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中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),安徽230001

破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素侵入人體所導(dǎo)致的一種急性感染性疾病,其病原體梭狀芽孢桿菌廣泛分布在自然界中,可通過開放性傷口、銹釘刺傷等侵入人體。健康人體內(nèi)具有破傷風(fēng)抗體,而破傷風(fēng)抗體水平隨著年齡的增長(zhǎng)而降低[1]。受傷的病人在門急診進(jìn)行創(chuàng)傷清理后,為避免外傷病人被破傷風(fēng)桿菌感染,根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn),建議對(duì)病人進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素注射,但是破傷風(fēng)抗毒素過敏的病人在注射該藥物后會(huì)出現(xiàn)過敏甚至休克的癥狀[2],為避免變態(tài)反應(yīng)發(fā)生,在注射前必須做過敏試驗(yàn),試驗(yàn)結(jié)果陰性才可使用。某醫(yī)院門急診科報(bào)道破傷風(fēng)抗毒素陽性率約 80%[3]。在臨床工作中破傷風(fēng)抗毒素(TAT)皮試結(jié)果較高的陽性率,對(duì)病人造成了額外的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加了護(hù)士工作量。破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性率主要與病人因素、醫(yī)護(hù)因素和藥物因素有關(guān)[4]。破傷風(fēng)抗毒素注射劑從冷藏2～8 ℃環(huán)境中取出后可常溫下復(fù)溫,對(duì)破傷風(fēng)抗毒素藥物效價(jià)穩(wěn)定無影響[5]。本研究主要探討不同復(fù)溫時(shí)間下破傷風(fēng)抗毒素的皮試液對(duì)皮試陽性率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月—2019年12月破傷風(fēng)抗毒素皮試的737 例外傷病人作為研究病例。在室溫18～25 ℃的環(huán)境中,根據(jù)皮試時(shí)不同的復(fù)溫時(shí)間(復(fù)溫時(shí)間=執(zhí)行時(shí)間-取出時(shí)間)將病人分成4組,<30 min組104例,30～<60 min組421例,60～<90 min組109例、≥90 min組103例,其中執(zhí)行時(shí)間為病人到注射室,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑為該病人注射破傷風(fēng)抗毒素時(shí)間；取出時(shí)間為藥房記錄病人從藥房取出破傷風(fēng)抗毒素時(shí)間進(jìn)行分組。納入標(biāo)準(zhǔn):皮試注射部位皮膚完好、無紅腫、無破損、無硬結(jié)等；病人知情同意,無按壓揉搓穿刺點(diǎn)；病人既往無破傷風(fēng)抗毒素過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；飲酒及空腹?fàn)顟B(tài)；取出破傷風(fēng)抗毒素后再冷藏。

1.2 皮試液的配制與注射方法

各組采取相同的皮試液配制及注射方法。破傷風(fēng)抗毒素由江西生物制品研究所生產(chǎn),規(guī)格為1支1 500 U,劑量0.75 mL,主要組成成分:經(jīng)胃酶消化后的馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。皮試液配制選用河南蓮花醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的1 mL一次性無菌注射器。皮試液配制及注射方法:抽取生理鹽水0.25 mL加入破傷風(fēng)抗毒素注射液0.75 mL中,使安瓿瓶?jī)?nèi)藥液配制成1 mL(1 500 U),再從上液中抽取0.1 mL加生理鹽水0.9 mL,充分搖勻后,排盡注射器及針頭內(nèi)空氣,75%乙醇消毒前臂掌側(cè)下段,左手繃緊皮膚,右手持注射器,使針尖斜面向上,與皮膚角度成 5～15°進(jìn)針,皮內(nèi)注射0.1 mL皮試液(15 U)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

破傷風(fēng)抗毒素皮試液注射后觀察20 min,注射部位無明顯反應(yīng)且病人無不良反應(yīng)者,即為陰性；如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn),局部皮丘紅腫硬結(jié)直徑大于1.5 cm,紅暈直徑超過4.0 cm,特別是形似偽足或有癢感者,若有全身過敏反應(yīng),如頭暈、心慌,甚至過敏性休克等,即為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,根據(jù)不同的復(fù)溫時(shí)間組的皮試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 4組皮試陽性情況比較

3 討論

3.1 環(huán)境條件

張金等[5]研究表明,破傷風(fēng)抗毒素制品在25 ℃條件下保存24周抗體效價(jià)穩(wěn)定,在37 ℃條件下保存8周抗體效價(jià)穩(wěn)定。我院常年室內(nèi)門急診溫度維持在18～25 ℃,破傷風(fēng)抗毒素在不同溫度條件下(<25 ℃)的抗體效價(jià)穩(wěn)定性24 h內(nèi)不會(huì)降低。病人從藥房取藥后到護(hù)士執(zhí)行注射之間存在時(shí)間差,即復(fù)溫時(shí)間。

3.2 過敏原因分析

陳霞[6]研究表明,注射馬血清破傷風(fēng)抗毒素比人破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率更高,我院使用的破傷風(fēng)抗毒素是一種馬破傷風(fēng)免疫血清,具有抗原性,可與存在于病人嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表面的IgE抗體結(jié)合,影響相應(yīng)細(xì)胞膜的通透性,可釋放大量的組織胺、白三烯、緩激肽等活性物質(zhì),產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)[7]。破傷風(fēng)抗毒素貯存溫度為2～8 ℃,從冰箱取出后若配置的破傷風(fēng)抗毒素皮試液溫度遠(yuǎn)低于體表溫度時(shí),相對(duì)敏感的皮膚受到寒冷刺激,局部皮膚的細(xì)小毛細(xì)血管會(huì)擴(kuò)張,引起其細(xì)小血管的通透性增加,注射部位的皮膚會(huì)出現(xiàn)紅暈的表現(xiàn),從而造成假陽性反應(yīng)的現(xiàn)象。因此，對(duì)破傷風(fēng)抗毒素皮試液進(jìn)行適當(dāng)復(fù)溫,可降低注射時(shí)皮試液對(duì)皮膚的刺激,從而降低皮試陽性率。

3.3 復(fù)溫時(shí)間越長(zhǎng),破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性率越低

破傷風(fēng)抗毒素在室溫環(huán)境下,復(fù)溫時(shí)間越長(zhǎng),越接近人體表溫度,對(duì)皮膚刺激小,破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性率越低,臨床工作時(shí),可以對(duì)病人取出的破傷風(fēng)抗毒素進(jìn)行適當(dāng)時(shí)間復(fù)溫,復(fù)溫時(shí)間≥60 min組,破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性率較低，與復(fù)溫時(shí)間<30 min組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過對(duì)我院2019年1月—12月737例注射破傷風(fēng)抗毒素病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,隨著復(fù)溫時(shí)間的延長(zhǎng)皮試陽性率下降。破傷風(fēng)抗毒素在從藥房(冷藏2～8 ℃環(huán)境)取出后,最佳復(fù)溫時(shí)間至少60 min。在臨床上,通過對(duì)破傷風(fēng)抗毒素皮試液在常溫下適當(dāng)復(fù)溫可降低破傷風(fēng)抗毒素皮試的陽性率,不僅減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失,也減輕了門急診醫(yī)護(hù)人員的工作量。

本研究未直接測(cè)量復(fù)溫后破傷風(fēng)抗毒素試液的溫度,沒有明確皮試液的最佳溫度,有待進(jìn)一步探討。