，兩腸管斷端第1層采用3-0可吸收縫合線進行連續(xù)縫合，第2層采用1號絲線間斷縫合漿肌層，將切開的腸系膜閉合，閉合截取回腸近端，于近端2 cm系膜處對側做2個小切口分別與雙側輸尿管吻合，雙側輸尿管末端均縱行剖開0.5 cm黏膜外翻縫合形成乳頭，輸尿管內(nèi)部留置1根F6導尿管支架管，于右下腹造瘺，回腸通道遠端與右下腹腹壁吻合。

1.2.3 輸尿管腹壁造口組 游離雙側輸尿管，將左側或右側輸尿管自直腸骶前間隙引至右側或左側，于右或左麥氏點中外1/3處作一約1.5 cm小切口，用卵圓鉗將雙側輸尿管引出切口外，其遠端縱行剖開1.0 cm左右，將雙側輸尿管作端端V型吻合，并縫合輸尿管黏膜及皮膚，輸尿管內(nèi)分別置入F7單J管，用縫線將J管結扎及固定，輸尿管末端外翻形成乳頭，直接佩戴尿袋。

患者術后均給予鎮(zhèn)痛、抗感染等支持治療。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較3種尿流改道術手術時間、術后開始進食時間、下地時間及住院時間。②采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（the world health organization quality of life，WHOQOL-BREF）[6]評價患者術后15個月生活質(zhì)量，分為生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域4個維度，采用1～5分評分法進行評分，單個維度得分通過計算其下屬方面得分的平均數(shù)進行得到，再轉化為百分制；方面得分通過累加下屬問題條目所得，維度分值0～100分，分值越高代表該領域功能越好。③比較3種尿流改道術近期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥，近期并發(fā)癥為術后3個月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥（尿路感染、吻合口漏、尿失禁、輸尿管吻合口狹窄、腎盂腎炎、切口感染、輸尿管末端壞死），遠期并發(fā)癥為術后3～15個月發(fā)生的并發(fā)癥（輸尿管腸道吻合口狹窄、尿潴留、腫瘤復發(fā)、輸尿管吻合口狹窄、腎功能不全、泌尿系結石、無癥狀腎積水、輸尿管造口狹窄、尿路感染）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（）表示，采用F檢驗；3個樣本均數(shù)兩兩比較采用q檢驗（Newman-Keuls法），計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組圍術期指標情況

原位組、回腸導管組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），輸尿管腹壁造口組手術時間短于原位組、回腸導管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輸尿管腹壁造口組開始進食時間、下地時間及住院時間均短于原位組、回腸導管組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組圍術期指標情況（±s）

表1 三組圍術期指標情況（±s）

組別 n 手術時間（h） 開始進食時間（d） 下地時間（d） 住院時間（d）原位組 10 5.63±0.62 3.07±0.64 3.15±0.74 14.37±3.15回腸導管組 20 5.09±0.81 3.16±0.72 3.20±0.71 16.48±2.79輸尿管腹壁造口組 12 2.84±0.27 2.02±0.28 2.55±0.45 11.17±3.05 F值 61.269 14.382 4.034 12.154 P值 0.000 0.000 0.266 0.000 q原位組 vs. 回腸導管組值 0.849 0.541 0.283 2.611 P原位組vs. 回腸導管組值 0.075 0.673 0.349 0.109 q原位組vs.輸尿管腹壁造口組值 14.071 5.708 3.035 3.582 P原位組 vs. 輸尿管腹壁造口組值 0.000 0.000 0.034 0.025 q輸尿管腹壁造口組 vs. 回腸導管組值 13.306 7.267 3.845 6.970 P輸尿管腹壁造口組 vs. 回腸導管組值 0.000 0.000 0.029 0.000

2.2 三組術后15個月生活質(zhì)量情況

原位組術后15個月生理領域、心理領域評分高于回腸導管組、輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原位組社會關系領域、環(huán)境領域評分高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原位組社會關系領域、環(huán)境領域評分與回腸導管組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后15個月回腸導管組生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域評分均高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組術后15個月生活質(zhì)量情況（±s，分）

