陳良灣 吳媚燕 曾勇先 陳建英 黃桂蓉

【摘要】 目的：探討子宮切口憩室采用陰式手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)治療的效果。方法：選擇2018年1月-2019年10月于本院經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的58例患者為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（n=30）和研究組（n=28），對(duì)照組實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療，觀察組實(shí)施陰式手術(shù)治療。比較兩組治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、經(jīng)期減少時(shí)間、手術(shù)前后經(jīng)期與切口憩室深度;比較兩組并發(fā)癥發(fā)生、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：觀察組總有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及經(jīng)期減少時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室采用宮腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)治療均有較好的效果，但陰式手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)較低且治療方式簡便，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，在治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 子宮切口憩室 陰式手術(shù) 宮腔鏡手術(shù)

Study on the Effect of Vaginal Surgery and Hysteroscopic Surgery in the Treatment of Uterine Incision Diverticulum/CHEN Liangwan， WU Meiyan， ZENG Yongxian， CHEN Jianying， HUANG Guirong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： 0-045

[Abstract] Objective： To explore the effect of vaginal surgery and hysteroscopy surgery in the diverticulum of uterus incision. Method： A total of 58 patients diagnosed with uterine incision diverticulum after cesarean section by transvaginal ultrasound combined with hysteroscopy in our hospital from January 2018 to October 2019 were selected as the research subjects. According to the different surgical methods， they were divided into control group （n=30） and study group （n=28）. The control group received hysteroscopic surgery， and the observation group received vaginal surgery. The treatment effect， operative time， intraoperative blood loss， postoperative hospitalization time， total hospitalization cost， period reduction time， menstrual period before and after surgery and incision diverticulum depth were compared between the two groups. The incidence and recurrence of complications were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in total effective rate， operative time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and menstrual reduction time between the observation group and the control group （P>0.05）. The total hospitalization cost of the observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Hysteroscopic surgery and vaginal surgery are effective in the treatment of uterine incision diverticulum after cesarean section， but the cost of vaginal surgery is relatively low and the treatment method is simple， which has good application value. The appropriate treatment method should be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] Uterine incision diverticulum Vaginal surgery Hysteroscopic surgery

First-authors address： Yangjiang Maternal and Child Health Hospital， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.010

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的發(fā)病率也越來越高，該病會(huì)延長患者經(jīng)期，導(dǎo)致其在經(jīng)期內(nèi)陰道流血淋漓不盡，患者會(huì)伴隨瘢痕子宮癥狀，對(duì)其身心健康與家庭和諧均有嚴(yán)重影響[1-3]。隨著二胎政策的開放，子宮切口憩室引發(fā)的矛盾日趨尖銳，需要引起高度重視并及時(shí)采取有效治療。臨床一般采用手術(shù)方式治療子宮切口憩室，宮腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)均為有效的治療方式，通過治療可改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量[4-6]。本次研究對(duì)子宮切口憩室采用陰式手術(shù)及宮腔鏡手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年10月于本院經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的58例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均有子宮下段剖宮產(chǎn)史;（2）月經(jīng)期均在7 d以上且伴隨月經(jīng)淋漓不盡及不孕等癥狀;（3）病檢顯示宮腔內(nèi)膜與切口內(nèi)膜未同步發(fā)育;（4）均為內(nèi)分泌因素與宮腔占位性病變引起的異常子宮出血;（5）均經(jīng)保守治療無效或者停藥后復(fù)發(fā);（6）均有生育要求且希望能徹底改善癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患子宮黏膜下肌瘤、婦科腫瘤及子宮內(nèi)膜息肉等可能導(dǎo)致月經(jīng)期間不規(guī)則出血病變者;（2）有手術(shù)禁忌證者;（3）嚴(yán)重心腎功能不全者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（n=30）和研究組（n=28）。本研究內(nèi)容已獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療，在患者月經(jīng)干凈之后3～5 d實(shí)施手術(shù)，術(shù)前協(xié)助患者檢查肝腎功能、心電圖、血常規(guī)、凝血功能與宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)，排除手術(shù)禁忌證之后實(shí)施宮腔鏡手術(shù)治療。術(shù)前1 d晚上在患者陰道后穹隆處置入0.4 mg米索前列醇（生產(chǎn)廠家：華潤紫竹藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片），達(dá)到軟化宮頸的目的[7]。實(shí)施手術(shù)時(shí)陰道擦洗2次并協(xié)助患者取膀胱截石位，對(duì)其實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后采用窺陰器將陰道擴(kuò)開，對(duì)陰道進(jìn)行消毒之后采用擴(kuò)宮棒將宮頸管擴(kuò)張至9 mm，將宮腔電切鏡置入其中，采用環(huán)狀電極將憩室下緣的內(nèi)膜組織進(jìn)行切除，以此來消除憩室活瓣，保證經(jīng)血順利流出。采用球形電極電凝去除切口內(nèi)的內(nèi)膜組織，避免宮腔內(nèi)膜與切口處內(nèi)膜發(fā)育不同步引起異常出血。徹底止血后將宮腔鏡退出，留置導(dǎo)尿管后完成手術(shù)[8]。

