于忠行 張敬中

【摘要】 目的：探討針灸推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：選取2019年3-12月于本院門診及病房就診的腰椎間盤突出癥患者68例為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組行牽引治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行針灸與推拿治療。比較兩組患者VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、炎性因子水平及臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組治療總有效率為76.5%低于觀察組的94.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組JOA評(píng)分均高于治療前，且觀察組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組炎性因子TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針灸推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥效果確切，患者臨床癥狀明顯改善，痛感明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提升，適合臨床上選擇應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 針灸推拿 牽引治療 腰椎間盤突出癥

Clinical Observation of Acupuncture and Massage Combined with Traction in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/YU Zhongxing， ZHANG Jingzhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-028

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of acupuncture and massage combined with traction in the treatment of lumbar disc herniation. Method： A total of 68 patients with lumbar disc herniation who visited the outpatient department and ward of our hospital from March to December 2019 were selected as the research subjects. According to random number table method， the patients were divided into control group and observation group， 34 cases in each group. The control group received traction treatment， and the observation group received acupuncture and massage treatment on the basis of the control group. VAS score， lumbar JOA score， levels of inflammatory factors and clinical efficacy were compared between two groups. Result： The total effective rate of control group was 76.5% lower than 94.1% of observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， VAS scores in both groups were lower than those of before treatment， and VAS scores in the observation group was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， JOA scores in both groups were higher than those of before treatment， and JOA scores in the observation group was significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of TNF-α， IL-1β and hs-CRP in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Acupuncture and massage combined with traction in the treatment of lumbar disc herniation has a definite effect， the clinical symptoms of patients are significantly improved， the pain is significantly reduced， the quality of life is significantly improved， and it is suitable for clinical application.

[Key words] Acupuncture and massage Traction treatment Lumbar disc herniation

First-authors address： Beiling District， General Hospital of the Northern Theater of the Chinese Peoples Liberation Army， Shenyang 110031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.006

