韓 旭，周 娜，翟 虹

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腹部超聲科，新疆 烏魯木齊 830000）

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一種常見的自身免疫性疾病，后期呈結(jié)節(jié)樣改變，研究表明HT 與甲狀腺癌有密切關(guān)系［1］。超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，近年來彩色多普勒超聲、彈性成像及超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）等超聲新技術(shù)對結(jié)節(jié)的診斷率有了較大的提高［2］，但CEUS 與彈性成像聯(lián)合診斷的報(bào)道較少。本研究通過分析CEUS、彈性成像及兩者聯(lián)合診斷HT 背景下甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率，探討CEUS 與彈性成像聯(lián)合使用對HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年9 月至2020 年1 月經(jīng)手術(shù)病理確診的HT（或淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）背景下常規(guī)超聲診斷為TI-RADS 4 類的甲狀腺結(jié)節(jié)患者92 例（共100 個(gè)結(jié)節(jié)），其中男9 例，女83 例；年齡19～81 歲，平均（51.85±11.32）歲。甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，良性結(jié)節(jié)42 個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9 個(gè)，HT 結(jié)節(jié)30 個(gè)，腺瘤1 個(gè)，肉芽腫性炎2 個(gè)；惡性結(jié)節(jié)58 個(gè)，其中乳頭狀癌及微小乳頭狀癌55 個(gè)，髓樣癌1 個(gè)，濾泡狀癌2 個(gè)。結(jié)節(jié)最大徑0.28～4.50 cm。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀、GE 9L-D 探頭（9 MHz）及SonoVue 對比劑（注射用六氟化硫微泡，BRACCO 公司生產(chǎn)）。患者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸部。設(shè)定好甲狀腺條件對甲狀腺及其周圍進(jìn)行掃查，重點(diǎn)觀察甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲情況、縱橫比、鈣化灶及血流情況，并存儲圖像；隨后切換至彈性成像模式，選擇結(jié)節(jié)顯示的最佳切面，取樣框大于結(jié)節(jié)2～3 倍，手持探頭輕微振動，使壓放指數(shù)保持在3～4，連續(xù)觀察彈性成像圖；最后切換至造影模式，造影前將5 mL 生理鹽水注入SonoVue 凍干粉末中，用力反復(fù)震蕩，形成奶樣六氟化硫混懸微泡。選擇常規(guī)超聲顯示病灶最佳切面，固定探頭，切換至實(shí)時(shí)灰階諧波CEUS 模式。用標(biāo)準(zhǔn)21 G 套管針穿刺患者正中靜脈建立通道，將2.4 mL 六氟化硫混懸液快速團(tuán)注，后注射生理鹽水5 mL。同時(shí)啟動計(jì)時(shí)器，盡量保持觀察切面不變，連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶的動態(tài)灌注過程。將靜態(tài)及動態(tài)圖像存入設(shè)備內(nèi)置硬盤中。

CEUS 主要觀察病灶造影增強(qiáng)模式，分為4 種［3］：①無增強(qiáng)，注射造影劑前后病灶部位回聲無明顯變化；②呈均勻性增強(qiáng)；③呈邊界清晰的周邊環(huán)狀增強(qiáng)；④不均勻增強(qiáng)。增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)，結(jié)節(jié)周邊和內(nèi)部均增強(qiáng)但分布不均勻。①～③判為陰性，④判為陽性。CEUS 圖評分法采用張金堂等［4］的4 分評分標(biāo)準(zhǔn)：1 分，無增強(qiáng)；2 分，高增強(qiáng)；3 分，等增強(qiáng)；4 分，低增強(qiáng)。

彈性成像圖采用羅葆明等［5］的改良5 分評分標(biāo)準(zhǔn)：①1 分，病灶整體及大部分顯示為綠色；②2 分，病灶中心為藍(lán)色，周邊為綠色；③3 分，病灶范圍內(nèi)綠色和藍(lán)色所占比例相近；④4 分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴少許綠色；⑤5 分，病灶及周邊組織均顯示藍(lán)色，內(nèi)部伴或不伴綠色。1～2 分判為陰性，3～5 分判為陽性。

