袁翠平，王 露，朱正球，鐘 元，崔延安

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，?放射科，?病理科，?超聲科，江蘇 南京 210029；2.南京師范大學(xué)心理學(xué)院，江蘇 南京 210097）

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，女性盆腔雙側(cè)附件病變的發(fā)現(xiàn)率有所提高［1］。術(shù)前準(zhǔn)確、快速診斷雙側(cè)附件病變的性質(zhì)，對臨床處理及外科治療方案的制訂非常重要。但雙側(cè)附件病變的起源、性質(zhì)可能多樣，一定程度上增加了診斷難度。超聲、CT、MRI 是臨床上雙側(cè)附件病變術(shù)前常用的影像檢查方法，并可用作臨床治療處理［2-3］。一些研究認(rèn)為超聲是盆腔雙側(cè)附件病變最佳的檢查方法［4-5］，也有研究提出對于超聲檢查不確定的附件腫塊，MRI 鑒定其性質(zhì)的敏感度和特異度非常高［6-7］。另外，除影像學(xué)方法外，臨床癥狀、血清腫瘤標(biāo)志物（如血清CA125）［8-10］、盆腔整體的背景（如有無炎癥、腹水等），以及腫瘤病史也是臨床術(shù)前診斷與評估的重要因素?，F(xiàn)收集237 例盆腔雙側(cè)病變患者，觀察其臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)表現(xiàn)，以探討CT/MRI 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2013 年10 月至2019 年6 月術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的237 例有盆腔雙側(cè)附件病變的女性患者，年齡21～67 歲。237 例均經(jīng)病理及臨床治療證實(shí)，其中136 例行腹腔鏡手術(shù)，74 例行開腹手術(shù)，21 例細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)（其中14 例轉(zhuǎn)移癌患者有明確惡性腫瘤病史），6 例經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)而證實(shí)。病理結(jié)果由至少1 名主治醫(yī)師診斷，1 名主任醫(yī)師復(fù)核，重點(diǎn)觀察病變的組織成分、起源及性質(zhì)。237 例中193 例術(shù)前行超聲檢查，210 例行CT 檢查（其中175 例行增強(qiáng)掃描），27 例行MRI 檢查（其中16 例行增強(qiáng)掃描）。收集所有患者的主要臨床表現(xiàn)、術(shù)前血清CA125 水平，以及是否伴發(fā)盆腔粘連。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用Toshiba Logic 7 超聲診斷儀，行三維經(jīng)腹彩色多普勒實(shí)時(shí)超聲檢查或經(jīng)陰道超聲檢查，其中經(jīng)陰道超聲檢查在具有8.0 MHz 和5.2 MHz 弧形陣列傳感器的超聲掃描儀上進(jìn)行。

1.2.2 CT 檢查 采用Philips Brillance 128 層螺旋CT，掃描參數(shù)：120 kV，300 mAs，準(zhǔn)直器64×0.625 mm，矩陣768×768。增強(qiáng)掃描經(jīng)靜脈注射非離子型碘對比劑（劑量1～2 mL/kg 體質(zhì)量），流率2～3 mL/s。掃描后原始圖像行MPR，以顯示雙側(cè)附件病變與子宮的關(guān)系。

1.2.3 MRI 檢查 使用Siemens 3.0 T Verio MRI 掃描儀和盆腔相位矩陣線圈。掃描參數(shù)：矢狀位FSE T2WI TR 3 400 ms，TE 85 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，層內(nèi)分辨率0.9 mm×0.8 mm，矩陣267×300，層厚4 mm；軸位FSE T2WI TR 4 810 ms，TE 93 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，層內(nèi)分辨率0.9 mm×0.7 mm，矩陣256×328，層厚4 mm；軸位SE T1WI TR 712 ms，TE 12 ms，翻轉(zhuǎn)角140°，層內(nèi)分辨率1.0 mm×0.7 mm，矩陣230×329，層厚4 mm。增強(qiáng)掃描對比劑為Gd-DTPA（劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量）。

1.3 圖像分析 所有圖像由至少1 名超聲科或放射科的主任醫(yī)師診斷。根據(jù)病變成分將237 例分為囊性組、囊實(shí)性組和實(shí)性組。對兩側(cè)病變組織病理學(xué)結(jié)果不一致患者，依據(jù)主要病變側(cè)病理分組（惡性腫瘤側(cè)＞良性腫瘤側(cè)＞非腫瘤性病變側(cè)）。計(jì)算雙側(cè)病變的不對稱指數(shù)，不對稱指數(shù)=不一致性例數(shù)/（一致性例數(shù)+不一致性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。3 組患者的年齡以表示，并行組間單因素方差分析。超聲、CT/MRI 對病變成分分析（囊性、囊實(shí)性、實(shí)性）結(jié)果，以及最終診斷正確的例數(shù)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 237 例中囊性組146 例，囊實(shí)性組46 例，實(shí)性組45 例。囊性組平均年齡（37.5±10.7）歲，囊實(shí)性組（39.7±16.3）歲，實(shí)性組（53.9±12.6）歲，3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=30.9，P＜0.001），但囊性與囊實(shí)性組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.372）。雙側(cè)卵巢原發(fā)惡性囊腺癌的血清CA125 為105～3 762 μg/L，平均（907.1±830.1）μg/L；雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫為36.6～296.9 μg/L，平均（114.9±62.9）μg/L，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.3，P＜0.001）。64.1%（152/237）的患者伴盆腔粘連，其中多為附件炎癥、子宮內(nèi)膜異位囊腫與囊腺癌患者（χ2=61.3，P＜0.001）（表1）。

