姚沛全 謝文偉 吳利洲 余穎鋒 張賢森

廣東省東莞市松山湖中心醫(yī)院骨科，廣東東莞 523326

脛骨髁間嵴骨折是一種特殊類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，該骨折類型患者存在大量積液，使膝關(guān)節(jié)功能受限[1]。尤其是青少年，由于骨骺未閉，其治療難度增加。在治療該類型骨折時(shí)，通常采用內(nèi)固定治療方案[2]。傳統(tǒng)切開復(fù)位雖固定效果好，但由于創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大；而關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)線“8”纏繞固定法，操作較為復(fù)雜，固定效果不確切，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[3]。關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定是一種新型復(fù)位固定方案，在治療青少年脛骨髁間嵴骨折中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯[4]。本研究選取2013年1月至2019年4月收治的46例骨骺未閉型脛骨髁間嵴骨折的青少年患者，對(duì)其手術(shù)治療效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)等批準(zhǔn)后，選取我院2013年1月至2019年4月收治的46例骨骺未閉的青少年脛骨髁間嵴骨折患者，在盲選隨機(jī)原則下以抽簽法分成兩組，每組各23例。對(duì)照組男14例，女9例；年齡12～18歲，平均（15.42±2.63）歲；骨折原因：交通事故傷9例，運(yùn)動(dòng)損傷8例，其他6例；病程1～5 d，平均（2.24±0.53）d；骨折程度：輕度骨折16例，中度骨折7例。觀察組男15例，女8例；年齡10～18歲，平均（15.36±2.57）歲；骨折原因：交通事故傷10例，運(yùn)動(dòng)損傷7例，其他6例；病程1～6 d，平均（2.38±0.59）d；骨折程度：輕度骨折15例，中度骨折8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、臨床查體等確診為脛骨髁間嵴骨折；②年齡在18歲以下的青少年骨折患者；③知情本研究自愿參與，并且能夠配合至少1年的隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折、多發(fā)性骨折患者；②合并血管神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者；③凝血功能障礙；④不能接受麻醉手術(shù)或機(jī)體耐受力極差患者；⑤存在膝關(guān)節(jié)脫位者。

1.3 方法

患者住院后對(duì)其進(jìn)行查體、影像學(xué)檢查，明確骨折類型后，選擇關(guān)節(jié)鏡下完成骨折復(fù)位。首先于髕骨下極水平線與髕腱外緣的交叉點(diǎn)入路，以關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查，明確關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況。手術(shù)時(shí)首先對(duì)脛骨髁間嵴骨折斷端的血凝塊、周圍滑膜與脂肪組織等進(jìn)行清除，暴露創(chuàng)面，了解骨塊移位方向、程度與大小，然后對(duì)斷端利用探鉤大致進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位時(shí)注意對(duì)半月板前角、前交叉韌帶等重要組織做好保護(hù)。

1.3.1 對(duì)照組 以高強(qiáng)線“8”字纏繞固定，經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口用探鉤將骨折按壓復(fù)位，前外側(cè)鏡下確定復(fù)位良好，利用脛骨隧道導(dǎo)向器于骨折塊前方內(nèi)外側(cè)作定點(diǎn)，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)往定點(diǎn)實(shí)施鉆孔作骨道，之后經(jīng)ACL基底部環(huán)繞“8”字，對(duì)角穿出，再次確認(rèn)骨折復(fù)位固定良好，線尾于脛骨結(jié)節(jié)處打結(jié)，

1.3.2 觀察組 以克氏針張力帶鋼絲固定，選擇1.5 mm克氏針，患者屈膝90 °，用探鉤將前交叉韌帶勾住，對(duì)骨折端下壓維持復(fù)位，改用重建脛骨隧道導(dǎo)向器在骨折塊中心按維持復(fù)位并鉆孔，經(jīng)骨道穿出帶克氏針，松開導(dǎo)向器之后觀察膝關(guān)節(jié)骨折塊的穩(wěn)定性，取直徑0.8 mm鋼絲，沿脛骨端皮下隧道進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，套過(guò)克氏針針尖，尾端“8”字環(huán)繞克氏針針尾，并于膝關(guān)節(jié)外擰緊，剪斷克氏針并將尾端埋于皮下。確認(rèn)骨折的復(fù)位效果，確認(rèn)抽屜實(shí)驗(yàn)與Lacheman實(shí)驗(yàn)為陰性。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后按照接受相同的護(hù)理及康復(fù)鍛煉，術(shù)后以彈力繃帶包扎，鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)的肢體功能訓(xùn)練，在評(píng)估后及早下床活動(dòng)，并循序漸進(jìn)增加康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

