廣東省婦幼保健院，廣東511400

我國衛(wèi)健委將“嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證,降低非醫(yī)學(xué)需要的剖宮產(chǎn)率”作為產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的重要考核指標(biāo)[1],這將意味著陰道分娩的人數(shù)將不斷增加。而會陰損傷是分娩過程中最常見的并發(fā)癥之一,研究顯示53%～79%的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會發(fā)生不同程度的會陰撕裂傷[2-3],且其中60%～70%需要縫合[4]。各個(gè)國家之間的外陰切口率有較大差異:美國12.00%，瑞典9.70%，我國四川地區(qū)41.25%[4-7]。產(chǎn)婦一般在分娩后不久就出院,如果她們在出院前沒有被告知如何管理和護(hù)理會陰傷口,可能出現(xiàn)會陰疼痛、大小便排泄不適、出血、感染[8]、大便失禁[9-10]、盆腔器官脫垂[11]、產(chǎn)后抑郁[12]等一系列不良的近期與遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。我院自2018年以來,產(chǎn)婦會陰傷口愈合不良人數(shù)增加,既增加了產(chǎn)婦的痛苦、延長住院時(shí)間及降低病人的滿意度,也給醫(yī)療資源增加壓力。會陰傷口愈合不佳,對婦女的健康、母親與嬰兒的關(guān)系以及家庭關(guān)系都會產(chǎn)生不良的影響。影響會陰傷口修復(fù)的因素包括助產(chǎn)技術(shù)、縫合技術(shù)、婦女營養(yǎng)狀況、會陰傷口護(hù)理等[13],在保證助產(chǎn)和縫合技術(shù)的前提下,產(chǎn)后會陰傷口護(hù)理顯得尤為重要。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員如果能夠在出院前提供適當(dāng)?shù)恼?guī)教育使產(chǎn)婦有能力管理傷口,這將是一件很有意義的事情。本研究希望通過循證實(shí)踐,制定產(chǎn)后會陰傷口管理流程,提高護(hù)士及產(chǎn)婦會陰護(hù)理的知識、技能水平,有效預(yù)防和促進(jìn)產(chǎn)后會陰傷口修復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣東省婦幼保健院產(chǎn)科病房進(jìn)行實(shí)踐。該產(chǎn)科病房有59張病床,26名護(hù)士和2名醫(yī)生。護(hù)士及醫(yī)生為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后會陰傷口護(hù)理。護(hù)理人員:年齡(31.9±6.9)歲；本科24人,?？?人；副主任護(hù)師2人,主管護(hù)師6人,護(hù)師17人,護(hù)士1人。產(chǎn)婦:參與基線審查100例,年齡(28.8±4.6)歲；參與證據(jù)應(yīng)用后再審查100例,年齡(28.3±4.8)歲。

1.2 研究方法

本研究遵循澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心將證據(jù)引入GRiP模式,從2019年7月1日—11月15日,對產(chǎn)婦會陰傷口護(hù)理進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),其步驟包括證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)階段,將現(xiàn)有的最佳證據(jù)最優(yōu)地整合到護(hù)理實(shí)踐中。

1.2.1 基線審查

包括確定審查問題、建立審查小組、證據(jù)檢索、構(gòu)建審查指標(biāo)、收集資料方法、進(jìn)行基線質(zhì)量審查。

1.2.1.1 確定審查問題

根據(jù)循證護(hù)理PICO原則:①目標(biāo)人群(population,P)為陰道分娩后有會陰傷口的產(chǎn)婦,排除深二度、三度裂傷。②干預(yù)措施(intervention,I)為會陰傷口觀察及護(hù)理、會陰傷口冷敷、會陰傷口水腫濕敷、口服止痛藥、健康宣教知識等。③比較措施(comparison,C)為常規(guī)的會陰抹洗。④證據(jù)應(yīng)用的結(jié)局(outcome,O)為實(shí)踐者層面(護(hù)士會陰傷口的觀察能力提高)和病人層面(產(chǎn)婦掌握會陰傷口的護(hù)理知識、產(chǎn)婦會陰疼痛得到緩解、會陰腫脹時(shí)間縮短、產(chǎn)婦滿意度提高)。

1.2.1.2 組建審查小組

項(xiàng)目小組核心成員共9人，其中1名護(hù)理部主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理,負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和促進(jìn)；2名產(chǎn)后病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)臨床監(jiān)督；2名在讀碩士研究生(接受過循證護(hù)理培訓(xùn))負(fù)責(zé)循證方案的制定、人員培訓(xùn)和資料收集；3名護(hù)理本科人員負(fù)責(zé)不同數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)的檢索；1名項(xiàng)目導(dǎo)師(研究生學(xué)歷、副主任護(hù)師)負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目的科學(xué)性和提供科研咨詢,另外，臨床醫(yī)生和護(hù)理人員為該項(xiàng)目各項(xiàng)措施的臨床執(zhí)行者和促進(jìn)者。

