張冰潔， 鄭榮煥， 蘭仕亮， 林 挺

齲病是兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病，會(huì)造成兒童咀嚼功能降低，引起消化系統(tǒng)紊亂等全身疾病，還會(huì)造成疼痛，給兒童及家長(zhǎng)造成困擾。隨著生活水平提高，乳牙齲的防治工作越來(lái)越得到重視，不同氟化物的防齲效果也倍受國(guó)內(nèi)外研究關(guān)注。在傳統(tǒng)的口腔流行病學(xué)調(diào)查中，常采用世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)齲病檢測(cè)方法對(duì)齲病進(jìn)行檢測(cè)，這種檢測(cè)方法存在假陰性。近年來(lái)，一種新的檢測(cè)方法——國(guó)際齲病檢查和評(píng)估系統(tǒng)(international caries detection and assessment system，ICDAS)問(wèn)世，提高了早期齲、可疑齲的診斷準(zhǔn)確率。本研究旨在應(yīng)用ICDAS評(píng)價(jià)氟化鈉護(hù)齒劑和氟化泡沫預(yù)防兒童乳牙齲的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用整群隨機(jī)抽樣的方法在福建省三明市隨機(jī)抽取4所幼兒園兒童共389例，分為氟化鈉護(hù)齒劑組和氟化泡沫組，其中氟化鈉護(hù)齒劑組196例，男童112例，女童84例；氟化泡沫組193例，男童117例，女童76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：3～4歲且乳牙列完整的兒童，在福建省至少生活半年以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔黏膜疾病、潰瘍性齦炎患者；對(duì)氟化物過(guò)敏者；支氣管哮喘患者；氟牙癥患者。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：[2017]福醫(yī)口倫理審字第(59)號(hào))，受檢兒童及家長(zhǎng)均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2材料及器械 2.26%氟化鈉護(hù)齒劑(美國(guó)高露潔棕欖有限公司)；1.23%氟化泡沫(北京鑫源恒信醫(yī)療器械有限公司)；口鏡(041-2303，上海康橋公司)；社區(qū)牙周指數(shù)(community periodontal index，CPI)探針(002-0309，上?？禈蚬?。

1.3方法

1.3.1檢查 齲病的檢查標(biāo)準(zhǔn)采用ICDAS指數(shù)的齲齒診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷編碼0代表完好無(wú)損；1代表早期的可見(jiàn)性改變；2代表明顯的可見(jiàn)性改變；3代表局限性的釉質(zhì)崩解；4代表潛在的牙本質(zhì)陰影；5代表明顯的齲壞；6代表廣泛的齲壞。在第1次干預(yù)前和最后1次干預(yù)后半年分別進(jìn)行基線和終線檢查。根據(jù)ICDAS系統(tǒng)的定義，本研究采取D1-6標(biāo)準(zhǔn)，即定義1級(jí)以上記錄為齲病[1]。

1.3.2干預(yù)

1.3.2.1氟化鈉護(hù)齒劑組 干燥牙面后，用小毛刷蘸取氟化鈉護(hù)齒劑，涂抹于每個(gè)牙齒表面。

1.3.2.2氟化泡沫組 使用一次性軟塑托盤(pán)，將氟化泡沫灌注一次性軟塑托盤(pán)四分之一高度，干燥牙齒表面，將托盤(pán)放置在兒童口中，用牙齒咬住托盤(pán)4 min后取出托盤(pán)，吐出剩余的氟化泡沫。所有干預(yù)的兒童應(yīng)在操作前徹底清潔牙齒，操作后囑兒童30 min 內(nèi)勿進(jìn)食或飲水。每半年進(jìn)行1次干預(yù)，共干預(yù)4次。

1.3.3記錄 完整記錄患兒的乳牙齲齲病情況、不良反應(yīng)和配合情況，配合情況以Venham臨床焦慮及合作行為級(jí)別評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)：非常配合(患兒接受干預(yù)自如)；較配合(患兒在接受干預(yù)時(shí)不自在，但能較順利的完成干預(yù))；配合一般(患兒在干預(yù)過(guò)程中表現(xiàn)出緊張，完成干預(yù)不順利)；配合較差(患兒完成干預(yù)較為勉強(qiáng)，干預(yù)過(guò)程不完整)；不配合(患兒在干預(yù)過(guò)程中表現(xiàn)出恐懼，無(wú)法配合完成干預(yù))[2]。

