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綿陽市中心醫(yī)院,四川621000

護(hù)理人力資源是作為衛(wèi)生資源最關(guān)鍵也最具能動(dòng)性的衛(wèi)生資源之一,其配置是否合理將直接影響到護(hù)理質(zhì)量、病人安全、護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性以及醫(yī)院的運(yùn)行效率。護(hù)理人力資源的合理配置和開發(fā)利用是保證護(hù)理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。日間化療是目前國(guó)際上一種比較通行的用以降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療資源使用效率的做法,在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛開展[2-3]。腫瘤日間化療是指腫瘤病人白天住院化療,晚上回家休息的化療模式,由于其有效縮短了住院時(shí)間并節(jié)省了住院費(fèi)用,已經(jīng)成為歐美國(guó)家最普遍的腫瘤化療模式[2-4]。我國(guó)日間化療診療模式雖起步較晚,但發(fā)展迅速,上海、福建、四川、重慶等地綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院近幾年均陸續(xù)開展[5]。腫瘤日間病房雖然其運(yùn)行模式已有報(bào)道[5-6],但其護(hù)理人力資源配置研究卻未發(fā)現(xiàn)有報(bào)道。依據(jù)病房護(hù)理工作量進(jìn)行護(hù)士人力配置是重要的護(hù)理人力資源管理方法,而對(duì)于護(hù)理工時(shí)進(jìn)行測(cè)定是衡量護(hù)理工作量常用的手段[7-8]。國(guó)內(nèi)很多同行對(duì)普通病房的護(hù)理工作量及人力配置進(jìn)行了研究[9-10],指出不同?？频淖o(hù)理工作量不同,應(yīng)根據(jù)?？菩再|(zhì)配置護(hù)理人力[11]。顯然,日間病房是無法套用普通病房的床護(hù)比,為探討基于不同工作內(nèi)涵的工作量的人力配置,本研究采用工時(shí)測(cè)定法對(duì)我院腫瘤日間病房的護(hù)理人力資源配置進(jìn)行了研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以我院腫瘤日間病房為研究對(duì)象進(jìn)行研究,所有護(hù)理項(xiàng)目及數(shù)據(jù)均來源于我院腫瘤日間病房2017年實(shí)際運(yùn)行的護(hù)理項(xiàng)目及數(shù)據(jù)。我院腫瘤日間病房正式成立于2012年,是屬于腫瘤科病區(qū)內(nèi)的日間病房,有床位71張。2017年配置專職醫(yī)生5名,護(hù)士16名,建檔病人400余人。開展的治療服務(wù)項(xiàng)目有針對(duì)腫瘤病人的化學(xué)治療、放射治療、癌痛治療、免疫治療、輸血治療、預(yù)約檢查等。病人3個(gè)月辦理1次出入院手續(xù),需要治療時(shí)入住治療,治療結(jié)束后居家休養(yǎng)。治療期間白天治療,夜間返家休息。如發(fā)生病情變化就近治療或來我院,因病情需要住院直接轉(zhuǎn)腫瘤科住院病房治療。

1.2 研究方法

1.2.1 確定測(cè)量項(xiàng)目

通過各層級(jí)護(hù)理人員書面提供、管理者觀察、醫(yī)院收費(fèi)信息系統(tǒng)提取、護(hù)士崗位說明書、電話或現(xiàn)場(chǎng)咨詢臨床護(hù)理專家近年新增護(hù)理內(nèi)涵項(xiàng)目等方式,共收集到能利用醫(yī)院信息系統(tǒng)計(jì)算頻次的直接護(hù)理項(xiàng)目和不能通過醫(yī)院信息系統(tǒng)計(jì)算頻次的間接護(hù)理項(xiàng)目79項(xiàng)。其中,直接護(hù)理項(xiàng)目共 52 項(xiàng),包括基礎(chǔ)護(hù)理如生命體征測(cè)量及觀察、整理床單位等15項(xiàng)；觀察性護(hù)理如心電監(jiān)測(cè)、放化療治療及免疫治療不良反應(yīng)的觀察及報(bào)告單查看、觀察輸血不良反應(yīng)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒(跌倒、自殺、營(yíng)養(yǎng))、疼痛評(píng)估及觀察等14項(xiàng)；治療性護(hù)理如化療預(yù)處理、化療藥配制、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)及維護(hù)、鎮(zhèn)痛泵安置、化療泵安置、傷口換藥、靜脈輸血、靜脈輸液、采血、肌肉注射、發(fā)口服藥等14項(xiàng)；健康教育與指導(dǎo)包括入院宣教、放化療宣教、安全宣教、疼痛宣教、口服藥宣教、出院指導(dǎo)、肢體功能鍛煉、回答病人咨詢、病人病區(qū)就診秩序維護(hù)9項(xiàng)。間接護(hù)理項(xiàng)目27項(xiàng),包括費(fèi)用登記及錄入、物資維修及領(lǐng)取、醫(yī)院感染防控、交接班、書寫護(hù)理記錄、醫(yī)囑核對(duì)以及發(fā)藥前、輸液前、輸血前準(zhǔn)備工作等。制作“測(cè)量項(xiàng)目觀察表”電子版Excel模板,內(nèi)容包括序號(hào)、項(xiàng)目名稱、起止時(shí)間、每日操作頻次、操作者等。