1.2.2 觀察組 實(shí)施陰式手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，對(duì)于懷疑盆腔粘連患者要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前擦洗陰道后協(xié)助患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后采用金屬導(dǎo)尿管將膀胱排空。在陰道內(nèi)置入陰道拉鉤，充分暴露出宮頸后對(duì)宮頸上唇采用宮頸鉗鉗夾，之后向下牽拉，將陰道前穹隆充分暴露出來，在宮頸陰道間隙局部浸潤注射稀釋之后的腎上腺素（生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H14020817，規(guī)格：1 mL︰1 mg）0.3 mg，生理鹽水500 mL，對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行水壓分離，然后在宮頸鉗以上2 cm處進(jìn)行橫行切口，進(jìn)入膀胱宮頸間隙之后向兩側(cè)及上方推開膀胱，直至膀胱腹膜出現(xiàn)反折為止，將腹膜穿破之后置入陰道拉鉤，可在子宮峽部水平觀察到剖宮產(chǎn)瘢痕組織，主要表現(xiàn)為局部稍微隆起，采用探針可探查到薄弱處，可能為子宮切口憩室病灶，在瘢痕處進(jìn)行切口直至宮腔內(nèi)，在邊緣進(jìn)行鉗夾后將薄弱處的瘢痕組織切除，將暗紅色血凝塊與血液完全清除之后采用2-0可吸收線對(duì)切口進(jìn)行連續(xù)扣鎖縫合。若膀胱創(chuàng)面未出現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)之后可將腹膜縫合，在陰道內(nèi)放置碘仿紗條與紗布并在24 h將其取出，留置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)[9]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：治療后患者經(jīng)期在7 d以內(nèi)，B超顯示子宮切口處無液性暗區(qū);有效：治療后患者經(jīng)期較之前縮短3 d以上，B超顯示子宮切口處液性暗區(qū)較之前縮小3 mm及以上;無效：治療后患者經(jīng)期較之前縮短3 d以內(nèi)，B超顯示子宮切口處液性暗區(qū)較之前縮小3 mm以下[10]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、治療總費(fèi)用、經(jīng)期減少時(shí)間，手術(shù)時(shí)間為麻醉成功且成功實(shí)施手術(shù)，手術(shù)開始時(shí)間至結(jié)束時(shí)間;術(shù)中出血量=吸出總量-沖洗液量;術(shù)后住院時(shí)間為術(shù)后第1天至出院時(shí)間。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生及隨訪6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組28例，年齡21～38歲，平均（29.52±0.53）歲;剖宮產(chǎn)史：