1.3.4質(zhì)量控制 在研究開(kāi)始前由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔流行病學(xué)專家進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。掌握兒童乳牙齲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷。檢查者與流行病學(xué)專家進(jìn)行評(píng)級(jí)校對(duì)，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)，Kappa值在0.85以上。對(duì)記錄員也同樣集中培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。數(shù)據(jù)采用雙核查雙錄的方式(錄至EPI軟件)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患齲率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1均衡性比較 干預(yù)前兩組兒童的患齲率及齲均比較，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組兒童干預(yù)前齲病狀況比較Tab.1 The caries status between two groups of children in baseline

2.2兩種氟化物干預(yù)效果比較 干預(yù)后，氟化泡沫組的患齲率、齲均數(shù)、齲發(fā)病率、新發(fā)齲均均高于氟化鈉護(hù)齒劑組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組兒童干預(yù)后齲病狀況比較Tab.2 The caries status between two groups of children after two years

兩組兒童符合ICDAS指數(shù)的牙數(shù)比較，結(jié)果顯示干預(yù)前兩組齲病情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.385，P=0.166)；干預(yù)后氟化泡沫組乳牙齲的嚴(yán)重情況高于氟化鈉護(hù)齒劑組(Z=-4.49，P<0.01，表3)。

表3 干預(yù)前、后兩組兒童符合ICDAS指數(shù)的牙數(shù)比較Tab.3 The number of each ICDAS codes between two groups of children

2.3兒童配合度情況比較 干預(yù)中兩組兒童配合度情況比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。干預(yù)過(guò)程中均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

表4 兩組兒童配合度情況比較Tab.4 The degree of adaptability between two groups of children

3 討 論

WHO齲病檢測(cè)法已在國(guó)際上流行多年，其影響力深遠(yuǎn)，仍是目前使用最廣泛的齲病檢測(cè)方法。但WHO齲病檢測(cè)法已被證實(shí)存在局限性，如只能檢測(cè)形成齲洞的活動(dòng)性齲病。Menders等[4]認(rèn)為，僅有ICDAS指數(shù)3以上的齲與WHO的齲病檢測(cè)方法有顯著相關(guān)性，證實(shí)了WHO齲病檢測(cè)方法僅對(duì)成洞的齲病敏感。雖然改良WHO齲病檢測(cè)方法針對(duì)此問(wèn)題改進(jìn)后，可以檢測(cè)出未形成齲洞的活動(dòng)性齲病，但仍不能檢測(cè)出未形成齲洞的非活動(dòng)齲。孫鵬等[5]比較ICDAS系統(tǒng)和WHO齲病檢測(cè)方法的檢出率，發(fā)現(xiàn)ICDAS對(duì)齲病的檢出率高達(dá)86.1%，遠(yuǎn)高于WHO齲病檢測(cè)法的50.2%。WHO齲病檢測(cè)法難以檢測(cè)出早期齲、可疑齲，容易造成漏診，增高了齲病診斷的假陰性，不利于早期發(fā)現(xiàn)乳牙齲[6]。而ICDAS系統(tǒng)則彌補(bǔ)了這一缺陷，同時(shí)能檢測(cè)齲病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程[7]，較WHO齲病檢測(cè)法更符合“三級(jí)預(yù)防”的理念。因此，本研究采用ICDAS的齲病檢測(cè)方法中D1-6的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將未形成齲洞的釉質(zhì)齲也明確診斷，可以更敏銳地發(fā)現(xiàn)齲病的早期齲，減少齲病診斷的假陰性。

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，局部用氟的防齲效果已經(jīng)得到證實(shí)，且不受氟化物接觸史的影響[8]。目前，局部用氟的制劑種類繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)。哪種形式的氟化物能能取得最好的效果，一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)議的話題。

