趙夢茹,曹麗云,趙琳
(1.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 兒科,云南 昆明;2.昆明市婦幼保健院 兒科,云南 昆明)
急性下呼吸道感染是小兒時期的一種常見、多發(fā)且嚴重危害兒童健康的呼吸道疾病,是嬰幼兒時期死亡的主要原因之一,在我國,因急性下呼吸道感染住院的患兒占兒科住院患兒的24.5%~65.2%[1],每年全球有350萬兒童死于肺炎[2-3]。為了解昆明地區(qū)小兒下呼吸道感染革蘭氏陽性菌的致病及藥物敏感情況,本研究選取2011年1月至2015年12月入住昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、昆明市婦幼保健院的下呼吸道感染患兒,對1284例痰標本檢出革蘭氏陽性菌者進行病原菌分布及耐藥情況的分析,現(xiàn)報道如下。
選取2011年1月至2015年12月入住昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、昆明市婦幼保健院兒科的下呼吸道感染患兒9793例作回顧性分析,9793例下呼吸道感染包括支氣管炎、支氣管肺炎、哮喘伴感染,均符合《諸福棠實用兒科學》第8版的小兒下呼吸道感染診斷標準[4]。排外≤28 d的小嬰兒、原發(fā)性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、合并其他系統(tǒng)嚴重先天性及原發(fā)性病變的患兒。9793例痰標本中合格8433例,合格率為86.1%;男5389例,女3044例;年齡28 d至14歲,按年齡分為4組:嬰兒組(28 d<年齡≤1歲)4733例,幼兒組(1歲<年齡≤3歲)2581例,學齡前組(3歲<年齡≤6歲)820例,學齡組(6歲<年齡≤14歲)299例。
全部患兒于入院當日或次日早晨、抗生素藥物治療前采集痰標本,留取標本前清潔口腔,<6歲患兒取痰時囑患兒半臥位,由??谱o士扣背后用一次性密封無菌吸痰管自鼻腔插入,至聲門下即啟動負壓吸引器,利用負壓吸引器經(jīng)吸痰管吸取深部氣管分泌物1~2 mL。>6歲患兒用生理鹽水漱口后,用力咳出深部痰液或分泌物于痰培養(yǎng)瓶中及時送檢??忍道щy者,予3%的生理鹽水霧化吸入誘導排痰,標本2 h內(nèi)送檢。痰液培養(yǎng)前進行革蘭染色涂片檢查,并在低倍鏡下觀察,選出合格痰標本(每視野白細胞數(shù)>25個,鱗狀上皮細胞<10個,白細胞/鱗狀上皮細胞>2.5:l)進行細菌培養(yǎng)。
采用DL-96細菌自動鑒定及分析系統(tǒng)(珠海迪爾生物工程有限公司)進行細菌種類的鑒定。藥敏試驗采用K-B瓊脂擴散法,抗生素紙片為美國賽默飛世爾科技公司生產(chǎn)。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確診實驗行雙紙片協(xié)同法。藥物選擇、具體方法和結(jié)果判讀均采用美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準。
金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619均來源于衛(wèi)生部臨床檢驗中心。
采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,選用卡方檢驗對數(shù)據(jù)各組之間的差異進行統(tǒng)計學分析,檢驗水準α=0.05,P<0.05則為差異顯著。
革蘭氏陽性菌(G+菌)1284株,占前三位的細菌分別是肺炎鏈球菌665例,占51.8%;金黃色葡萄球菌310例,占24.1%;表皮葡萄球菌84例,占6.5%,見表1。
2.2.1 肺炎鏈球菌流行特征分析
肺炎鏈球菌檢出率男性>女性,但無統(tǒng)計學差異;冬季檢出率最高,夏季檢出率最低;嬰兒組檢出率低于幼兒組、學齡前期組,見表2。
表2 肺炎鏈球菌性別、年齡及季節(jié)檢出情況(n, %)
2.2.2 金黃色葡萄球菌流行特征分析
金黃色葡萄球菌檢出率冬季最高,檢出率學齡期組>學齡前期組,無性別差異,見表3。
表3 金黃色葡萄球菌性別、年齡及季節(jié)檢出情況(n, %)
2.2.3 痰培養(yǎng)革蘭氏陽性菌的藥敏情況