1.2.1.3 證據(jù)檢索

使用“perinea”“perineal injury ”“perineal laceration”“l(fā)aceration of perineum”“perineum tearing”“obstetrical anal sphincter injuries”“perineal management”“perineal care”等相近詞匯,檢索指南庫[英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國立指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)]、循證資源數(shù)據(jù)庫(JBI圖書館、Up To Date、BMJ-Best Practice、the Cochrane Library)、原始研究數(shù)據(jù)庫(PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等)、相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站[加拿大安大略注冊護(hù)士網(wǎng)(RANO)]。文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn):研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，處于研究計(jì)劃書階段的系統(tǒng)評價(jià)，會議摘要，非會陰評估及修復(fù)、護(hù)理的文獻(xiàn)。由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員獨(dú)立完成納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià),通過閱讀全文剔除重復(fù)收錄及與本研究PICO不符合的文獻(xiàn),最終納入12篇文獻(xiàn),其中臨床指南5篇[14-18],系統(tǒng)評價(jià)5篇[19-23],RCT 2篇[24-25]。

1.2.1.4 證據(jù)評價(jià)

臨床指南使用AGREE Ⅱ指南評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià),其中4篇是強(qiáng)烈推薦,1篇為推薦。系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對系統(tǒng)評價(jià)論文的評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià),結(jié)果得出5篇系統(tǒng)評價(jià)論文都是質(zhì)量高的系統(tǒng)評價(jià)。RCT文獻(xiàn)使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對RCT的真實(shí)性評價(jià),結(jié)果為B級推薦。最后根據(jù)JBI的證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個(gè)方面對檢索到的證據(jù)進(jìn)行評價(jià),得出以下可用于臨床證據(jù)的推薦等級,見表1。

表1 產(chǎn)后會陰傷口護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

1.2.1.5 資料收集

①問卷調(diào)查法:采用小組成員自行設(shè)計(jì)的問卷分別調(diào)查產(chǎn)后護(hù)士和產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰護(hù)理的知識和技能水平(共15個(gè)題目,每個(gè)題目的答案為“對”或“錯(cuò)”,回答正確單選題為1分,多選題為3分,回答錯(cuò)誤不得分,總分25分)。②觀察法:研究者床旁觀察,了解護(hù)士是否每天對產(chǎn)后婦女的會陰傷口觀察及對疼痛進(jìn)行評估。③資料收集法:制定會陰傷口疼痛登記表和會陰傷口觀察表了解會陰傷口愈合、疼痛評估情況和濕敷、冷敷墊和鎮(zhèn)痛劑的使用情況。

1.2.1.6 構(gòu)建審查指標(biāo)

根據(jù)以上證據(jù)內(nèi)容,將其轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行和審查的6條標(biāo)準(zhǔn):①護(hù)士是否接受陰道分娩后婦女會陰疼痛護(hù)理及會陰傷口觀察的相關(guān)培訓(xùn)；②產(chǎn)后48 h內(nèi)是否每天評估會陰傷口恢復(fù)的情況；③產(chǎn)后24～72 h會陰疼痛或紅腫時(shí)是否給予冷敷或濕敷；④是否根據(jù)疼痛評分允許使用止痛劑；⑤陰道分娩的婦女是否接受自我會陰護(hù)理的教育；⑥產(chǎn)婦滿意度調(diào)查。

1.2.1.7 基線質(zhì)量審查

2019年7月1日—8月1日進(jìn)行基線審查,將廣東省婦幼保健院的26名護(hù)士和100例產(chǎn)婦納入基線審查,使用6條審查指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2 證據(jù)引入臨床

從2019年8月2日—2019年10月1日,將證據(jù)融入實(shí)踐程序,步驟如下:①根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果,了解會陰傷口護(hù)理的現(xiàn)狀,并找出現(xiàn)狀與基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn)間的差異；②分析執(zhí)行不佳的原因和障礙；③尋求可獲取的資源,如政策支持、設(shè)施設(shè)備、培訓(xùn)資源等；④將現(xiàn)有的護(hù)理證據(jù)融入實(shí)踐變革過程中,促進(jìn)護(hù)士行為的轉(zhuǎn)變。在證據(jù)應(yīng)用過程中,遇到的障礙因素和采取的對策主要包括以下幾方面。