本研究中，采用國(guó)際齲病檢查和評(píng)估系統(tǒng)比較干預(yù)后兩組的齲病狀況，氟化泡沫組的齲均、患齲率、發(fā)病率、新發(fā)齲均及齲病嚴(yán)重程度均高于氟化鈉護(hù)齒劑組，說(shuō)明氟化鈉護(hù)齒劑在減緩齲病的進(jìn)展、預(yù)防新發(fā)齲中的效果優(yōu)于氟化泡沫。原因可能是：(1)氟化鈉護(hù)齒劑的主要有效成分為5%的氟化鈉，氟離子濃度為2.26%；氟化泡沫的主要成分是氟離子濃度為0.23%的酸性氟磷酸鹽，有效氟濃度不如氟化鈉護(hù)齒劑。(2)氟化鈉護(hù)齒劑在接觸唾液后立即固化，可以緩慢、持續(xù)釋放氟離子，抑制釉質(zhì)脫礦，促進(jìn)再礦化[9]。而氟化泡沫可能在漱口后即被沖去，氟離子停留在牙面的時(shí)間不如氟化鈉護(hù)齒劑。馮汝舟等[10]對(duì)幾種氟化物濃度的變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氟化鈉制劑較其他類型的氟制劑釋放緩慢，清除速率較慢，有明顯緩釋氟的作用。(3)氟化泡沫制劑較氟化鈉護(hù)齒劑更容易對(duì)幼兒造成咽部敏感，幼兒更難以堅(jiān)持規(guī)定的全程時(shí)間，氟化泡沫停留在牙面的時(shí)間和有效濃度均不如氟化鈉護(hù)齒劑。除此之外，也不能忽視其他因素對(duì)氟化物作用的影響。盧展民[11]認(rèn)為，局部使用氟化物的效果與多種因素有關(guān)，比如基線患齲率高的患者接受氟化物后的防齲效果越好；局部用氟僅對(duì)平滑面的齲有預(yù)防效果，對(duì)牙本質(zhì)的作用不如牙釉質(zhì)，故對(duì)中齲和深齲的作用甚微；氟化物未能有效地進(jìn)入齲洞深層[12-14]。但氟化物并不能完全消除乳牙齲的發(fā)生，只能控制齲病的發(fā)病率，而且乳牙齲還和刷牙頻率、飲食等因素相關(guān)，這些因素的影響尚需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

由于臨床上氟化物的受眾人群主要是兒童，所以氟化物的安全性和使用體驗(yàn)至關(guān)重要。氟化鈉護(hù)齒劑較氟化泡沫操作安全、易取得幼兒的配合，氟化泡沫易產(chǎn)生異物感，部分咽部敏感的患兒容易產(chǎn)生嘔吐等不良反應(yīng)。本研究中，兩組氟化物的干預(yù)在兒童配合度上的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但配合度只是針對(duì)幼兒主觀的一種研究。氟化鈉護(hù)齒劑用量少，遇到唾液立即固化，不易因吞咽引起氟中毒。有研究表明，使用氟化鈉護(hù)齒劑后，血漿內(nèi)氟離子濃度幾乎等于含氟牙膏或者含氟漱口水[15]。氟化鈉護(hù)齒劑在體內(nèi)無(wú)遠(yuǎn)期氟蓄積,較氟化泡沫安全性更高[16]。而氟化泡沫易引起惡心等不良反應(yīng)，尤其在幼兒中，存在因吞咽引起氟中毒的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在實(shí)際操作過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)有部分兒童在使用氟化泡沫制劑時(shí)因吞咽出現(xiàn)嘔吐等現(xiàn)象。在一項(xiàng)對(duì)1 053例兒童進(jìn)行氟化泡沫的研究中，有67例出現(xiàn)吞咽氟化泡沫的情況，與本研究的情況類似[18]。

綜上所述，氟化鈉護(hù)齒劑對(duì)預(yù)防乳牙齲的效果較氟化泡沫好，且安全性及使用體驗(yàn)優(yōu)于氟化泡沫，比較適用于臨床。