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1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院(臨床護(hù)理學(xué)教研室),湖南410008；2.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)

當(dāng)臨床醫(yī)生憑借臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和肺功能檢查結(jié)果不能確切診斷肺部占位性病變的特定類型和分期時(shí),有必要行肺穿刺活檢術(shù)[1],通常包括以下情況:癥狀和體征不典型或呈進(jìn)行性(發(fā)熱、體重減輕、咯血和脈管炎征象)、影像學(xué)特征不典型、有不明原因的肺外表現(xiàn)、臨床情況迅速惡化,或者影像學(xué)表現(xiàn)突然改變。近年來,肺穿刺活檢術(shù)應(yīng)用較為廣泛[2-3]。肺穿刺活檢術(shù)通常需要在CT、B超等設(shè)備的輔助下進(jìn)行。在CT設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)為一種較為安全的方式,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)融合了影像學(xué)與病理學(xué)的原理[4],對(duì)于病人來說創(chuàng)傷小、造成的痛苦較低，而且發(fā)生并發(fā)癥的可能也較低,臨床應(yīng)用廣泛[5-6]。盡管如此,作為有創(chuàng)性操作,經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)造成病人出血等并發(fā)癥的可能也不容忽視,高達(dá)12.5%[7]。因此,本研究旨在就經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病人術(shù)后出血并發(fā)癥進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查與分析,以期為減少病人經(jīng)皮肺穿刺后出血的發(fā)生率、提高治療的安全性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。2019年9月—2020年5月,以我科收治的行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):前期通過支氣管鏡等手段無法確診；病灶部位貼近胸壁；術(shù)前檢查符合穿刺適應(yīng)證；穿刺目的明確；病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能異常；有穿刺禁忌；各種原因?qū)е聼o法耐受穿刺者。

1.2 方法

術(shù)前所有病人進(jìn)行凝血、CT等術(shù)前檢查,以掌握病人的全身情況以及病灶情況。根據(jù)病人病灶位置確定手術(shù)過程中的體位,采用CT來協(xié)助確定活檢針如何進(jìn)針(包括位置、角度等),同時(shí)醫(yī)護(hù)人員做好標(biāo)記。按照標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)病人穿刺部位消毒、麻醉后,囑咐手術(shù)病人吸氣并屏住。當(dāng)活檢針觸及病灶時(shí),切取1～2 cm直徑大小的標(biāo)本,取出后使用甲醛溶液進(jìn)行固定并及時(shí)送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察病人病灶大小、有無周圍炎癥、穿刺時(shí)間及術(shù)后出血量。本研究以病人咯血少于20 mL或者活檢針針道有血為少量出血,以咯血或胸腔積血20～50 mL為中等量出血,超過中等量出血?jiǎng)t記為大量出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本資料

本研究共納入經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病人394例。年齡21～79(57.23±6.92)歲,病灶直徑1.3～9.2(4.0±2.6)cm。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后活檢結(jié)果顯示,炎癥82例(20.8%),惡性腫瘤296例(75.1%)，其中小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、腺鱗癌、轉(zhuǎn)移瘤分別為26例、42例、184例、2例、8例、34例；77例發(fā)生出血,占19.5%。其中62例病人出血形式為活檢針針道出血,9例病人表現(xiàn)為咯血,4例病人為胸腔出血,2例病人表現(xiàn)為皮下血腫。67例病人少量出血,中等量出血7例,3例病人大量出血。

2.2 經(jīng)皮肺穿刺活檢病人出血發(fā)生率的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、凝血功能、腫瘤周圍炎癥、腫瘤大小、腫瘤深度為經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后病人出血的影響因素。見表1。

表1 經(jīng)皮肺穿刺活檢病人并發(fā)出血發(fā)生率的單因素分析(n=394)

2.3 經(jīng)皮肺穿刺活檢病人出血發(fā)生率的多因素分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示年齡、腫瘤周圍炎癥、腫瘤大小、腫瘤深度、凝血功能為經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后病人出血的影響因素(P<0.001)。病灶深度以“<3 cm”為對(duì)照,病灶大小以“<3 cm”為對(duì)照,病灶周圍炎癥以“有”為對(duì)照。詳見表2。