1.2.2.1 護(hù)士缺乏管理會陰疼痛的知識和技能

多數(shù)護(hù)士認(rèn)為產(chǎn)后會陰疼痛是常見的現(xiàn)象,認(rèn)為會陰傷口的觀察應(yīng)該是醫(yī)生和助產(chǎn)士的責(zé)任,導(dǎo)致在臨床實(shí)踐中護(hù)士缺乏對會陰護(hù)理及疼痛的管理。因此,研究人員查找資料制定了小組培訓(xùn)計(jì)劃,組織護(hù)士進(jìn)行產(chǎn)后會陰疼痛管理相關(guān)的循證知識及實(shí)踐方法的系統(tǒng)培訓(xùn),同時(shí)制定會陰傷口標(biāo)準(zhǔn)化觀察流程供護(hù)士學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 產(chǎn)后醫(yī)生對止痛藥物缺乏認(rèn)知

產(chǎn)科醫(yī)生根深蒂固地認(rèn)為慎用鎮(zhèn)痛藥物,在鎮(zhèn)痛藥物說明書上都注明哺乳期慎用或禁用,導(dǎo)致醫(yī)生在產(chǎn)后很少開鎮(zhèn)痛藥,怕引起醫(yī)療糾紛。因此，護(hù)理管理人員與醫(yī)生溝通,學(xué)習(xí)最新會陰傷口護(hù)理指南,讓醫(yī)生在全科學(xué)習(xí)會陰傷口護(hù)理及會陰疼痛止痛藥物的使用,首選對乙酰氨基酚片。同時(shí)也與科主任溝通,通過疼痛評估后,對于中度疼痛者,應(yīng)該給予止痛藥,促進(jìn)措施的落實(shí)。

1.2.2.3 產(chǎn)婦缺乏護(hù)理會陰傷口的動機(jī)和技能

產(chǎn)婦不了解會陰護(hù)理及預(yù)防會陰感染的重要性,因此,為護(hù)理人員培訓(xùn)之后,讓護(hù)士在產(chǎn)婦入科及每次查房向產(chǎn)婦宣教預(yù)防和護(hù)理的重要性。研究人員制定了一份關(guān)于會陰傷口護(hù)理宣傳手冊分發(fā)給產(chǎn)婦,內(nèi)容包括會陰傷口的自我護(hù)理、如何緩解會陰疼痛和預(yù)防便秘及性生活的恢復(fù),教會產(chǎn)婦如何進(jìn)行盆底功能鍛煉。

1.2.2.4 缺乏會陰疼痛評估的有效工具

由于現(xiàn)行的產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)中尚未包含指導(dǎo)產(chǎn)婦預(yù)防和管理會陰疼痛,醫(yī)院缺乏評估會陰疼痛有效工具,目前實(shí)踐過程使用臉部表情疼痛評估量表,并對護(hù)理人員進(jìn)行會陰疼痛量表的培訓(xùn)。

1.2.2.5 缺乏凱格爾運(yùn)動的操作流程

指南中指出要教會產(chǎn)婦凱格爾運(yùn)動,但現(xiàn)行的產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)缺乏這方面相關(guān)知識及內(nèi)容,因此，查閱臨床指南及教科書,制定凱格爾運(yùn)動宣教單,分發(fā)給陰道分娩產(chǎn)婦,拍攝微課視頻,在病房電視滾動播放。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

經(jīng)過2個(gè)月的證據(jù)應(yīng)用,于2019年10月2日—11月15日,納入該病區(qū)的26名護(hù)士及另100例產(chǎn)婦進(jìn)行再審查，使用同樣的工具以同樣的方法收集資料，記錄每條審查指標(biāo)的執(zhí)行率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩次審查產(chǎn)婦會陰傷口觀察及鎮(zhèn)痛執(zhí)行率比較

對兩次審查產(chǎn)婦會陰傷口觀察執(zhí)行率、會陰傷口中度疼痛藥物執(zhí)行率、會陰傷口輕度疼痛冰敷執(zhí)行率比較，見表2?；€審查時(shí)對產(chǎn)婦會陰疼痛的評估,100例產(chǎn)婦中有14例(14%)婦女有輕度疼痛,11例產(chǎn)婦(11%)有中度疼痛,2例(2%)產(chǎn)婦重度疼痛。對于重度會陰傷口疼痛者,醫(yī)生直接給予哌替啶肌內(nèi)注射,導(dǎo)致前期母乳喂養(yǎng)失敗,在11例中度會陰傷口疼痛中有2例給予曲馬朵注射液,過早使用級別高的止痛藥。再審查時(shí),輕度疼痛21例(21%),中度疼痛15例(15%)，劇烈疼痛1例(1%)。與基線審查比較,再審查每日疼痛評分下降。再審查中,1例重度會陰傷口疼痛產(chǎn)婦給予對乙酰氨基酚片口服,中度會陰傷口疼痛者,13例給予對乙酰氨基酚片口服,2例給予曲馬朵注射液注射。輕度會陰傷口疼痛婦女給予冰墊冷敷。再審查中,會陰傷口疼痛評分較基線審查有所降低見表3。

