陳若淼， 鄭厚兵， 單秀英， 王美水， 王 彪

近年來，非黑色素瘤皮膚癌(nonmelanoma skin cancer, NMSC)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢[1-2]，以基底細胞癌和鱗狀細胞癌最為常見。盡管NMSC導致死亡的風險很低，但由于好發(fā)于頭面部、頸部等曝光部位[3-5]，常造成原發(fā)或繼發(fā)畸形，對患者的生理和心理健康造成較大的負面影響。鼻位于面部中央，是面部美學結(jié)構(gòu)的重要標志，如何選擇合適的術(shù)式，在腫瘤切除后即刻重塑對稱而立體的鼻外觀，一直是整形外科醫(yī)師探索的主題。本研究回顧性分析87例以鄰近皮瓣修復NMSC術(shù)后鼻缺損患者的臨床資料，對缺損的部位及皮瓣類型進行總結(jié)，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2013年6月-2020年6月行鼻部NMSC根治性切除+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移整復術(shù)的患者87例，男性48例，女性39例，年齡(65.70±11.70)歲(40～88歲)。鼻下1/3缺損67例(77.0%)，鼻中上2/3缺損20例(23.0%)；鼻翼缺損37例(直徑<2.0 cm 15例，2.0～3.5 cm 20例，>3.5 cm 2例)，鼻背20例(直徑<2.0 cm 7例，2.0～3.5 cm 12例，>3.5 cm 1例)，鼻側(cè)壁18例(直徑<2.0 cm 4例，2.0～3.5 cm 14例)，鼻尖8例(直徑<2.0 cm 3例，2.0～3.5 cm 4例，>3.5 cm 1例)，累及多個鼻亞單位或超過皮下組織的復雜鼻缺損4例。原發(fā)皮膚病變包括基底細胞癌67例，鱗狀細胞癌11例，其他病變9例(毛源性腫瘤5例，角化棘皮瘤、軟骨樣汗管瘤、皮脂腺腺癌及低度惡性上皮性腫瘤各1例)；病變大小0.4～5.0 cm，大多累及鼻皮膚及皮下組織，部分累及鼻軟骨，累及鼻腔黏膜面5例(其中1例累及鼻骨和鼻竇)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2方法 回顧性分析87例患者的臨床資料，總結(jié)患者鼻缺損的部位、大小、層次、皮瓣類型、術(shù)后外觀及并發(fā)癥，并對治療結(jié)果進行評價。

2 結(jié) 果

2.1修復皮瓣和并發(fā)癥 87例中，以鼻唇溝皮瓣修復56例(舌形皮瓣35例，皮下蒂風箏皮瓣21例)，以滑車上動脈為蒂的額部軸型皮瓣修復8例(其中2例以鼻背皮瓣為輔助)，雙葉皮瓣8例，眉間皮瓣8例，鼻背皮瓣7例，4例復雜鼻缺損均以額部皮瓣修復。鼻缺損的分布及修復皮瓣如表1所示。

表1 鼻缺損分布及修復皮瓣Tab.1 Distribution of defects and flap applied

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中2例鼻唇溝皮瓣修復術(shù)后出現(xiàn)切口感染(1例經(jīng)口服抗生素及切口換藥后二期愈合，1例經(jīng)換藥后二期清創(chuàng)縫合術(shù)后愈合)；2例額部皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)皮瓣末梢血運障礙(經(jīng)皮瓣清創(chuàng)后二期愈合)；1例鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)術(shù)腔積血(經(jīng)換藥后切口二期愈合)。行計劃性二次手術(shù)3例，均為前額皮瓣斷蒂。隨訪2～24個月，重建鼻外觀良好，無腫瘤局部復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)瘢痕顯著增生、鼻通氣障礙及嗅覺障礙等。

2.2典型病例 (1)病例1，女性，77歲，鼻背基底細胞癌，腫瘤大小1.5 cm×1.5 cm，行基底細胞癌根治性切除+眉間和鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移整復術(shù)。術(shù)后隨訪6個月，無腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移，雙側(cè)眉弓對稱，鼻背無明顯異常隆起、凹陷。(2)病例2，男性，44歲，左側(cè)鼻側(cè)壁基底細胞癌，腫瘤大小2.5 cm ×4.0 cm，行基底細胞癌根治性切除+右側(cè)額部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移整復術(shù)，切除范圍3.5 cm×6.0 cm，術(shù)中分離以滑車上動脈為軸心血管的右側(cè)額部皮瓣，額部供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，術(shù)后6周隨訪皮瓣血運良好，額部無異常凹陷，額部瘢痕無異常增寬。(3)病例3，女性，65歲，右側(cè)鼻翼毛源性腫瘤，腫瘤大小0.7 cm×0.7 cm，行右側(cè)鼻翼皮膚腫瘤切除+雙葉皮瓣轉(zhuǎn)移整復術(shù)，缺損直徑1.0 cm，以雙葉皮瓣修復，兩葉直徑分別為1.0和0.6 cm，術(shù)后雙側(cè)鼻背對稱，雙側(cè)眼瞼無明顯外翻、牽拉畸形(圖1)。

