洪海杰， 蔡欣然， 陳敏敏， 潘 韡， 林圣哲， 陳燕凌

原發(fā)性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見的原發(fā)性肝癌類型，肝切除術仍是其治療最有效的手段。因HCC易侵犯門靜脈并出現(xiàn)衛(wèi)星灶，因此，提倡解剖性肝切除治療HCC，有助于改善其預后[1-3]。近年來，腹腔鏡肝切除術治療HCC得到廣泛發(fā)展，手術技術不斷完善和成熟。本研究旨在分析腹腔鏡解剖性肝切除(laparoscopic anatomic hepatectomy，LAH)與腹腔鏡非解剖性肝切除(laparoscopic non-anatomic hepatectomy，LNAH)治療單發(fā)性肝癌的近、遠期療效，為HCC手術方式的選擇及改善其預后提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取筆者醫(yī)院2014年1月-2018年1月收治的107例巴塞羅那A期(BCLC-A)HCC患者，符合以下標準：(1)病理診斷為HCC。(2)性別不限，年齡18～75歲，全身情況良好，能耐受肝切除手術。(3)術前肝功能：Child-Pugh A級，吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)15 min排泄率(indocyanine green excretion rate of 15 minutes，ICGR15)<10%，無嚴重肝硬化及門靜脈高壓癥，無活動性肝炎者。(4)腫瘤單發(fā)且局限于單個或多個肝段，腫瘤直徑<10 cm，未侵犯肝內(nèi)管道結構，未發(fā)生肝外轉移，可經(jīng)腹腔鏡完整切除。(5)入院前未進行外科切除手術、肝動脈化療栓塞術、射頻消融、放化療等處理，既往上腹部手術史不作為手術絕對禁忌證。根據(jù)手術方式不同分為LAH組(66例)和LNAH組(41例)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集兩組患者的一般臨床資料、圍手術期相關指標：性別、年齡、Child-puge分級、血清乙肝表面抗原、術前甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、凝血酶原時間、血清白蛋白、血清總膽紅素、肝硬化、腫瘤大小、術后30 d死亡率、術后并發(fā)癥及術后生存情況。

1.2.2手術操作

1.2.2.1LAH組 取平臥分腿、頭高足低位，結合術前影像資料確定戳孔布局，采取四孔或五孔法。聯(lián)合術中超聲、ICG熒光染色等方法明確腫瘤位置、數(shù)目、大小和周圍膽管及血管關系，明確切除的肝段或肝葉。預處理待切除肝段(葉)肝蒂，根據(jù)缺血線、超聲定位、ICG熒光染色等方法確定斷肝平面，以鉗夾法、超聲吸引刀(cut-ultrasound aspiration，CUSA)等離斷肝實質，肝蒂及肝靜脈以直線切割閉合器閉合離斷。術畢于創(chuàng)面置入腹腔引流管。

1.2.2.2LNAH組 體位、戳孔布局及斷肝方法等一般步驟同LAH，在術中超聲、ICG熒光染色等方法定位下距離腫瘤邊緣1～2 cm處取電刀標記切除線，切除含腫瘤在內(nèi)的部分肝組織。

1.3隨訪 采取門診或電話方式隨訪，以患者死亡為終點，隨訪截止日期為2020年1月，中位隨訪時間35個月(6～69個月)，未出現(xiàn)失訪，隨訪率100%。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。臨床數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗或χ2檢驗。Kaplan-Meier法描繪生存曲線、分析無瘤生存率及總體生存率，并應用Log-rank檢驗進行單因素生存分析。采用多因素分析COX比例風險回歸模型篩選獨立預后因素。P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一般情況比較 共納入HCC患者107例，均為肝內(nèi)單發(fā)病灶，腫瘤大小(3.5±1.9)cm(1.0～10 cm)，≤5 cm的小肝癌92例(86%)。其中LAH組66例，年齡(55.6±12.6)歲(33～72歲)；LNAH組41例，年齡(54.0±12.7)歲(36～75歲)。兩組患者的年齡、性別、術前肝功能分級、AFP、腫瘤大小等情況比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of general data between the LAH group and the LNAH group

2.2圍手術期情況比較 LAH組的術中出血量及住院時間與LNAH組比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LAH組的手術時間長于LNAH組(P<0.05)。LAH組術后并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%(16/66)，其中腹水2例、胸腔積液6例、肺部感染8例；LNAH組術后并發(fā)癥發(fā)生率為29.3%(12/41)，其中腹水2例、切口感染1例、肺部感染6例、膽漏2例、肝功能不全1例。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。上述并發(fā)癥經(jīng)保守治療后痊愈。兩組均無術后30 d內(nèi)死亡病例(表2)。

表2 兩組患者圍手術期情況比較Tab.2 Comparison of perioperative conditions between the LAH group and the LNAH group

2.3術后生存情況比較 LAH組術后1，3，5 a累積無瘤生存率(disease-free survival rate，DFS)分別為84.8%，63.2%及52.2%，高于LNAH組(80.5%，39.2%及24.9%，P<0.05)；LAH組術后1，3，5 a累積總體生存率(overall survival rate，OS)分別為95.5%，78.6%及68.4%，高于LNAH組(92.7%，64.3%及44.2%，P<0.05,圖1)。

A：無瘤生存率；B：總體生存率。LAH：腹腔鏡解剖性肝切除；LNAH：腹腔鏡非解剖性肝切除。圖1 兩組患者術后無瘤生存率及總體生存率比較Fig.1 Comparison of postoperative disease-free survival rate and overall survival rate between the LAH group and the LNAH group

