陶 健，馬海彥，曾憲春，王榮品

（貴州省人民醫(yī)院放射科/貴州省智能醫(yī)學(xué)影像分析與精準診斷重點實驗室/精準影像診療示范型國際科技合作基地，貴州 貴陽 550002）

腮腺黏液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是腮腺最常見的惡性腫瘤，術(shù)前診斷主要依賴超聲、CT 及MRI 檢查。超聲檢查方便、快捷，但僅能顯示某一切面的圖像，不能立體顯示腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，且較依賴操作者臨床診斷經(jīng)驗。由于CT空間分辨力較高，MRI 軟組織分辨力高，且腮腺有天然的脂肪密度背景進行對照，CT 和MRI 能清楚顯示腮腺同鄰近組織的關(guān)系，定位優(yōu)勢明顯，可為手術(shù)方案的選擇提供重要信息并指導(dǎo)手術(shù)入路。本研究回顧性分析腮腺MEC 的CT 及MRI 表現(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)師對該病影像學(xué)特征的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年1 月至2020 年9 月在貴州省人民醫(yī)院行頭頸部CT 或MRI 檢查且經(jīng)術(shù)后病理證實的腮腺MEC 患者9 例，其中男5 例，女4 例；年齡14～59 歲，平均（44.4±12.5）歲。臨床表現(xiàn)：1 例左耳下緩慢增大腫物7 個月伴紅腫破潰1 個月，1 例右耳垂后方無痛性腫物7 年伴瘙癢不適1 年，1 例左腮腺區(qū)快速生長腫物6 個月，1 例右耳后無痛性包塊逐漸長大10 個月，1 例右耳下無痛腫物1 個月，1 例左耳后逐漸長大腫物4 個月伴疼痛，1 例右耳垂前方逐漸增大腫物9 個月，2 例左耳垂下無痛性包塊3 個月。

1.2 儀器與方法 3 例行CT 平掃和增強掃描；1 例僅行MRI 平掃，5 例行MRI 平掃和增強掃描。

CT 檢查采用Siemens Sensation 16 CT 機。掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，準直器寬度0.75 mm，螺距1.0，層厚3 mm，層距3 mm。增強掃描經(jīng)前臂肘靜脈團注碘海醇80～100 mL（碘濃度300 mg/mL），劑量1.5 mL/kg 體質(zhì)量，注射流率2.5 mL/s。

MRI 檢查采用Siemens Aera 1.5 T MRI 掃描儀，20 通道頭頸聯(lián)合線圈。常規(guī)MRI 序列包括SE T1WI、FSE T2WI、脂肪抑制T2WI 序列，層厚5 mm，層距5 mm，矩陣256×256；增強掃描使用Gd-DTPA（劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量）經(jīng)肘靜脈快速注射后行橫軸位、矢狀位、冠狀位掃描獲取SE T1WI 增強掃描圖像。

1.3 圖像分析 由2 位頭頸部影像醫(yī)師（分別有6、20 年影像診斷經(jīng)驗）共同分析CT 與MRI 圖像上腮腺腫塊大小、形態(tài)、邊界、密度、信號、強化模式、周圍結(jié)構(gòu)侵犯及頸部淋巴結(jié)情況（密度或信號與頸后肌肉組織進行對照）。

2 結(jié)果

9 例均為單發(fā)；病理示中分化4 例，高分化5 例。術(shù)前誤診為轉(zhuǎn)移瘤1 例，多形性腺瘤1 例，腺樣囊性癌1 例，2 例誤診為腮腺炎，余4 例未作出明確診斷（表1）。

表1 9 例腮腺MEC 患者影像表現(xiàn)及病理結(jié)果

3 例行CT 檢查，平掃病灶實性成分呈等密度，2例病灶密度不均，1 例病灶外周見不規(guī)則斑片狀囊變壞死區(qū)，囊液張力較高；增強掃描實性部分明顯強化、囊性部分分隔樣強化（圖1），1 例病灶中心見類圓形囊狀低密度區(qū)，呈環(huán)形強化（圖2），1 例病灶密度均勻，呈實性強化。

6 例行MRI 檢查，T1WI 病灶呈等信號，脂肪抑制T2WI 呈不均勻高信號。3 例病灶呈囊實性表現(xiàn)，內(nèi)可見不同程度囊變區(qū)，呈類圓形1 例，1 例呈裂隙狀，囊腔邊界光滑、形態(tài)規(guī)則。1 例病灶中心散在分布多發(fā)小片狀T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI 均呈高信號，囊腔邊界不清、形態(tài)不規(guī)則。5 例增強掃描呈環(huán)形及分隔樣強化（圖3）；2 例呈實性強化（圖4）。