2.2 影像及病理對照（表1，2）76.8%（182/237）的患者雙側(cè)附件病變?yōu)榱夹裕渲?0.2%（146/182）為囊性（χ2=185.6，P＜0.001）。良性病變中以子宮內(nèi)膜異位性囊腫雙側(cè)發(fā)生最常見（χ2=61.7，P＜0.001）。惡性病變中以囊腺癌雙側(cè)發(fā)生概率最高。雙側(cè)附件病理不一致性常見于主要病變?yōu)槟蚁倭?、畸胎瘤和單純性囊腫的病例（χ2=11.85，P=0.21）。

2.3 典型影像學(xué)表現(xiàn) 最常見的雙側(cè)附件一致性良性病變是子宮內(nèi)膜異位囊腫，即巧克力囊腫，為“囊外囊”，MRI 可見典型的陰影征、點(diǎn)征（圖1），可在輸卵管、子宮、直腸表面、盆壁等部位呈多灶性分布。雙側(cè)輸卵管擴(kuò)張，外觀呈臘腸樣、紡錘樣改變，內(nèi)部皺襞呈齒輪或腰征（圖2）。畸胎瘤含有特征性的脂肪和/或鈣化成分，超聲檢查通過Rokitansky 結(jié)節(jié)和皮脂回聲易診斷（圖3）。囊腺瘤雙側(cè)發(fā)病較少見，以囊性成分為主，壁薄，分隔少（圖4）。

最常見的雙側(cè)附件一致性的交界性及惡性病變包括原發(fā)性的囊腺癌及繼發(fā)性的轉(zhuǎn)移瘤。囊腺癌可表現(xiàn)為囊實(shí)性或?qū)嵭裕缙趶?qiáng)化明顯且退出較快、壁厚或者有不規(guī)則分隔（＞3 mm），實(shí)性成分在MRI 上多表現(xiàn)為彌散受限（圖5），另外瘤內(nèi)出血、腹水、腹膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見。

2.4 CT/MRI 與超聲診斷正確率比較 CT/MRI 對所有雙側(cè)附件病變的成分分析及最終診斷的正確率均較超聲檢查高（均P＜0.05），成分分析正確率差異在囊性病變組略顯著（χ2=9.7，P＜0.05），最終診斷正確率差異在實(shí)性組最顯著（χ2=29.9，P＜0.001）（表1）。

3 討論

本研究提示在雙側(cè)附件病變中良性囊性病變（子宮內(nèi)膜異位囊腫）更常見，而惡性病變以原發(fā)性上皮源性囊腺癌相對多見。CT/MRI 診斷雙側(cè)附件病變成分的分析及最終的診斷正確率高于超聲診斷。

首先，觀察雙側(cè)病變的成分對于良惡性質(zhì)的判斷很重要。本研究中囊性病變均為良性病變，占所有雙側(cè)附件病變的61.6%（146/237）。雙側(cè)囊實(shí)性和實(shí)性病變以惡性病變常見，包括囊腺癌（39.6%，36/91）及轉(zhuǎn)移瘤（15.4%，14/91）。反之，雙側(cè)病變影像上成分不一致則病理多不一致，如畸胎瘤、囊腺瘤，以及功能性囊腫、系膜囊腫的不對稱指數(shù)較高，其中功能性囊腫［11］是本研究中不一致病變的主要原因，這可能與本研究少見病例樣本量不足或臨床手術(shù)選擇有關(guān)。

