葉夢(mèng)迪

1.北京市公立醫(yī)院醫(yī)改新形勢(shì)

北京市于2017年4月8日起實(shí)施了醫(yī)藥分開綜合改革，于2019年6月15日起實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，兩次重大改革對(duì)北京市公立醫(yī)院影響重大。

1.1 北京市醫(yī)藥分開綜合改革 《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》于2017年4月8日全面實(shí)施，參與本次改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一是全部取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，所有藥品實(shí)行零差率銷售，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)換；二是實(shí)施藥品陽光采購，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，降低藥品、耗材價(jià)格；三是規(guī)范435個(gè)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，提高中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格[1]。

1.2 北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革 2019年6月15日北京市出臺(tái)了《北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革實(shí)施方案》。本輪改革與醫(yī)藥分開綜合改革一脈相承，方案主體內(nèi)容可以概述為“五個(gè)一”，即一降低、一提升、一取消、一采購、一改善?！耙唤档汀笔侵附档痛笮蛢x器設(shè)備檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，控制檢查費(fèi)用；“一提升”是指提升中醫(yī)、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值；“一取消”是指取消醫(yī)用耗材加成，降低耗材價(jià)格；“一采購”是指實(shí)施醫(yī)用耗材聯(lián)合采購和藥品帶量采購，進(jìn)一步騰出費(fèi)用空間；“一改善”是指進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)群眾獲得感[2]。本次改革共涉及6621種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整。相比上次改革，本輪改革涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵及價(jià)格調(diào)整數(shù)量更多。因此，經(jīng)過兩輪改革的醫(yī)院更加需要調(diào)整績(jī)效考核方案，以適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下的醫(yī)院發(fā)展情況。

2.某康復(fù)醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀

2.1 背景介紹 某康復(fù)醫(yī)院是以康復(fù)為特色，集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防于一體的北京市屬三級(jí)綜合醫(yī)院，現(xiàn)有職工700余人，編制床位577張。該醫(yī)院康復(fù)中心為北京市中醫(yī)管理局康復(fù)重點(diǎn)?？?、醫(yī)院重點(diǎn)與特色科室，床位數(shù)305張，康復(fù)治療室面積3070m2，人員215人。形成了心肺、神經(jīng)、重癥、脊柱脊髓損傷、骨與關(guān)節(jié)、中西醫(yī)結(jié)合、腫瘤與皮膚病、老年等康復(fù)病區(qū)，平衡、認(rèn)知、等速、綜合等康復(fù)評(píng)定室，PT、OT、ST、傳統(tǒng)康復(fù)治療、理療、溫泉水療、心理睡眠治療、文體治療等多個(gè)康復(fù)治療中心。

2.2 該醫(yī)院績(jī)效分配方案現(xiàn)狀及問題 公立醫(yī)院作為事業(yè)單位實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，績(jī)效工資主要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)，由醫(yī)院自行制定分配政策[3]。該醫(yī)院現(xiàn)行績(jī)效是以RBRVS(Resource Based Relative Value Scale)為基礎(chǔ)的績(jī)效分配方案，主要對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目按照風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、操作難度、工作強(qiáng)度和勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)等因素設(shè)計(jì)該項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，并根據(jù)項(xiàng)目收支比例計(jì)算項(xiàng)目相應(yīng)獎(jiǎng)金值。

基于RBRVS績(jī)效分配方案，雖然避免了單純按照業(yè)務(wù)收入減去成本后的業(yè)務(wù)結(jié)余按照一定的比例提取科室績(jī)效獎(jiǎng)金的方式，但是績(jī)效分配方案操作難度大，涉及醫(yī)療項(xiàng)目多、信息化要求高。該醫(yī)院在北京市醫(yī)藥分開綜合改革和醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革兩輪醫(yī)改后，涉及超過1500個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目名稱、內(nèi)涵和價(jià)格調(diào)整。因此，對(duì)于超過1500個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目重新進(jìn)行RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)測(cè)算難度大、耗時(shí)長(zhǎng)；并且該醫(yī)院現(xiàn)行績(jī)效分配方案中并未加入績(jī)效考核內(nèi)容，不利于科室其他方面發(fā)展，如醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、科室成本控制、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)等方面。

3.該醫(yī)院醫(yī)改新形勢(shì)下的績(jī)效改革

因此，結(jié)合兩輪醫(yī)改情況，該醫(yī)院需要針對(duì)績(jī)效管理的現(xiàn)狀，必須制定出一套完整、可行的績(jī)效考核指標(biāo)與分配體系，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，從而激勵(lì)和引導(dǎo)業(yè)務(wù)科室，尤其是康復(fù)類業(yè)務(wù)科室的健康有序發(fā)展。