表2 兩次審查產(chǎn)婦會陰傷口觀察及鎮(zhèn)痛執(zhí)行率比較 單位：%

表3 兩次審查產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰傷口疼痛評分比較 單位：分

2.2 兩次審查產(chǎn)婦會陰傷口腫脹濕敷執(zhí)行率及消腫時(shí)間比較(見表4)

表4 兩次審查產(chǎn)婦會陰傷口腫脹濕敷執(zhí)行率及消腫時(shí)間比較

2.3 護(hù)士及產(chǎn)婦兩次審查會陰傷口知識掌握情況比較(見表5)

表5 護(hù)士及產(chǎn)婦兩次審查會陰傷口知識掌握情況比較 單位：分

2.4 產(chǎn)婦42 d會陰傷口愈合不良率(再次入院)比較

產(chǎn)婦42 d會陰傷口愈合不良再次入院再審查0例，基線審查2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 產(chǎn)婦出院滿意度調(diào)查比較(見表6)

表6 產(chǎn)婦出院滿意度調(diào)查比較 單位：例

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐能提高會陰傷口疼痛鎮(zhèn)痛及冰敷執(zhí)行率,提高產(chǎn)婦的滿意度

通過循證實(shí)踐,醫(yī)務(wù)人員開始重視產(chǎn)婦會陰傷口的疼痛問題,并合理地使用止痛藥,提高產(chǎn)婦的滿意度,促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功率。另外，由于科內(nèi)會陰腫脹產(chǎn)婦都常規(guī)使用硫酸鎂濕敷,所以，基線審查和再審查執(zhí)行率一樣,但消腫時(shí)間較基線審查縮短,提高了產(chǎn)婦的舒適度及滿意度。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐能夠提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平

基線審查發(fā)現(xiàn)護(hù)士沒有意識要去觀察會陰傷口,只是每天會陰擦洗2次。通過后期的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),在再審查周期中,護(hù)士學(xué)會視、觸、嗅觀察會陰傷口。護(hù)士的專業(yè)能力提高,能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題的會陰傷口,得到了醫(yī)生的認(rèn)可。

3.3 循證護(hù)理實(shí)踐能提高產(chǎn)婦會陰傷口護(hù)理能力和降低會陰傷口愈合不良率

在循證護(hù)理實(shí)踐過程中,護(hù)士每天觀察產(chǎn)婦會陰傷口情況,將檢查結(jié)果告訴產(chǎn)婦,并指導(dǎo)其相應(yīng)的保健及護(hù)理,這讓產(chǎn)婦開始重視會陰傷口的護(hù)理；另外，還給產(chǎn)婦發(fā)放會陰傷口護(hù)理宣傳單,讓其了解回家如何護(hù)理會陰傷口、傷口出現(xiàn)異常如何處理。這些措施均提高了產(chǎn)婦自我護(hù)理會陰傷口的能力。本項(xiàng)目開展前,我院會陰傷口愈合不良率稍高,通過循證實(shí)踐,產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d會陰傷口愈合不良率由基線審查的2例降到再審查0例,但由于樣本的例數(shù)少,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

本研究通過檢索最佳證據(jù),納入系統(tǒng)評價(jià)5篇、指南5篇、RCT文獻(xiàn)2篇,內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦會陰傷口的觀察及護(hù)理、會陰傷口疼痛的管理、產(chǎn)婦對會陰傷口的自我護(hù)理3方面,為產(chǎn)后會陰傷口護(hù)理提供臨床實(shí)踐依據(jù)。并分析會陰傷口護(hù)理中的障礙因素,尋求解決策略,保證了證據(jù)的落實(shí)。通過這一審查項(xiàng)目,制定了護(hù)士培訓(xùn)、會陰護(hù)理教育手冊、會陰疼痛測量工具和工作表等,以促進(jìn)證據(jù)的臨床實(shí)施。該項(xiàng)目有效地提高了護(hù)理人員對會陰傷口的重視和產(chǎn)婦的會陰傷口護(hù)理能力,提高了產(chǎn)婦遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量,但該項(xiàng)目仍需要進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量審查,以繼續(xù)改善臨床結(jié)果和護(hù)理質(zhì)量。另外，由于沒有進(jìn)行利益相關(guān)性的調(diào)查,存在一定的缺陷。如制作宣傳手冊并發(fā)放給病人,在一定程度增加了護(hù)理人員的惰性,減少口頭宣教指導(dǎo),減少了和產(chǎn)婦之間的溝通。