表2 3 組病理分型及影像表現(xiàn)組間分析 例

雙側(cè)發(fā)病的機(jī)制在不同病變并不相同。對于良性病變，子宮內(nèi)膜異位囊腫隨月經(jīng)周期反復(fù)出血、破裂，常合并盆腔粘連而呈多灶分布［12-13］。本研究1 例子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)多次腹腔鏡治療病灶仍未完全消失。既往研究提示，12%～15%的畸胎瘤可發(fā)生在雙側(cè)卵巢，推測可能是一種生殖細(xì)胞綜合征［14-15］。已有研究通過雜合性缺失和X 染色體失活技術(shù)證明雙側(cè)附件高級別漿液性交界性腫瘤是多中心起源的［16-17］。轉(zhuǎn)移性腫瘤可通過血行或種植發(fā)生，包括Krukenberg 瘤、闌尾、胰腺和膽道來源的黏液性腫瘤［18-19］，臨床腫瘤病史是診斷轉(zhuǎn)移的重要條件。另外，一些少見病變，如卵巢過度刺激綜合征，其發(fā)生可能與體內(nèi)激素水平的變化相關(guān)［20-21］；原發(fā)性卵巢淋巴瘤發(fā)病率極低，以實(shí)性成分為主（圖6），被認(rèn)為與卵巢的淋巴樣組織或畸胎瘤有關(guān)。

本研究中CT/MRI 的最終診斷準(zhǔn)確率高于超聲檢查，尤其以實(shí)性病變組為著。MRI 對出血、積水/積膿、盆腔炎癥的顯示更佳，且實(shí)性成分的顯示、強(qiáng)化方式及多種成像方法（如DWI）對良惡性質(zhì)的鑒定有很大價(jià)值。超聲對雙側(cè)附件病變，如子宮內(nèi)膜異位囊腫和畸胎瘤的檢出率也較高，但易受病變多灶、隱匿，以及盆腔糞石或氣體的影響。

總之，良性子宮內(nèi)膜異位囊腫及惡性上皮源性囊腺癌是女性盆腔雙側(cè)附件最常見的病變，并常伴血清CA125 水平不同程度升高，盆腔炎癥、積液等背景對附件炎性病變、子宮內(nèi)膜異位囊腫等的診斷也有提示作用。對于雙側(cè)附件，尤其是實(shí)性成分偏多的病變，CT/MRI 檢查因軟組織分辨力較高、成像視野范圍大，可行后處理重建對比，以及通過對比劑增強(qiáng)掃描觀察其血供情況而更占優(yōu)勢，育齡期女性的檢查推薦盆腔MRI 檢查。本研究中仍有不足之處：對病變的其他特征，如大小、壁和分隔、囊內(nèi)結(jié)節(jié)及強(qiáng)化方式等未詳細(xì)分析；使用對比劑行增強(qiáng)掃描可能是CT/MRI 診斷正確率高于超聲的原因之一；雙側(cè)病變的研究應(yīng)進(jìn)一步提升至基因水平研究，如BRCA基因突變［18］或其他腫瘤家族史等。

圖1 24 歲，雙側(cè)附件子宮內(nèi)膜異位性囊腫（*） 圖1a T2WI 可見陰影征 圖1b T1WI 呈高信號 圖1c 增強(qiáng)掃描示囊壁稍厚且強(qiáng)化 圖1d 病理示囊壁為子宮內(nèi)膜上皮與基質(zhì)，并見局灶性出血（HE，×200） 圖2 50 歲，雙側(cè)輸卵管積膿（*） 圖2a T2WI 可見液-液平面（箭頭） 圖2b T1WI 呈低信號 圖2c DWI 提示彌散明顯受限 圖2d 輸卵管呈臘腸樣管狀結(jié)構(gòu)（箭頭），其內(nèi)見不完全分隔，管壁較厚 圖3 75 歲，雙側(cè)卵巢囊性畸胎瘤 圖3a，3b CT 示病灶內(nèi)成熟脂肪成分（*） 圖3c 右側(cè)病灶內(nèi)見不規(guī)則偏心性鈣化斑 圖3d 病理示囊壁為鱗狀上皮，并見脂肪空泡（HE，×100） 圖4 34 歲，雙側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤（*） 圖4a CT 示病灶以囊性成分為主，其內(nèi)見細(xì)分隔，囊壁局部稍增厚 圖4b 病理示囊壁為單層富含黏液的柱狀細(xì)胞（HE，×200） 圖5 56 歲，雙側(cè)卵巢黏液性囊腺癌（*） 圖5a T2WI 示病灶呈囊實(shí)性，囊壁及分隔不均勻增厚（箭頭），局部呈結(jié)節(jié)樣 圖5b T1WI 呈等低信號 圖5c 病灶實(shí)性成分明顯強(qiáng)化 圖5d 病灶實(shí)性成分彌散受限 圖5e 實(shí)性成分ADC 值較低 圖5f 病理示復(fù)雜乳頭狀腺體結(jié)構(gòu)，高度多型性細(xì)胞（HE，×100）

圖6 62 歲，雙側(cè)卵巢彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（*） 圖6a CT 平掃病灶以實(shí)性成分為主 圖6b CT 增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度強(qiáng)化 圖6c T2WI呈不均質(zhì)等、稍高信號 圖6d 組織病理學(xué)顯示含彌漫浸潤的不典型大淋巴細(xì)胞（×100），免疫組化分析顯示CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD10（-）