2 例患側(cè)頸部Ⅱ區(qū)見增大淋巴結(jié)。

3 討論

3.1 腮腺MEC 的一般臨床情況 腮腺MEC 中青年女性多發(fā)，男女比例為0.67∶1，21～50 歲發(fā)生比例約占57%［1］，本組患者發(fā)病年齡與文獻報道男女比例不一致，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。腮腺腫瘤多表現(xiàn)為耳后或耳垂下腫塊，常伴疼痛、面癱等癥狀。本組9 例術(shù)前均無面癱的臨床表現(xiàn)。8 例病程較短，1～10 個月不等，中位時間5 個月，僅1 例病程長達7 年。1 例有疼痛癥狀，5 例表現(xiàn)為腫物逐漸增大，4 例僅表現(xiàn)為耳后或耳垂下腫塊。

3.2 腮腺MEC 的CT、MRI 特征及病理結(jié)果 由于惡性腫瘤的浸潤性，絕大部分腮腺惡性腫瘤跨腮腺淺深兩葉生長，或位于腮腺深葉［2］。本組病例均為單發(fā)，5 例腫瘤累及腮腺淺深兩葉，1 例位于腮腺深葉，3 例位于腮腺淺葉，與文獻報道基本一致。本組2 例腫瘤邊界較清，7 例邊界不清或欠清，病理上腫瘤纖維包膜形成，邊界較清；腫瘤邊界不清，與腫瘤纖維包膜外有炎性細胞浸潤或腫瘤細胞浸潤性生長相關(guān)［3］。

惡性腫瘤細胞豐富，間質(zhì)中含有較多的血管，增強掃描腫瘤強化明顯。葛瑩等［4］報道在各類腮腺惡性腫瘤中，MEC 動脈期強化程度較其他腫瘤高，動靜脈期強化幅度最明顯。本組3 例CT 檢查均表現(xiàn)為持續(xù)明顯強化，腫瘤實性部分動靜脈期強化幅度均大于40 HU，靜脈期CT 值高于動脈期，其中1 例靜脈期CT 值高于100 HU，與文獻報道一致。病理上腫瘤含有豐富的黏液細胞，黏液細胞構(gòu)成腺腔及囊樣腺腔，病灶中心或邊緣部分常見不同形態(tài)的囊腔形成，腫瘤呈囊實性表現(xiàn)。本組1 例腫瘤囊變區(qū)范圍較大，呈不規(guī)則斑片狀，增強掃描囊壁呈環(huán)形及分隔樣強化；2 例腫瘤同時伴周圍結(jié)構(gòu)侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能是由于腫瘤體積較大，腫瘤新生血管供氧無法滿足腫瘤細胞生長需要，導(dǎo)致壞死囊變范圍較大且形態(tài)不規(guī)則［5］；3 例高分化MEC 病灶內(nèi)囊變區(qū)呈類圓形或裂隙狀，囊變區(qū)占腫瘤比例較小，囊腔形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，可能是由于腫瘤體積較小，腫瘤內(nèi)囊變主要為退變、分泌黏液蛋白所致［5-6］。2 例MRI 平掃示患側(cè)腮腺稍腫脹，脂肪抑制T2WI 序列呈斑片狀高信號，其中1 例增強掃描呈斑片狀不均勻明顯強化，邊界不清，術(shù)前誤診為腮腺炎癥，可能與腫瘤細胞浸潤性生長、病灶內(nèi)表皮樣細胞占優(yōu)勢、黏液細胞較少有關(guān)。

腮腺MEC 根據(jù)生物學(xué)行為不同分為高、中、低分化型［7］，病理分化是患者預(yù)后的獨立危險因素［8］。王明磊等［9］根據(jù)腮腺MEC 不同組織病理學(xué)分型，將腫瘤強化方式大致分為環(huán)形或分隔樣強化及實性部分強化，低分化表現(xiàn)為實性部分強化，高、中分化兼有2 種強化方式。本研究3 例表現(xiàn)為實性強化，其中中分化2 例，高分化1 例；5 例呈環(huán)形或分隔樣強化，其中中分化1 例，高分化4 例。病理上高分化MEC 病灶內(nèi)可見大量黏液分泌形成的囊腔，隨著腫瘤惡性程度增加，病灶內(nèi)實性成分增多、黏液含量逐漸減少［9］。

腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認為是惡性腫瘤的生物學(xué)特征。本組3 例影像上可見腫瘤周邊結(jié)構(gòu)侵犯。腮腺MEC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約16.0%，而隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，為9.6%［10］。邱煥等［11］報道20 例中3 例伴頸部淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)常位于頸部的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，增強掃描呈明顯強化。王明磊等［9］報道25 例中僅1 例低分化MEC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為部分頸部淋巴結(jié)淋巴門結(jié)構(gòu)消失，呈明顯不均勻強化。Kashiwagi 等［3］報道20 例中3 例低分化MEC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高分化MEC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見，孫永瀛等［12］報道1 例。本組2 例患側(cè)頸部Ⅱ區(qū)見增大淋巴結(jié)，包括1 例中分化MEC 較大淋巴結(jié)短徑約11 mm，呈明顯均勻強化；1 例高分化MEC 較大淋巴結(jié)短徑約9 mm，呈不均勻強化，且2 例腫瘤體積較大，同時伴周圍結(jié)構(gòu)侵犯。陳薪伊等［13］報道腮腺MEC 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為同側(cè)，以Ⅱ、Ⅲ區(qū)多見，短徑多在5～8 mm。因正常人頸部可有小淋巴結(jié)，而腮腺惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一般較小，易誤認為良性淋巴結(jié)。