腰椎間盤突出癥為臨床中引發(fā)腰腿疼痛的常見原因，主要是指腰椎間盤的退行性改變與突出，導(dǎo)致腰椎關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位旋轉(zhuǎn)等一系列連鎖病變[1]。根據(jù)嚴(yán)重程度的不同，輕癥患者主要表現(xiàn)為腰腿部放射性疼痛，影響人們正常生活;嚴(yán)重者可累及馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)陰部感覺異常，大小便排泄障礙等，甚至失去運(yùn)動(dòng)能力，癱瘓?jiān)诖瞇2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，本病男性患者多于女性，且隨著社會(huì)進(jìn)步，腦力勞動(dòng)已成為主要?jiǎng)趧?dòng)力，坐位辦公已成常態(tài)，加上體育鍛煉減少等不良生活習(xí)慣，致本病發(fā)病率持續(xù)走高并向低齡發(fā)展[4]。西醫(yī)對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療分為手術(shù)與非手術(shù)兩類，其中手術(shù)治療效果并不滿意，多數(shù)患者術(shù)后仍保有腰腿部癥狀，因此一般情況下非手術(shù)治療為臨床中的首選方案[5-6]。為更好提高腰椎間盤突出癥治療效果，筆者將針灸推拿與康復(fù)治療中牽引療法聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3-12月于本院門診及病房就診的腰椎間盤突出癥患者68例為研究對(duì)象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2017年《“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專家共識(shí)》結(jié)合CT或MRI確診[7]。①腰背痛合并放射樣下肢痛，腹壓加大，痛感加重;②以脊柱為中心，四周活動(dòng)均受限，患側(cè)腰椎板縫隙有壓痛，重者痛覺向下肢延伸;③肌力減退、感覺障礙、反射減慢和局部肌肉萎縮，此四項(xiàng)中若出現(xiàn)兩項(xiàng)，則有診斷價(jià)值;④患肢抬高障礙或牽引腿部示股神經(jīng)痛陽性;⑤X線示腰椎生理前凸縮小或消失，腰椎隙變窄（前窄后寬），且能排除其他骨性疾患;對(duì)于本病的定位CT等影像檢查獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，具有高特異性，如仍不確診可行核磁或造影術(shù)。上述5項(xiàng)中，第1～4項(xiàng)若有兩項(xiàng)陽性，合并第5項(xiàng)即可確診。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～70歲;②規(guī)避急性期1～2周后入組;③入組患者符合非手術(shù)治療指征;④入組前1個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行本研究相關(guān)治療;⑤藥物治療3個(gè)月以上仍未有效者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能明確診斷者;②患者治療期間出現(xiàn)疾病急性發(fā)作、無法耐受本研究治療手法者;③其他繼發(fā)性疾患導(dǎo)致或原發(fā)性腰腿疼;④合并嚴(yán)重功能障礙威脅生命者;⑤嚴(yán)重精神類疾患無法配合者;⑥孕婦、哺乳期患者;⑦恐針無法進(jìn)行配合者。按隨機(jī)數(shù)字表法將68例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。受試者自愿，知情同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，接受其全程監(jiān)督。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者行牽引治療。采用多功能牽引床，取仰臥位，牽引床兩端固定胸部及臀部，進(jìn)行適應(yīng)性牽引。根據(jù)腰椎病變位置調(diào)整合適牽引部位，并依照患者的耐受力量、肌肉韌帶承受力調(diào)整牽引質(zhì)量，一般為體質(zhì)量的50%～80%，設(shè)定輸入功率80 AV（允差±15%），頻率50 Hz，牽引過程中隨時(shí)詢問患者感受，有無不適，若有異常則立即終止治療。每次牽引20 min，1次/d，10 d為1個(gè)療程，共進(jìn)行6個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 患者在對(duì)照組牽引治療基礎(chǔ)上行針灸及推拿治療。推拿治療：囑患者俯臥位，醫(yī)者用按法緩慢按壓夾脊及周圍痛點(diǎn)，包括阿是穴、環(huán)跳、承山、委中，通過溝通感受患者可承受的力道;行滾法與揉法由患者腰部以上向下按摩，直至腰骶部，延上而下，由下至上，揉滾混合，進(jìn)行15～20 min;后囑患者左側(cè)臥位，施展腰部斜扳法，相同手法用于另一側(cè)，交替進(jìn)行;其后在下肢部由上而下聯(lián)合滾法、按法及一指禪法，按摩風(fēng)市、足三里等穴位，時(shí)間3～5 min。上述診療過程為推拿治療操作過程，每次25 min左右，每周5 d，治療5 d后停止2 d，每7天1個(gè)療程，共進(jìn)行4個(gè)療程。針灸治療：取穴選擇腰椎1～5夾脊穴及大腸俞、肝俞、腎俞、關(guān)元俞等背俞穴，患側(cè)肢體取膀胱經(jīng)穴位如秩邊、承山、昆侖、委中、委陽等，配穴以風(fēng)市、膝陽關(guān)、懸鐘及足三里等穴位，采用平瀉或重提輕插之瀉法，留針25～30 min，1次/d，在推拿治療后進(jìn)行，療程同推拿治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效判定采取《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的腰椎間盤突出癥療效判定辦法[8]。治愈：痛感消失，患腿可伸直達(dá)70°，日常工作生活恢復(fù);好轉(zhuǎn)：腰腿部痛感減弱，可輕度活動(dòng);無效：癥狀無好轉(zhuǎn)?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）評(píng)分：共10分，0～10分代表無疼痛到劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛擬定分?jǐn)?shù)，得分越低說明痛感越輕，得分越高說明痛感越強(qiáng)烈[9]。（3）腰椎JOA評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association scores， JOA）：包括主觀感受得分（9分）、臨床癥狀得分（6分）和日常活動(dòng)受限得分（14分），共29分，各項(xiàng)相加得出最終分，評(píng)分根據(jù)患者感受、癥狀、生活障礙情況測(cè)評(píng)，分?jǐn)?shù)越低表明癥狀、功能障礙越明顯，得分越高說明恢復(fù)越好[10]。（4）炎性因子：分別對(duì)兩組患者治療前后炎癥因子水平進(jìn)行檢測(cè)，取患者清晨上肢靜脈血，離心采集血清后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1β）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組34例，男18例，女16例;年齡26～66歲，平均（44.78±6.42）歲;病程1～6年，平均（2.01±0.49）年;腰椎病變位置：L3～4 14例，L4～5 17例，L5～S1 3例。觀察組34例，男19例，女15例;年齡24～64歲，平均（43.83±6.11）歲;病程7個(gè)月～6年，平均（2.14±0.38）年;腰椎病變位置：L3～4 12例，L4～5 17例，L5～S1 5例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 對(duì)照組治療總有效率為76.5%，觀察組治療總有效率為94.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.221，P=0.040），見表1。

2.3 兩組治療前后的VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 治療前，兩組JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組JOA評(píng)分均高于治療前，且觀察組JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組炎性因子TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