A1～C1：病例1，鼻背基底細胞癌；A2～C2：病例2，左側(cè)鼻側(cè)壁基底細胞癌；A3～C3：病例3，右側(cè)鼻翼毛源性腫瘤。A：術(shù)前；B：術(shù)中；C：術(shù)后。圖1 非黑色素瘤皮膚癌根治性切除+鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移整復術(shù)Fig.1 Radical resection of NMSC and nasal reconstruction with locoregional flaps

3 討 論

外科手術(shù)切除目前仍是治療NMSC的主要方式，干凈的切緣是腫瘤局部根治和防止復發(fā)的基本原則[3-4]。鼻是基底細胞癌在面部的好發(fā)部位[6-7]，在外科切除原發(fā)病變后的鼻缺損修復中，需要將鼻外形的美學重建與維持鼻的正常生理功能相統(tǒng)一。

根據(jù)Burget等[8]的報道，如鼻亞單位缺損超過50%時，將該亞單位的殘留部分完全去除后直接再造可獲得良好的外觀。腫瘤鼻缺損修復需要建立在無瘤切緣的基礎(chǔ)上，若再完整切除鼻亞單位，對原本就有限的正常組織可造成額外損傷。因鼻立體構(gòu)造特殊、皮膚質(zhì)地缺乏彈性、組織量有限，尤其是鼻下1/3，鼻亞單位排列緊湊，完整切除鼻亞單位后再行缺損修復，意味著直接放棄有限的正常組織，進一步增加鼻重建的難度。此外，鼻缺損修復手術(shù)后瘢痕形成不可避免，而瘢痕在經(jīng)過一段時間的穩(wěn)定、成熟后，通常容易為患者所接受，因此應(yīng)首先考慮整體重建效果，其次才考慮術(shù)后瘢痕[9]。基于上述原因，筆者傾向于在切除鼻部NMSC時應(yīng)盡量保留健康組織，以鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移為主直接修復缺損。修復時注意以下幾點:首先，隨著年齡的增長，面部皮膚逐漸松弛，使中老年患者面部皮膚組織量充足；其次，NMSC好發(fā)于中老年人，常合并有其他慢性疾病，應(yīng)避免復雜、分期重建導致的并發(fā)癥增加風險；再者，考慮到鼻缺損修復后的美觀性，采用前額、鼻唇溝、面頰等鄰近部位的皮瓣進行修復，可使重建鼻在皮膚質(zhì)地、顏色、厚度等方面與周圍正常組織差異最小。