1.2.2 培訓(xùn)觀察員

本研究采用觀察法[12],為盡量避免多人測(cè)量可能導(dǎo)致的方法及結(jié)果上的差異,因此,僅選定1名課題組成員擔(dān)任觀察員,完成測(cè)量項(xiàng)目的觀察記錄,觀察員為中級(jí)職稱、日常工作責(zé)任心強(qiáng)。在進(jìn)行觀察記錄前對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括課題研究目的、研究過程及方法、操作項(xiàng)目起止時(shí)間的界定、《測(cè)量項(xiàng)目觀察表》填寫方法及注意事項(xiàng)、秒表的使用、特殊情況的匯報(bào)處理等。

1.2.3 測(cè)量項(xiàng)目工時(shí)

對(duì)觀察員考核過關(guān)后,觀察員正式進(jìn)入觀察測(cè)量階段。觀察測(cè)量覆蓋日間病房各個(gè)崗位,包括總務(wù)護(hù)士崗、辦公護(hù)士崗、責(zé)任護(hù)士崗、專責(zé)崗(非輸液病人的PICC置管及維護(hù)、靜脈采血及注射、化療藥配制等)。每個(gè)崗位根據(jù)科室集體推選出工作效率高、中、低的護(hù)士分別測(cè)量3個(gè)護(hù)士[13]。測(cè)量前進(jìn)行解釋說明,取得受測(cè)護(hù)士配合,觀察期間持續(xù)、完整的測(cè)量受測(cè)護(hù)士的1個(gè)班次,并記錄過程中涉及的所有護(hù)理活動(dòng)及單項(xiàng)工時(shí)。根據(jù)觀察的實(shí)際情況準(zhǔn)確填寫《測(cè)量項(xiàng)目觀察表》,遇到表中未列出的項(xiàng)目可根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充記錄。整個(gè)觀察測(cè)量10 d完成,共計(jì)進(jìn)行了33人次的崗位項(xiàng)目測(cè)量。

1.2.4 護(hù)士人數(shù)計(jì)算方法

觀察結(jié)束后將10 d中所觀察到的每個(gè)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)錄入Excel表,計(jì)算出單個(gè)項(xiàng)目的平均工時(shí)。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)確定2017年全年直接護(hù)理項(xiàng)目的發(fā)生頻次,先計(jì)算單項(xiàng)護(hù)理全年總時(shí)數(shù),再將每個(gè)單項(xiàng)護(hù)理總時(shí)數(shù)相加得出全年直接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)。間接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)無法通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取,經(jīng)課題組討論,由本次研究得出的單項(xiàng)護(hù)理平均工時(shí)計(jì)算出每天所有間接護(hù)理項(xiàng)目的總時(shí)數(shù),再乘以365 d,得出全年間接護(hù)理項(xiàng)目發(fā)生的總時(shí)數(shù)。將全年直接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)與全年間接護(hù)理項(xiàng)目總時(shí)數(shù)相加得出全年所有護(hù)理項(xiàng)目所需總工時(shí)數(shù),再除以365 d得出病房每日護(hù)理所需總時(shí)數(shù)約95 h。因此,病房所需護(hù)士數(shù)=(每日護(hù)理總時(shí)數(shù)/每名護(hù)士每天工作時(shí)間)×休息系數(shù)×機(jī)動(dòng)系數(shù)[14]。將每名護(hù)士每天工作時(shí)間設(shè)定為8 h；休息系數(shù)為1.5[14]。有研究提出,考慮到護(hù)理工作隨機(jī)性強(qiáng),一些護(hù)理工作難以統(tǒng)計(jì)投入時(shí)間,如臨床教學(xué)、參加培訓(xùn)、質(zhì)量控制、單位文化活動(dòng)等,提出將機(jī)動(dòng)系數(shù)設(shè)定為1.2[14],再加護(hù)理管理人員1名,得出我院腫瘤日間病房所需護(hù)士數(shù)=(95/8)×1.5×1.2+1≈22人。

1.2.5 計(jì)算護(hù)士配置比例

將每日來腫瘤日間病房診療并發(fā)生費(fèi)用的病人例數(shù)視為每日病人數(shù)(統(tǒng)計(jì)方法為1日之內(nèi)只要發(fā)生了費(fèi)用,無論費(fèi)用次數(shù)多少均視為1例),根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)調(diào)取得出我院腫瘤日間病房全年發(fā)生費(fèi)用的病人例數(shù)為46 355例,再除以365 d,得出每日病人例數(shù)127例,最終得出我院腫瘤日間病房的“護(hù)士與病人配置比值”=病房所需護(hù)士人數(shù)/每日病人例數(shù)=22/127=0.17。