1次剖宮產(chǎn)者10例，2次剖宮產(chǎn)者15例，3次剖宮產(chǎn)者3例。對(duì)照組30例，年齡22～39歲，平均（29.55±0.54）歲;剖宮產(chǎn)史：1次剖宮產(chǎn)者14例，2次剖宮產(chǎn)者14例，3次剖宮產(chǎn)者2例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及經(jīng)期減少時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院總費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后經(jīng)期與切口憩室深度比較 兩組術(shù)前與術(shù)后經(jīng)期與切口憩室深度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生、復(fù)發(fā)情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.093、0.598，P=0.759、0.439），見表4。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越完善，接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來越多，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室是常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。子宮切口憩室主要是剖宮產(chǎn)手術(shù)之后子宮下段的切口部位在愈合過程中出現(xiàn)的愈合缺陷，在子宮頸內(nèi)口下方頸管左右壁與前壁形成的突向漿膜層的凹陷[11-13]。處于生育期的女性在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)之后由于各種因素，導(dǎo)致子宮峽部手術(shù)切口處未正常愈合，進(jìn)而導(dǎo)致切口處全部或者部分肌層缺損斷裂，形成與宮腔相通的凹陷或假腔，此處的肌層部分缺損且菲薄，與宮腔相通，甚至突向漿膜層，其下方瘢痕組織的作用類似于活瓣，患者每次月經(jīng)來潮均會(huì)在凹陷處聚集，但此處的子宮內(nèi)膜不能與宮腔內(nèi)膜同步生長并脫落，導(dǎo)致經(jīng)血不能順利排出，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)期延長及陰道流血淋漓不盡等現(xiàn)象，患者甚至?xí)霈F(xiàn)繼發(fā)性不孕、腰骶部疼痛及進(jìn)行性痛經(jīng)等癥狀，再次妊娠時(shí)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂或者子宮切口妊娠，對(duì)育齡女性的生命健康造成嚴(yán)重危害[14-16]。

宮腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)均為治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的有效手術(shù)方式，宮腔鏡手術(shù)主要借助患者的生殖道實(shí)施手術(shù)，可避免對(duì)腹壁造成損傷，術(shù)者可根據(jù)宮腔鏡了解患者宮腔內(nèi)的具體情況，同時(shí)可有效處理縱隔、息肉、宮腔粘連及黏膜下肌瘤等現(xiàn)象，該種手術(shù)方式有助于全面了解盆腔、腹腔、宮腔的具體情況，能夠更加精準(zhǔn)的切除憩室，但會(huì)出現(xiàn)宮頸損傷、皮下氣腫及TURT綜合征等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要引起高度重視并進(jìn)行預(yù)防[17-18]。

陰式手術(shù)主要通過女性自然腔道實(shí)施手術(shù)，具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室具有較好的治療效果，但盆腔粘連嚴(yán)重的患者在實(shí)施手術(shù)時(shí)手術(shù)視野的暴露難度較大，對(duì)于合并大子宮肌瘤的患者，在治療時(shí)會(huì)損傷周圍臟器，增加治療難度，甚至?xí)黾优枨桓腥炯瓣幍莱鲅娘L(fēng)險(xiǎn)[19]。研究中采用陰式手術(shù)治療后的總有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、經(jīng)期減少時(shí)間、經(jīng)期與切口憩室深度及并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在住院總費(fèi)用方面具有一定優(yōu)勢(shì)，在治療時(shí)應(yīng)該明確手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，根據(jù)患者的生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況、病情及陰道條件等具體情況選擇合適的治療方式，進(jìn)而有效改善患者的相關(guān)癥狀，幫助其恢復(fù)正常的性生活，提高生活質(zhì)量[20]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室采用宮腔鏡手術(shù)與陰式手術(shù)均有較好的治療效果，但陰式手術(shù)治療費(fèi)用相對(duì)較低且治療方式簡便，具有較好的應(yīng)用價(jià)值，在治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方式，取得最佳的治療效果。

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（收稿日期：2020-07-17） （本文編輯：姬思雨）