2.4預后因素分析 對性別、年齡、肝硬化、脈管瘤栓、腫瘤大小、手術方式、包膜侵犯及血清HBsAg行單因素分析，結果顯示：脈管瘤栓、腫瘤>5 cm、LNAH及包膜侵犯是影響術后DFS的危險因素；腫瘤>5 cm、LNAH及包膜侵犯是影響術后OS的危險因素(P<0.05，表3)。將上述因素進一步行COX回歸模型多因素分析，結果顯示，腫瘤>5 cm及LNAH是影響術后DFS和OS的獨立危險因素(P<0.05，表4)。

表3 兩組患者術后DFS及OS單因素分析Tab.3 Single factor analysis of postoperative DFS and OS in the LAH group and the LNAH group

表4 兩組患者術后DFS及OS的COX多因素分析Tab.4 COX multivariate analysis of postoperative DFS and OS in the LAH group and LNAH

3 討 論

HCC是我國最常見的惡性腫瘤之一。目前肝切除術仍是HCC患者首選的治療方法。手術方式主要有解剖性與非解剖性肝切除之分。腫瘤局部切除(即非解剖性肝切除，NAH)在保證陰性切緣的同時，注重對正常肝實質的保留，尤其對于合并嚴重肝硬化者可有效預防術后肝功能衰竭。然而，影響HCC患者術后復發(fā)及生存時間的因素較復雜，除陰性切緣外，尚存在其他重要因素如微血管侵犯、衛(wèi)星灶、腫瘤大小、組織學分級等[4-5]。HCC具有易侵犯門靜脈導致肝內(nèi)轉移的特點，因此，20世紀80年代有學者提出解剖性肝切除(anatomic hepatectomy，AH)治療HCC，有助于改善預后[6]。AH是指切除與腫瘤相關的門靜脈及其支配的肝區(qū)，其理論優(yōu)勢包括通過清除門靜脈癌栓改善肝內(nèi)轉移、保存功能性肝實質和具有更加足夠的手術切緣[7]。但AH需要切除更多的肝實質且需要更高的手術技巧，對合并嚴重肝硬化者應用受限。

對于可同時耐受AH和NAH的HCC患者，目前對兩種術式的療效報道結論不一[1,8]，且缺乏大宗病例的前瞻性對照研究。近年來，較多的研究支持AH的療效尤其遠期療效優(yōu)于NAH。Kaibori等[9]應用傾向得分匹配分析方法，回顧性分析355例AH和355例NAH治療HCC的療效，結果顯示，AH可減少單發(fā)小肝癌的局部復發(fā)風險并改善總生存期。Tan等[10]通過Meta分析比較AH和NAH治療HCC的療效和安全性，結果顯示，AH可顯著提高術后無瘤生存率及5 a生存率，而兩種術式的手術安全性差別無統(tǒng)計學意義。2017年，董家鴻院士團隊[11]報道一項雙盲前瞻性隨機試驗，比較AH和NAH對HCC術后復發(fā)的影響，結果顯示，AH可降低術后2 a局部復發(fā)率，而對術后5 a局部復發(fā)率及遠處復發(fā)轉移發(fā)生率差別無統(tǒng)計學意義?；谏鲜鲅芯拷Y果及筆者團隊多年的臨床實踐，筆者認為，對于合適病例行AH的治療效果優(yōu)于NAH，尤其對于3～5 cm的小肝癌。

近年來，腹腔鏡肝切除術治療HCC得到廣泛發(fā)展，尤其術中超聲、CUSA及吲哚菁綠熒光染色等手術器械和技術的應用，使得腹腔鏡肝切除技術不斷發(fā)展、完善和成熟。目前已有較多研究表明，腹腔鏡肝切除術治療HCC的術后無瘤生存率和總體生存率與開腹手術相當，同時具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢[3]。本研究結果顯示：107例HCC中，86%為單發(fā)小肝癌。LAH組的手術時間較LNAH組長，但兩組術中出血量、住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率無差別，表明兩種手術方式均安全可行。LAH組術后1，3，5 a累積無瘤生存率和總體生存率均高于LNAH組(P<0.05)，表明LAH治療HCC可改善其近、遠期療效。張立獻等[12]報道，LAH治療HCC術后1 a無瘤生存率優(yōu)于LNAH，本研究結果與此一致。由此可見，LAH可以降低HCC患者術后復發(fā)率、提高總體生存率。考慮到本研究病例數(shù)有限，需大宗病例及多中心研究數(shù)據(jù)以進一步證實LAH治療HCC的優(yōu)勢。此外，本研究單因素分析顯示，脈管瘤栓、腫瘤>5 cm、LNAH及包膜侵犯是影響術后無瘤生存率的危險因素；腫瘤>5 cm、LNAH及包膜侵犯是影響術后總體生存率的危險因素。COX回歸模型多因素分析顯示，腫瘤大小和手術方式是影響無瘤和總體生存率的獨立危險因素。

綜上所述，LAH治療HCC尤其單發(fā)小肝癌具有一定優(yōu)勢。臨床工作中，應視患者的具體情況決定手術方式。對肝功能儲備良好且腫瘤適于手術治療時應首選AH；而肝功能儲備差尤其肝硬化嚴重者，則應權衡利弊選擇手術方式，避免術后發(fā)生肝功能衰竭。