2 結(jié)果

2.1 收集到的直接護(hù)理和間接護(hù)理項(xiàng)目及所需時(shí)間

收集的直接護(hù)理項(xiàng)目所需時(shí)間共3 900 min，合65 h。詳見表1。收集到的間接護(hù)理項(xiàng)目所需時(shí)間共1 800 min,合30 h。詳見表2。

表1 收集到的直接護(hù)理項(xiàng)目及所需時(shí)間 單位：min

表2 收集到的間接護(hù)理項(xiàng)目及所需時(shí)間 單位：min

2.2 每日直接護(hù)理項(xiàng)目與間接護(hù)理項(xiàng)目時(shí)數(shù)及占比(見表3)

表3 每日直接護(hù)理項(xiàng)目與間接護(hù)理項(xiàng)目時(shí)數(shù)及占比

2.3 理論所需人數(shù)與實(shí)際配置人數(shù)比較(見表4)

表4 理論所需人數(shù)與實(shí)際配置人數(shù)比較

3 討論

3.1 我院腫瘤日間病房護(hù)理人力資源配置仍然不足

工時(shí)測(cè)定法指對(duì)完成某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)工作全過程的每一環(huán)節(jié)必須進(jìn)行的程序和動(dòng)作所消耗時(shí)間進(jìn)行測(cè)定的方法[15]。本研究的研究對(duì)象是我院的腫瘤日間病房,由于收治的病人病情相對(duì)穩(wěn)定,生活基本可以自理,其診療內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單,護(hù)理記錄也僅在新入院時(shí)全面測(cè)評(píng)以及入院后有重要檢查及治療時(shí)完成記錄。因此,我院腫瘤日間病房病人與護(hù)理人力資源配置比例為1∶0.17,遠(yuǎn)低于普通病房1∶0.40的比例。但盡管如此,在2017年工作量的基礎(chǔ)上,實(shí)際配置護(hù)士?jī)H為16人,配置的比例僅為1∶0.13,仍然低于按照比例測(cè)算出應(yīng)配置的護(hù)士22人,護(hù)士仍缺編6人。在人力資源不足的情況下,護(hù)理人員只有通過不斷的加班進(jìn)行人力資源的彌補(bǔ),但長(zhǎng)期加班的結(jié)果,不但會(huì)影響護(hù)理人員的身心健康,也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量及安全水平下降[16]。另外，由于我院腫瘤日間的診療模式兼具了住院病人管理及門診病人管理的兩種屬性,病人居家期間的延續(xù)護(hù)理如不良反應(yīng)后續(xù)觀察、服藥情況、導(dǎo)管護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)管、血指標(biāo)監(jiān)測(cè)、安全管控等,也會(huì)因護(hù)理人力資源不足而無法較好的實(shí)施,勢(shì)必同樣會(huì)造成病人質(zhì)量及安全的隱憂[17]。

3.2 我院腫瘤日間病房的護(hù)理人力資源配置需要根據(jù)每日病人數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整

普通病房因?yàn)榇参粩?shù)固定,病人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定,工作具有規(guī)律性,護(hù)理排班計(jì)劃性強(qiáng),往往一般可提前1月或1周安排班次,而我院腫瘤日間病房雖然病人建檔數(shù)較多,但并不代表是每日診療人數(shù),并且每日診療人數(shù)也是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的數(shù)據(jù)。因此,為保障每日人力資源合理使用不浪費(fèi),需要全年統(tǒng)籌使用護(hù)理人力資源,護(hù)士長(zhǎng)往往只能提前排出周班,在周班的基礎(chǔ)上還需要排出每日各班的“機(jī)動(dòng)值”1班、“機(jī)動(dòng)值”2班、“機(jī)動(dòng)休”1班、“機(jī)動(dòng)休”2班,當(dāng)每日某個(gè)單項(xiàng)工作“達(dá)到”或“降到”一定數(shù)量時(shí)即啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)值”或“機(jī)動(dòng)休”。例如當(dāng)每日輸液數(shù)量人數(shù)達(dá)到60人時(shí),在原本4名責(zé)任護(hù)士的基礎(chǔ)上,會(huì)啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)值”1班,當(dāng)輸液人數(shù)達(dá)到70人時(shí),會(huì)啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)值”2班；反之，當(dāng)輸液人數(shù)降到40人或30人時(shí),也會(huì)相應(yīng)啟動(dòng)“機(jī)動(dòng)休”班次,其他崗位用同樣方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。同樣,動(dòng)態(tài)調(diào)整的方法也適用于護(hù)理部對(duì)腫瘤日間病房的人力資源增減[10],當(dāng)“年日均病人數(shù)”穩(wěn)定在一個(gè)較小的區(qū)間時(shí),護(hù)理人力資源配置可暫不調(diào)整,但當(dāng)病人例數(shù)大幅增加或減少時(shí),護(hù)理部理應(yīng)按照病人與護(hù)士1∶0.17的比例進(jìn)行護(hù)理人員的增減調(diào)整,以達(dá)到既合理使用人力資源又達(dá)到保障安全的目的。