3.1 績(jī)效考核方法的選擇 醫(yī)院績(jī)效問題是地方政府、社會(huì)各界及醫(yī)院本身都十分關(guān)注的熱點(diǎn)問題[4]。從理論來講，醫(yī)院績(jī)效考核和企業(yè)績(jī)效考核具有同一性；就價(jià)值觀而言，醫(yī)院追求的是社會(huì)公益事業(yè)，但其生產(chǎn)性、組織性、競(jìng)爭(zhēng)性與企業(yè)無異。因此，在構(gòu)建醫(yī)院績(jī)效考核體系的過程中，可以借鑒BSC(Balanced Score Card，是平衡記分卡的簡(jiǎn)稱)的理念[5]。但是在績(jī)效考核體系構(gòu)建的過程中也要結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)自身特點(diǎn)。結(jié)合實(shí)際，該醫(yī)院把BSC的四個(gè)維度(財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、客戶、學(xué)習(xí)成長(zhǎng))變化為成本效益、工作量、質(zhì)量管理三個(gè)維度。其中，將原理論模型中“客戶”，變化為患者滿意度指標(biāo)；“學(xué)習(xí)成長(zhǎng)”變化為繼續(xù)教育指標(biāo)一并納入質(zhì)量考核維度中。

3.2 績(jī)效考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì) 該醫(yī)院結(jié)合“按勞分配、多勞多得、兼顧統(tǒng)籌”的績(jī)效考核原則，從收支結(jié)余、工作量、質(zhì)量考核三個(gè)維度，設(shè)計(jì)臨床科室績(jī)效考核指標(biāo)體系?？?jī)效體系的設(shè)計(jì)過程中運(yùn)用關(guān)鍵指標(biāo)法和SMART原則進(jìn)行指標(biāo)篩選；運(yùn)用專家打分法得出指標(biāo)分值；運(yùn)用歷史數(shù)據(jù)分析法確定指標(biāo)具體目標(biāo)值。

首先，該醫(yī)院以某臨床業(yè)務(wù)科室為試點(diǎn)進(jìn)行績(jī)效改革，組建了醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)保、院感、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、人力、績(jī)效等職能科室和院領(lǐng)導(dǎo)參與的改革領(lǐng)導(dǎo)小組，分析試點(diǎn)科室現(xiàn)階段存在的問題和發(fā)展方向，運(yùn)用SMART原則，針對(duì)試點(diǎn)科室具體情況確定了關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，在財(cái)務(wù)、工作量、質(zhì)量考核三個(gè)維度下又分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)(見表1)。

表1 試點(diǎn)科室績(jī)效考核指標(biāo)體系

續(xù)表1

其次，改革領(lǐng)導(dǎo)小組運(yùn)用專家打分法，確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。權(quán)重表示單個(gè)考核指標(biāo)在指標(biāo)體系中的相對(duì)重要程度?？己梭w系中三個(gè)維度的總分設(shè)為1000分。召集相關(guān)專家根據(jù)每個(gè)指標(biāo)的重要程度對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值。計(jì)算統(tǒng)計(jì)專家打分的結(jié)果作為最終的權(quán)重。

最后，通過歷史數(shù)據(jù)的分析確定各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)值。目標(biāo)值設(shè)定既要體現(xiàn)公平性，又要起到激勵(lì)員工的作用。因此，目標(biāo)值的設(shè)定要根據(jù)試點(diǎn)科室近三年同期的數(shù)據(jù)和醫(yī)院整體目標(biāo)值數(shù)據(jù)，同時(shí)要考慮該科室指標(biāo)完成度及醫(yī)院獎(jiǎng)金預(yù)算情況。為了績(jī)效考核效果，每月考核分?jǐn)?shù)與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

3.3 實(shí)施效果 該醫(yī)院試點(diǎn)科室實(shí)施新績(jī)效考核3個(gè)月后，收支比同比下降26.41%，床位使用率同比增長(zhǎng)11.47%；醫(yī)保、院感、病案、護(hù)理、藥品等方面重視程度明顯提高，操作填報(bào)與未考核科室相比合格率顯著提高；科室人均獎(jiǎng)金與同期舊方案比增加32.86%，極大提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性。同時(shí)，通過實(shí)際運(yùn)行，對(duì)于考核指標(biāo)設(shè)定不合理的目標(biāo)值進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。通過醫(yī)院對(duì)試點(diǎn)業(yè)務(wù)科室績(jī)效改革，為康復(fù)醫(yī)院其他業(yè)務(wù)科室績(jī)效改革積累大量經(jīng)驗(yàn)。該指標(biāo)體系對(duì)同類公立醫(yī)院完善內(nèi)部績(jī)效管理，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體員工積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性具有一定啟示和參考價(jià)值[6]。

4.結(jié)束語

在北京市兩輪醫(yī)改背景下，BSC方法進(jìn)行醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)科室績(jī)效考核時(shí)，可以避免醫(yī)院一刀切的收支結(jié)余法和以RBRVS法為基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目工作量法，使績(jī)效考核制定與操作簡(jiǎn)單有效、考核內(nèi)容全面，與醫(yī)院戰(zhàn)略管理相匹配。此績(jī)效考核指標(biāo)體系方案有助于業(yè)務(wù)科室的發(fā)展與醫(yī)院整體戰(zhàn)略保持高度一致，有利于醫(yī)院優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、提高醫(yī)療質(zhì)量、增加患者滿意度以及提升醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)，為進(jìn)一步提高醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力提供了保證。但需要注意的是任何績(jī)效考核指標(biāo)體系都不是完美的，需要在實(shí)際操作中邊做邊修正；同時(shí)，績(jī)效考核是對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的分解，也需要根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的調(diào)整而調(diào)整。