鼻中上2/3結(jié)構(gòu)相對平整，鼻下1/3因鼻亞單位排列緊湊、結(jié)構(gòu)立體，修復更具挑戰(zhàn)性。依缺損部位及解剖特點不同，針對鄰近皮瓣修復腫瘤切除后的鼻缺損，筆者的體會如下：(1)位于鼻中上2/3的鼻缺損，正中缺損可行斧頭形眉間皮瓣轉(zhuǎn)移。該皮瓣的皮膚顏色、質(zhì)地及厚度與鼻部最為相近。由于眉間皮膚量充足且彈性佳，不會出現(xiàn)眉頭、內(nèi)眥等鄰近組織牽拉變形。本研究采用眉間皮瓣修復中小型缺損(<2.5 cm)，整復效果佳。鄰近鼻側(cè)壁的缺損則可采用雙葉皮瓣修復，在設(shè)計皮瓣時使皮瓣第一葉與缺損形成45°～60°成角，且大小形態(tài)完全吻合，第二葉略小于第一葉，可取得可靠的整復效果[9-10]。利用與鼻側(cè)壁相延續(xù)的面頰皮膚松弛而組織量豐富的特點，該皮瓣用于修復位于鼻側(cè)壁以及鼻背中1/3的中小型缺損(<2 cm)，術(shù)式簡單，但對于大面積缺損(>2 cm)，則可能導致皮瓣供區(qū)的繼發(fā)畸形。本組病例中，采用雙葉皮瓣修復8例，其中鼻側(cè)壁7例，鼻翼1例(術(shù)后逐漸出現(xiàn)轉(zhuǎn)移皮瓣收縮、瘢痕凹陷，形成類似鼻翼的自然凹陷，考慮將雙葉皮瓣的應(yīng)用擴展至鼻下1/3)。(2)對于鼻下1/3缺損，當鼻尖或鼻背中下段缺損范圍<2 cm時，可考慮行鼻背皮瓣轉(zhuǎn)移整復。與眉間皮瓣相比，鼻背皮瓣更適用于鼻背中下段的修復[11]。術(shù)前設(shè)計可將皮瓣切口隱蔽于鼻側(cè)壁，在鼻肌深面、鼻骨骨膜表面的分離需足夠，確保皮瓣有足夠的活動度，但需避免過大的旋轉(zhuǎn)角度以防止扭轉(zhuǎn)，以局部組織不出現(xiàn)明顯膨隆為度。此外，當皮膚病損累及全層達鼻腔黏膜時，可分離、翻轉(zhuǎn)鼻背皮瓣作為鼻腔襯里，以修復鼻腔黏膜，配合耳軟骨植入，輔助額部或鼻唇溝皮瓣行鼻重建。當鼻翼、遠端鼻側(cè)壁缺損達2.0～3.0 cm時，可采用鼻唇溝皮瓣修復。鼻唇溝處血管穿支豐富，血運可得到充分保障；老年患者的面頰部皮膚組織量充裕，術(shù)后皮瓣供區(qū)畸形的風險較低。舌形皮瓣適用于修復鼻翼缺損，風箏皮瓣用于修復鼻尖或遠端鼻側(cè)壁具有更大的靈活性。由于正常的鼻翼緣處組織較厚且呈自然隆起，單純皮瓣轉(zhuǎn)移遠期可能出現(xiàn)皮瓣收縮，呈現(xiàn)鼻翼緣向上收縮、變薄，因此，設(shè)計的鼻唇溝皮瓣可比缺損范圍大10%～15%，避免過度修薄。采用同側(cè)耳甲腔軟骨加強缺損處鼻翼軟骨支撐，以保持鼻翼緣略微膨隆的外觀，遠期效果穩(wěn)定[12]。另外，舌形皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)可形成局部隆起，有時需要行二期手術(shù)整復，故術(shù)前設(shè)計應(yīng)避免成角過大。鼻唇溝皮瓣術(shù)后供區(qū)瘢痕可隱蔽于鼻唇溝，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)雙側(cè)鼻唇溝及頰部不對稱，此時亦可考慮以風箏皮瓣修復，避免皮瓣蒂部膨出。在本組病例，以鼻唇溝皮瓣行鼻缺損重建均取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后均未出現(xiàn)皮瓣血運障礙等并發(fā)癥。(3)對于同時累及鼻尖、鼻翼的大范圍(>3.0 cm)缺損，最常采用前額軸型皮瓣轉(zhuǎn)移[11, 13]。本研究顯示，該皮瓣用于修復直徑為6.0～7.0 cm的創(chuàng)面效果良好。在皮瓣設(shè)計時，一側(cè)鼻缺損通常選擇對側(cè)的額部軸型皮瓣，以縮小旋轉(zhuǎn)角度。本研究也采用同側(cè)額部軸型皮瓣修復，以增加皮瓣的有效長度。依據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小，在發(fā)際線下方設(shè)計皮瓣的最遠端；分離時由皮瓣末梢逐漸靠近血管蒂部，經(jīng)眉頭內(nèi)側(cè)向下。經(jīng)典的前額皮瓣以滑車上動脈作為主要供血血管，該血管自面中線旁開1.7～2.2 cm 處的眶內(nèi)上緣穿出[14]。實踐證實，保留皮瓣蒂部寬度12 mm，既可保證皮瓣血運不會因扭轉(zhuǎn)而卡壓，又可使皮瓣有一定活動度，從而延長皮瓣的有效長度[8, 15]。發(fā)自鼻背動脈的正中血管也可作為前額皮瓣理想的軸心血管[13,16]。當預(yù)計的缺損面積較大時，可考慮一期行額部快速擴張、二期行擴張皮瓣轉(zhuǎn)移整復。術(shù)后鼻部瘢痕可隱藏于鼻側(cè)壁的陰影中，斷蒂后形成的“V”形瘢痕可隱藏于眉弓邊緣。但由于皮瓣面積大，容易出現(xiàn)皮瓣末梢血運障礙。本組病例中，8例采用前額皮瓣修復鼻缺損，其中2例采用鼻背皮瓣翻轉(zhuǎn)重建襯里、耳軟骨植入重建鼻翼。8例中，2例出現(xiàn)皮瓣末梢血運障礙，經(jīng)皮瓣清創(chuàng)后切口二期愈合，故手術(shù)中保持適宜的皮瓣長寬比例、術(shù)后密切觀察血運尤為重要。近年來，吲哚青綠血管造影廣泛應(yīng)用于監(jiān)測皮瓣血運[17]，可有效降低術(shù)后皮瓣血運障礙等相關(guān)并發(fā)癥。此外，該術(shù)式創(chuàng)傷大，需全身麻醉，且翻轉(zhuǎn)皮瓣可導致眉頭扭轉(zhuǎn)、隆起、向下移位，須二次手術(shù)斷蒂并復位，有時為保證血運還需在斷蒂前另行一期手術(shù)修薄皮瓣以達到理想效果。當患者的發(fā)際線較低時，術(shù)后還可能需要配合脫毛治療。因此，對于年齡大、并發(fā)癥多、病情復雜的老年患者，選擇前額皮瓣需慎重考慮。

綜上所述，以鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復皮膚腫瘤切除后鼻缺損可獲得可靠的手術(shù)效果，不同類型的皮瓣各有優(yōu)缺點。本研究依據(jù)缺損的部位及大小對常見皮瓣選擇進行分析總結(jié)，但基于個體病情不同，有時還需聯(lián)合應(yīng)用不同皮瓣。因此，手術(shù)前需準確評估病情，如腫瘤部位、大小、形狀、累及深度、周圍皮膚情況、并發(fā)癥等，制定合理的、個性化的手術(shù)方案，以達到最理想手術(shù)效果。