肺炎鏈球菌對萬古霉素、氯霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率分別為100.0%、90.5%,80.6%,對青霉素敏感率僅為60.0%,對第三、四代頭孢類抗生素耐藥率為11%~15%,對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高達92.3%、92.3%、91.3%,見表4。
金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南、替考拉林敏感率均為100.0%,對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、苯唑西林敏感率分別為78.3%、58.7%、63.8%,對青霉素耐藥率高達86.1%,對第一至四代頭孢類抗生素耐藥率為27%~31%,對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均為33.5%,見表4。
小兒下呼吸道感染是兒童時期最常見的感染性疾病,是我國兒童死亡的第一位原因,其高醫(yī)療資源的消耗受到世界各國的重視,已被我國衛(wèi)生計生委列為兒科重點防治的四大疾病之一。近年來,由于下呼吸道感染病原體變遷、細菌病原抗菌藥物耐藥率上升,致兒童下呼吸道感染病原譜構(gòu)成及致病菌耐藥性不斷發(fā)生著變化,如以往一直認為兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的主要病原菌為革蘭氏陽性菌,但近年來,國內(nèi)報道病例多以革蘭氏陰性菌為主[5],與本研究一致。本研究革蘭氏陽性菌檢出1284株,僅占所有檢測痰培養(yǎng)的41.1%,檢出的革蘭氏陽性菌中,肺炎鏈球菌占51.8%,仍然是最常見的細菌病原體[6]。中華醫(yī)學會對2006年、2013年我國兒童社區(qū)獲得性肺炎常見革蘭氏陽性菌分布情況進行對比后發(fā)現(xiàn):出生~生后20 d者下呼吸道感染由B族鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝祖溓蚓⒔瘘S色葡萄球菌;生后3周至5歲者除肺炎鏈球菌外,新增金黃色葡萄球菌;生后5~15歲者仍以肺炎鏈球菌為主[7]。本研究發(fā)現(xiàn)各年齡段的患兒下呼吸道感染痰培養(yǎng)檢出前兩位革蘭氏陽性病原菌分布是肺炎鏈球菌(51.8%)、金黃色葡萄球菌(24.1%),與指南相符。本研究肺炎鏈球菌流行特征為嬰兒組檢出率低于幼兒組、學齡前期組,可能與嬰幼兒下呼吸道感染50%由病毒感染所致有關(guān)。金黃色葡萄球菌檢出率為學齡前期組低于學齡期組,與深圳、寧波相關(guān)研究不同[8]。且肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌檢出率冬季均為最高,也與國內(nèi)其他地區(qū)不同[9]??紤]可能與昆明地區(qū)冬季氣候晝夜溫差大、空氣干燥等因素有關(guān)。
表4 常見革蘭氏陽性菌的藥敏結(jié)果
本研究結(jié)果顯示,肺炎鏈球菌對青霉素敏感率僅為60.0%,對阿奇霉素、紅霉素耐藥率高達92.3%、92.3%,對第三、四代頭孢類抗生素耐藥率為11%~15%,對萬古霉素、利奈唑胺敏感率均為100.0%。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達86.1%,對阿奇霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均為33.5%。對哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、苯唑西林敏感率分別為78.3%、58.7%、63.8%,對第一至四代頭孢類抗生素耐藥率為27%~31%,對萬古霉素、利奈唑胺、亞胺培南、替考拉林敏感率均為100.0%。提示昆明地區(qū)青霉素已不再適合單獨使用控制下呼吸道感染,甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)仍建議首選哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、第一至四代頭孢類抗生素抗感染。