因職業(yè)影響長(zhǎng)期久坐、缺乏體育鍛煉、長(zhǎng)期腰部勞損及年齡增長(zhǎng)是導(dǎo)致腰脊椎功能退化及病變的主要原因。長(zhǎng)此以往會(huì)對(duì)患者脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，易造成患者活動(dòng)受限、腰部疼痛等，降低患者的生存質(zhì)量。隨著科技水平的不斷進(jìn)步，治療方法也不局限于手術(shù)治療，由于此類疾病的手術(shù)費(fèi)用昂貴及長(zhǎng)期療效的不穩(wěn)定性，故研究者建議對(duì)于早期患者或未進(jìn)行過保守治療以及不符合手術(shù)指征者，將非手術(shù)治療擬定為第一選擇[11]。以針灸及推拿為主的中醫(yī)保守治療可明顯減輕腰部痛感，加大腰部活動(dòng)范圍，且療效持久可觀，副作用小，不依賴醫(yī)療環(huán)境，費(fèi)用親民，得到了醫(yī)患的認(rèn)可。本研究中牽引治療可改變患者椎體小關(guān)節(jié)不平衡及不對(duì)稱狀態(tài)，改善腰椎關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)平衡，此外縱向拉伸可加大椎體間隙，改善纖維環(huán)張力，使髓核負(fù)壓增加以促使膨出部位回縮，同時(shí)可減輕局部壓迫，緩解脊柱壓力，為西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的常用康復(fù)方法之一，配合中醫(yī)針灸及推拿治療可有效改善腰椎肌肉痙攣與粘連[12]。

腰椎間盤突出癥在中醫(yī)中歸屬“腰痛”范疇，中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為腰為腎之府，腰部病痛多由腎氣不固，腎精不足，腰失所養(yǎng)等內(nèi)因所起，或由負(fù)重閃傷，挫及筋骨，機(jī)關(guān)不利，或濕寒濕熱等有形實(shí)邪侵襲脈絡(luò)，脈絡(luò)氣滯血阻，筋脈枯滯等外因所致[13]。本研究中推拿及針灸取穴依據(jù)腰椎病變位置，選取關(guān)元俞、大腸俞、背俞穴及夾脊穴等，配以膀胱經(jīng)數(shù)穴。夾脊穴為十二經(jīng)脈外經(jīng)奇穴，其主要調(diào)理臟腑之功能，在臨床中廣泛用于脊椎節(jié)段周圍的神經(jīng)痛，肌肉麻痹酸脹等，如頸椎病、腰腿疼痛，療效明顯;夾脊穴平走于膀胱經(jīng)與督脈，通督脈而連陽氣，又與陽氣鼎盛之足太陽相通，三經(jīng)并行，使腰背之陽氣得以流通，陽氣盛則氣運(yùn)血行，瘀滯盡除，正如《靈樞》所言：“刺之要，氣至而有效”，此外，沖脈、任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)等皆與夾脊穴相通，故可連通多經(jīng)之氣血，調(diào)各經(jīng)之瘀滯，直達(dá)病所，護(hù)御周身[14]。根據(jù)古籍記載，關(guān)元俞有舒經(jīng)活血、止痛通絡(luò)之效;環(huán)跳穴深部為坐骨神經(jīng)，此穴針刺2～2.5寸，筋絡(luò)自通;肝俞與腎俞穴補(bǔ)肝腎之陰，陰不足則筋脈失養(yǎng)，筋脈失養(yǎng)至拘緊不利。陽陵泉穴為經(jīng)氣匯合之處，此處經(jīng)氣如江河流水匯聚于此，可舒筋止痛，通絡(luò)止痙[15-16]。委中為膀胱經(jīng)穴位，腰背痛首選穴，得氣可通太陽膀胱之經(jīng)氣。承山穴深層為腓神經(jīng)，針刺可有效緩解腰背及下肢疼痛[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為94.1%高于對(duì)照組的76.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針灸推拿聯(lián)合牽引治療可有效改善腰椎間盤突出癥患者癥狀，療效優(yōu)于單純牽引治療，與姚坤[18]的研究結(jié)果類似。本研究發(fā)現(xiàn)，療程結(jié)束后兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前，腰椎JOA評(píng)分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示無論聯(lián)合治療還是單純牽引治療均可減輕疼痛癥狀，改善生活狀態(tài);治療后，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，JOA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針灸推拿聯(lián)合牽引治療相較于單純牽引治療可更好地減輕疼痛癥狀、改善椎體關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量、促進(jìn)患者康復(fù)。有研究證實(shí)，炎性反應(yīng)伴隨腰椎間盤突出癥的發(fā)生始終，同突出物壓迫神經(jīng)一樣，是導(dǎo)致椎體病變發(fā)生疼痛的主要因素[19]。當(dāng)腰椎關(guān)節(jié)發(fā)生病變時(shí)會(huì)釋放大量神經(jīng)肽類微量物質(zhì)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生，使病變位置發(fā)生炎性疼痛，故如何減輕炎性反應(yīng)是解除腰椎疼痛的關(guān)鍵[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組炎性因子TNF-α、IL-1β及hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示針灸推拿聯(lián)合牽引治療相對(duì)于單純牽引治療而言可明顯降低炎性因子水平，減少炎性反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)腰椎疼痛的恢復(fù)。

綜上所述，針灸推拿聯(lián)合牽引治療腰椎間盤突出癥效果明顯優(yōu)于單純牽引治療，患者臨床癥狀有效改善，痛感明顯減輕，生活質(zhì)量明顯提升，安全與療效并兼，適合臨床上選擇應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-14） （本文編輯：姬思雨）