表2 三組術后15個月生活質(zhì)量情況（±s，分）

組別 n 生理領域 心理領域 社會關系領域 環(huán)境領域原位組 10 69.43±8.54 71.41±9.52 59.37±8.44 62.05±6.92回腸導管組 20 62.71±6.61 64.96±8.43 59.56±8.13 63.10±7.21輸尿管腹壁造口組 12 42.82±3.74 27.38±5.51 32.75±4.78 34.51±5.71 F值 53.482 107.703 73.639 75.077 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 q原位組 vs.回腸導管組值 3.782 2.941 0.087 0.574 P原位組 vs. 回腸導管組值 0.031 0.037 0.164 0.842 q原位組 vs. 輸尿管腹壁造口組值 13.554 18.165 11.852 13.468 P原位組 vs. 輸尿管腹壁造口組值 0.000 0.000 0.000 0.000 q輸尿管腹壁造口組vs. 回腸導管組值 11.876 18.181 13.987 16.404 P輸尿管腹壁造口組 vs. 回腸導管組值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 三組近遠期并發(fā)癥情況

近期并發(fā)癥總發(fā)生率，原位組為40.00%、回腸導管組為45.00%、輸尿管腹壁造口組為41.67%，三組近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。遠期并發(fā)癥總發(fā)生率，原位組為30.00%、回腸導管組為55.00%、輸尿管腹壁造口組為41.67%，三組遠期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 三組近期并發(fā)癥情況

表4 三組遠期并發(fā)癥情況

3 討論

根治性膀胱癌切除術為當前肌層浸潤性膀胱癌與復發(fā)性淺表高級別腫瘤的標準術式，但存在切口長、術中損傷大、術后并發(fā)癥高、恢復差等問題[7]。腹腔鏡下膀胱癌根治術相對而言具有切口小、術中損傷小、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，被臨床醫(yī)師與患者樂于接受。但該術式也面臨膀胱全切后如何替代膀胱功能的問題。當前針對膀胱全切后替代問題主要以尿流改道術為主要解決方法[8]，但當前臨床針對不同尿流改道術在腹腔鏡下膀胱癌根治術中的應用效果報道較少。尿流改道是腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術后面臨的主要問題，不僅關系著手術成敗，還直接決定了患者術后并發(fā)癥與生活質(zhì)量。本研究結果顯示，術后15個月原位組生理領域、心理領域評分高于回腸導管組、輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），原位組社會關系領域、環(huán)境領域評分高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），回腸導管組生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域評分均高于輸尿管腹壁造口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；原位組近期并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥總發(fā)生率均低于回腸導管組與輸尿管腹壁造口組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與本研究選取樣本量較小相關。胡淼等[9-10]研究報道結果與本研究結果相仿。

陳明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術治療膀胱癌短期腫瘤控制和尿控效果滿意；趙娜等[12]研究證實，腹腔鏡根治性膀胱全切除聯(lián)合回腸原位新膀胱術雖然手術時間較長，但術中出血量較小，術后恢復較快，對患者免疫功能影響較小，能有效改善患者術后生活質(zhì)量。原位尿流改道術雖手術相對復雜，但具有保持原有生活習慣與排尿路線特點，可避免術后掛置尿袋，降低對患者生理、心理與社會活動的影響[13]?；啬c導管是不可控性尿流改道術，患者術中往往會因為尿道狹窄等問題無法開展原位手術，手術操作相對原位組簡單，但需腹壁造口，術后終身佩戴尿袋，對患者生活質(zhì)量及社會功能影響較大[14]。輸尿管腹壁造口術式簡單，手術時間較短，對消化道干擾較小，術后恢復較快，主要適用于胃腸疾病、高危膀胱癌、預計生存期較短的患者[15]。該術式除術后需佩戴尿袋外，因輸尿管管徑較小，易發(fā)輸尿管狹窄，而長期留置輸尿管支架又容易導致泌尿系感染[16]。

筆者認為，3種不同尿流改道術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示3種不同尿流改道術安全性相當，在安全性相當?shù)那闆r下應選擇更符合原有排尿習慣及有利于患者生活習慣的尿流改道術作為首選方式。原位尿流改道術雖手術相對復雜，術中損傷發(fā)生率更高，但在腹腔鏡操作下，術野不受明顯影響，術者操作細致、小心，可有效減少術中操作性損傷；此外，術后保留原有排尿路線，患者排尿習慣不受影響，避免掛置尿袋，有助于患者術后身心快速康復，對患者社會功能影響較小，可作為腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術后尿流改道的首選方式。

綜上所述，腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術后尿流改道采用原位回腸新膀胱術更符合生理排尿特點，術后生活質(zhì)量較高，并發(fā)癥少。