聯(lián)合診斷采用“串聯(lián)試驗(yàn)”方法，即CEUS 及彈性成像均判為陽性時(shí)，聯(lián)合診斷判為陽性；CEUS 及彈性之一判為陰性時(shí)，聯(lián)合診斷判為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)算CEUS、彈性成像及聯(lián)合診斷HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比；3 種方法分別與病理結(jié)果行Kappa 一致性分析。繪制ROC 曲線，根據(jù)約登指數(shù)（敏感度+特異度）的最高臨界點(diǎn)確定診斷界值，小于該診斷界值判斷為良性結(jié)節(jié)，大于或等于該診斷界值判斷為惡性結(jié)節(jié)。采用Z 檢驗(yàn)比較ROC 的AUC，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS 診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較（表1）CEUS對100 個(gè)結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為92.00%，敏感度98.28%，特異度83.33%，陽性預(yù)測值89.06%，陰性預(yù)測值97.22%，陽性似然比5.89，陰性似然比0.02，約登指數(shù)0.81，Kappa 值為0.83，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.125，P=0.070）。

表1 CEUS 對HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果 個(gè)

2.2 彈性成像診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較（表2）彈性成像對100 個(gè)結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率為91.00%，敏感度89.65%，特異度92.85%，陽性預(yù)測值94.54%，陰性預(yù)測值86.67%，陽性似然比10.12，陰性似然比0.11，約登指數(shù)為0.83，Kappa 值為0.82，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=67.01，P=0.180）。

表2 彈性成像對HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果 個(gè)

2.3 CEUS 聯(lián)合彈性成像診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較（表3）CEUS 聯(lián)合彈性成像對100 個(gè)結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率94.00%，敏感度89.66%，特異度100.00%，陽性預(yù)測值100.00%，陰性預(yù)測值87.50%，陽性似然比為+∞，陰性似然比0.10，約登指數(shù)為0.89，Kappa 值為0.87，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.16，P=0.041）。

表3 CEUS 聯(lián)合彈性成像對HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果 個(gè)

2.4 CEUS、彈性成像分別與聯(lián)合診斷結(jié)果比較（表4，5）聯(lián)合診斷結(jié)果與CEUS、彈性成像單獨(dú)應(yīng)用比較，特異度均明顯升高，誤診、漏診率略低，CEUS 與聯(lián)合診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.083，P＜0.001），彈性成像與聯(lián)合診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.333，P=0.250）。

表4 CEUS 與聯(lián)合診斷對HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值 個(gè)

2.5 3 種評分法對TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果（表6～8）超聲影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，根據(jù)CEUS 評分標(biāo)準(zhǔn)，以4分作為診斷臨界點(diǎn)，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為98.30%、83.30%、92.00%，AUC 為0.903；根據(jù)彈性成像5 分法評分標(biāo)準(zhǔn)，以3 分作為診斷臨界點(diǎn)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為89.70%、92.90%、91.00%，AUC 為0.958；以聯(lián)合評分7 分作為區(qū)分結(jié)節(jié)良惡性的診斷臨界點(diǎn)，即≥7 分判斷為惡性，＜7 分判斷為良性，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為98.30%、97.60%、93.00%，AUC 為0.977（圖2）。

表5 超聲彈性成像與聯(lián)合診斷對HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值 個(gè)

表6 CEUS 評分、彈性成像評分與病理結(jié)果對照 個(gè)

表7 CEUS+彈性成像聯(lián)合評分法與病理結(jié)果對照 個(gè)

表8 聯(lián)合評分法診斷臨界點(diǎn)與病理結(jié)果對照 個(gè)