表2 經(jīng)皮肺穿刺活檢病人出血發(fā)生率的多因素分析

3 討論

3.1 經(jīng)皮肺穿刺活檢病人出血發(fā)生情況

近年來,肺部占位性病變的發(fā)病率每年都在上升,已逐漸成了呼吸科的常見疾病。對(duì)于該疾病的病人來講,早期診斷對(duì)于提高其治療效果尤為重要。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后憑借相對(duì)安全、操作簡單、病人依從性較高的優(yōu)勢,近年來在肺部占位性病變病人的診斷中的應(yīng)用越來越廣泛[8-10]。

本研究共納入經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病人394例,77例發(fā)生了出血,占19.5%。這提示應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。醫(yī)護(hù)人員可通過術(shù)前行為干預(yù)如口服鎮(zhèn)咳藥、有效止咳、禁食水、屏氣訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、術(shù)中播放音樂緩解病人焦慮情緒、術(shù)后及時(shí)觀察以及有效避免病人咳嗽、指導(dǎo)病人患側(cè)體位等,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后給予干預(yù),同時(shí)對(duì)于手術(shù)后發(fā)生出血的病人應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)其心理護(hù)理,安慰緩解病人緊張、焦慮的情緒,同時(shí)為病人實(shí)施恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急處理措施[11-13]。

3.2 經(jīng)皮肺穿刺活檢病人出血發(fā)生的影響因素

多因素分析結(jié)果顯示，病人年齡、凝血功能、腫瘤病灶周圍炎癥、腫瘤大小、腫瘤深度為經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后病人出血的影響因素。老年肺穿刺病人發(fā)生術(shù)后出血的概率較高。這可能與老年病人肺部功能較差有關(guān)。建議護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后老年病人的觀察,及時(shí)巡視,一旦發(fā)生出血及時(shí)通知醫(yī)生。

術(shù)前PT時(shí)間延長的病人發(fā)生穿刺后出血的概率較高。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好對(duì)于術(shù)前PT時(shí)間延長病人的藥物干預(yù)和病情觀察,嚴(yán)防術(shù)后出血并發(fā)癥[14]。囑咐病人按照要求禁食水,術(shù)前做好屏氣練習(xí)和術(shù)中體位練習(xí),并采用Teachback 方法確保病人熟練掌握相應(yīng)方法。若病人咳嗽嚴(yán)重,應(yīng)使用止咳藥。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,撫慰病人焦慮情緒[15]。

腫瘤病灶周圍炎癥為病人出血的影響因素。研究結(jié)果提示要關(guān)注腫瘤病灶周圍有炎癥的病人發(fā)生出血的可能性更高。該結(jié)果與紀(jì)翠敏等[15]對(duì)100例肺部占位性病變病人的分析結(jié)果一致。這可能與病人病灶的炎癥反應(yīng)造成病灶周圍血管豐富有關(guān)[16]。

體積較小的病灶病人發(fā)生出血的可能性更高。該結(jié)果與2018年張重明[17]的研究結(jié)果一致,與2020年徐賡等[7]的調(diào)查結(jié)果亦一致。這可能與體積較小的病灶與大病灶相比,易受病人呼吸運(yùn)動(dòng)的影響,定位更加困難,在手術(shù)過程中可能需要多次調(diào)整角度以準(zhǔn)確定位,這意味著活檢針在病人肺內(nèi)的時(shí)間延長,增加了病人胸膜或肺被損傷的概率[18-20]。病灶較深的病人發(fā)生出血的可能性更高,該結(jié)果與耿雷[21]的研究結(jié)果一致。當(dāng)病灶位于較深位置時(shí),活檢針的路徑長度增加,而且也會(huì)增加定位的難度,在穿刺過程中亦可能需要多次調(diào)整穿刺角度。因而可能造成病人肺或胸膜的損傷概率[22-23]。

4 小結(jié)

綜上所述,病人年齡≥60歲、凝血功能較差、腫瘤病灶周圍有炎癥、體積較小、病灶較深的病人發(fā)生出血的可能性更高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起重視,探索可能的干預(yù)措施。經(jīng)皮肺穿刺活檢病人術(shù)后出血發(fā)生率較高,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該引起重視。尤其要關(guān)注老年病人和凝血功能較差的病人以及病灶周圍有炎癥、體積較小、病灶較深的病人。雖然本研究觀察病例較多。然而研究對(duì)象均來自一家醫(yī)院,建議今后研究者開展多中心研究或進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。