①在術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的固定復(fù)位康復(fù)效果，采用Lysholm量表開展評(píng)估，分別對(duì)疼痛、支撐、腫脹、下蹲、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跛行、爬樓梯等進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分90～100分為優(yōu)、總分80～89分為良，總分70～79分為可，總分＜70分為差[5]。②在術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，采用膝關(guān)節(jié)HSS功能評(píng)分量表評(píng)價(jià)。分別評(píng)估患者的關(guān)節(jié)疼痛（30分）、關(guān)節(jié)功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）。得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想，100分為完全正常[6]。③術(shù)后6個(gè)月，評(píng)價(jià)患者的自主生活能力，采用ADL日常生活能力量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10項(xiàng)內(nèi)容，總分10分，得分越高，自主生活能力越強(qiáng)。采用SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，選擇生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精力進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)得分100分，得分越高，生活質(zhì)量越高[7]。 ④記錄患者隨訪期間出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，優(yōu)良率采用χ2檢驗(yàn)，并發(fā)癥總發(fā)生率連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)（，P＜0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折復(fù)位康復(fù)效果比較

觀察組、對(duì)照組固定復(fù)位優(yōu)良率為95.65%、73.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 骨折復(fù)位康復(fù)效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)功能 活動(dòng)度 肌力 屈曲畸形 穩(wěn)定性觀察組 23 25.23±3.12 17.12±2.14 15.10±1.95 7.95±0.86 8.50±0.50 8.21±0.46對(duì)照組 23 21.30±3.95 14.05±2.58 12.32±2.10 6.18±0.95 7.46±0.62 7.61±0.50 t值 3.744 4.392 4.652 6.624 6.262 4.235 P值 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者自主生活能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者自主生活A(yù)DL量表評(píng)分總分、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自主生活能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者自主生活能力評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 生活能力評(píng)分 自主生活質(zhì)量評(píng)分生理職能 軀體疼痛 社會(huì)功能 精力觀察組 23 82.48±6.51 79.26±7.62 85.15±7.95 84.23±7.12 80.36±7.44對(duì)照組 23 75.33±6.95 71.65±8.65 78.26±7.13 78.05±7.64 70.69±8.45 t值 3.601 3.166 3.094 2.838 4.119 P值 0.001 0.003 0.003 0.007 0.000

2.4 兩組患者隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者隨訪期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

脛骨髁間嵴骨折作為一種特殊骨折類型，其治療一般為手術(shù)治療，面對(duì)骨骺未閉的青少年，對(duì)療效提出更高要求[8]。近年來(lái)術(shù)式在不斷發(fā)展，在保障手術(shù)治療效果的同時(shí)，向著更少出血、更小切口及更快康復(fù)發(fā)展。在脛骨髁間嵴骨折的治療中，既往采用的傳統(tǒng)術(shù)式，切口長(zhǎng)、手術(shù)出血量多、且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，已越來(lái)越難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求[9]。關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定治療該類型的骨折，極大的避免損傷骨骺影響膝關(guān)節(jié)發(fā)育的同時(shí)，提升骨折復(fù)位固定效果，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有重要的臨床意義[10-12]。

在開展關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定治療中使用到克氏針進(jìn)行固定，具有創(chuàng)傷小、固定效果好、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)如下：①減少局部應(yīng)力集中的發(fā)生，從而避免術(shù)后康復(fù)時(shí)骨塊碎裂的發(fā)生，有助于保障復(fù)位固定效果，繼而促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[13-15]。②克氏針與鋼絲形成張力帶，增加固定的穩(wěn)定性，避免鋼絲脫套。③克氏針與張力帶鋼絲結(jié)合使用，固定加壓作用更為牢固，有效促進(jìn)骨折斷端的愈合[16]。④由于本次入組的患者是骨骺未閉合的青少年患者，采用直徑較小的克氏針治療，能避免單純鋼絲固定治療導(dǎo)致的雙骨隧道骨骺損傷及骨隧道切割效應(yīng)，使其骨骺正常發(fā)育，不影響青少年患者的生長(zhǎng)發(fā)育。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)位固定康復(fù)效果優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示克氏針張力帶鋼絲固定能促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)未出現(xiàn)康復(fù)效果差的患者，表示該復(fù)位固定方式不會(huì)影響骨骺未閉合患者的生長(zhǎng)發(fā)育。觀察組患者HSS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)較好。而觀察組患者的ADL、SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組患者（P＜0.05），提示觀察組患者的自主生活能力及生活質(zhì)量均好于對(duì)照組患者。分析以上研究，可明確克氏針張力帶鋼絲固定臨床應(yīng)用效果更為理想，能有效促進(jìn)該骨折類型的愈合，關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。此外本研究結(jié)果還提示采用克氏針張力帶鋼絲固定的并發(fā)癥較少。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下克氏針張力帶固定治療青少年骨骺未閉型脛骨髁間嵴骨折，復(fù)位固定效果理想，能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，避免對(duì)骨骺未閉合青少年生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，臨床應(yīng)用效果理想。