3 討論

HT 背景下甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖特征較為復(fù)雜，惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)的征象常有重疊，降低了常規(guī)超聲診斷的準(zhǔn)確率［6］。CEUS 技術(shù)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管生長的特點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部的微血流灌注情況，進(jìn)而判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對甲狀腺結(jié)節(jié)有較好的診斷價(jià)值［7］。Jin 等［8］認(rèn)為彈性成像技術(shù)是根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)生長方式判斷其硬度，進(jìn)而診斷結(jié)節(jié)的良惡性，診斷特異度較高。

本研究結(jié)果顯示，CEUS 診斷HT 背景下TI-RADS 4 類敏感度較高（98.28%），但特異度稍低（83.33%），原因可能為良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化或HT 結(jié)節(jié)出現(xiàn)纖維組織增生，內(nèi)部出現(xiàn)乏血供，導(dǎo)致灌注模式與惡性結(jié)節(jié)的造影灌注模式相似，表現(xiàn)為不均勻低增強(qiáng)從而被誤診為惡性結(jié)節(jié)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像的敏感度不及CEUS，但特異度（92.85%）較高，7 個(gè)被CEUS 誤診為惡性的甲狀腺良性結(jié)節(jié)彈性成像評分均為2 分。因此，彈性成像對CEUS 診斷為惡性的良性結(jié)節(jié)有較高的輔助診斷價(jià)值。結(jié)合病理結(jié)果彈性成像硬度評分較低的惡性結(jié)節(jié)共7 個(gè)，分析其原因可能是：①所選擇的結(jié)節(jié)偏小，彈性成像不易于與正常組織區(qū)別［10］；②結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死、出血，降低了結(jié)節(jié)的硬度［11］。硬度評分較高的良性結(jié)節(jié)共2 個(gè)，病理結(jié)果提示結(jié)節(jié)內(nèi)部均出現(xiàn)鈣化及纖維組織增生。喬妙等［12］研究表明，CEUS 診斷HT 背景下甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度分別為95.8%、88.1%，其敏感度與本研究相似，但特異度明顯高于本研究，可能與為其將TI-RADS 3 類甲狀腺結(jié)節(jié)也納入其中有關(guān)，TI-RADS 3 類甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS 表現(xiàn)多較典型，而本研究對象是常規(guī)超聲較難鑒別的TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究顯示，聯(lián)合評分法的敏感度與單獨(dú)使用CEUS 評分法相同，且高于單獨(dú)使用彈性成像評分法，特異度與準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)評分法，聯(lián)合評分法的AUC 高于單獨(dú)評分法，診斷效能較佳，當(dāng)CEUS 與彈性成像診斷意見不一致時(shí)，聯(lián)合評分法可提供新的診斷思路。

本研究局限性：①樣本量較小，可能存在選擇偏倚；②CEUS 僅對結(jié)節(jié)增強(qiáng)程度進(jìn)行分析，未分析量化指標(biāo)；③彈性成像采用助力式彈性成像，未采用剪切波彈性成像，未分析量化指標(biāo)。

綜上所述，CEUS 聯(lián)合彈性成像可提高HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率。在工作中對HT 背景下較小及CEUS 征象不典型的結(jié)節(jié)，結(jié)合彈性成像可提高鑒別準(zhǔn)確率，對CEUS與彈性成像診斷結(jié)果不一致時(shí)，可使用聯(lián)合評分法提高診斷準(zhǔn)確率。

圖1 女，55 歲，橋本甲狀腺炎（HT）背景下甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）4類結(jié)節(jié)（病理為甲狀腺微小乳頭狀癌） 圖1a 常規(guī)超聲與超聲造影（CEUS）對比圖，常規(guī)超聲可見甲狀腺左葉下極近前被膜低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比略＞1，內(nèi)部回聲不均，似看見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（箭頭），CEUS 示結(jié)節(jié)動脈期呈不均勻增強(qiáng)（箭頭），評4 分，判為陽性 圖1b 常規(guī)超聲與彈性成像對比圖，超聲成像可見結(jié)節(jié)內(nèi)綠色和藍(lán)色所占比例相近，評3 分，判為陽性 圖2 CEUS 評分、彈性評分及聯(lián)合評分判斷HT 背景下TI-RADS 4 類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線