3.3 腮腺MEC 的鑒別診斷 腮腺MEC 應(yīng)與以下疾病鑒別：①多形性腺瘤，是腮腺最常見的良性腫瘤，多位于腮腺淺葉，邊界多清楚，是相對乏血供的腫瘤，早期強化不明顯，動脈期無強化或輕度強化，靜脈期輕度強化，較動脈期略明顯，CT 值平均升高18 HU［14-15］。MEC 邊緣不光整或邊界不清，增強掃描早期即呈明顯強化，動靜脈期強化幅度＞40 HU，強化程度明顯高于多形性腺瘤。②腮腺炎癥，其腮腺MEC表現(xiàn)為腮腺彌漫性腫大，密度或信號不均勻增高，邊緣模糊，易誤診為腮腺炎性病變［16-17］。當患者無明顯紅腫熱痛臨床癥狀、抗感染治療無效，腮腺腫物漸進性增大，病灶邊界不清、毛糙，應(yīng)警惕腮腺MEC 可能。③腺樣囊性癌，是成人腮腺組織第二常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于腮腺MEC，患者常有面神經(jīng)麻痹和/或面癱的癥狀或體征。常表現(xiàn)為彌漫浸潤型腫塊，侵犯周圍肌間隙，長入咽旁間隙，包繞并沿頸內(nèi)動脈生長，增強掃描腫瘤呈明顯不均勻強化［18］。

綜上所述，腮腺MEC 臨床表現(xiàn)無明顯特征性，很少發(fā)生面神經(jīng)麻痹癥狀，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見。CT 或MRI 表現(xiàn)為腮腺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣不光整或邊界不清，病灶內(nèi)或邊緣見小囊狀或片狀囊腔，增強掃描后呈持續(xù)明顯強化高度提示腮腺MEC 的診斷。當病灶體積較大，腫瘤易侵犯周邊結(jié)構(gòu)，發(fā)生在病灶附近淋巴引流區(qū)，即使是高、中分化的腮腺MEC 也應(yīng)警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。

圖1 女，54 歲，中分化腮腺黏液表皮樣癌（MEC），發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳下腫物7個月伴紅腫破潰1 個月 圖1a CT 平掃軸位圖像示左側(cè)腮腺不規(guī)則囊實性腫塊，累及腮腺淺葉，腫瘤實性部分呈等密度（箭頭），囊變部分位于外周 圖1b CT 增強掃描動脈期軸位圖像示，腫瘤實性部分明顯強化（箭頭） 圖1c CT 增強掃描靜脈期冠狀位圖像示，囊性部分呈分隔樣強化（箭頭） 圖1d 左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)，大者短徑約11 mm（箭頭），明顯均勻強化 圖2 男，51 歲，高分化MEC，發(fā)現(xiàn)右耳下無痛腫物1 個月 圖2a，2b 分別為CT 增強掃描動、靜脈期圖像，示右側(cè)腮腺淺葉類圓形結(jié)節(jié)，邊界不清（箭頭），明顯環(huán)形強化，病灶中心囊變未見強化 圖3 男，14 歲，高分化MEC，發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳垂前方漸大腫物9 個月 圖3a，3b 分別為脂肪抑制T2WI、T1WI 平掃圖像，示右側(cè)腮腺不規(guī)則軟組織腫塊，累及腮腺淺葉，脂肪抑制T2WI 呈稍高信號，T1WI 呈等信號，信號不均，內(nèi)部多發(fā)小片狀T1WI 高信號（箭頭），脂肪抑制T2WI 呈高信號 圖3c 增強掃描動脈期圖像，示病灶呈不均勻明顯強化，邊界欠清，中心散在小片狀未強化囊變區(qū)，病灶侵犯右側(cè)咬肌及周圍皮下脂肪 圖3d MPR 示右側(cè)頸部Ⅱ區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)，不均勻明顯強化（箭頭） 圖4 女，44 歲，高分化MEC，發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳后區(qū)腫物漸大4 個月伴疼痛 圖4a，4b 分別為脂肪抑制T2WI、T1WI 平掃圖像，示左側(cè)腮腺病灶脂肪抑制T2WI 呈不均勻斑片狀高信號（箭頭）、T1WI 呈等信號 圖4c，4d 增強掃描動脈期圖像，示病灶呈斑片狀明顯不均勻強化，累及腮腺淺、深葉，邊界不清，病灶侵犯周圍皮下脂肪、左側(cè)胸鎖乳突肌及咬肌