王瑞芬,羅 顏,陳子爍,黃紫婷,蘇鶴軒,徐慧雯,許蓓蓓,楊金霞

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療中心，北京100038；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，北京100191；3.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)中心，北京100191）

人口的快速老齡化已經(jīng)成為全球人口發(fā)展的主要趨勢，與多數(shù)中低收入國家和高收入國家比較，中國的人口老齡化進(jìn)程更為迅速［1-2］。截至2018年，中國65歲及以上老年人口已達(dá)1.67億人，占總?cè)丝诘?1.9%［3］。失能是老年人常見的綜合征，不僅影響老年人的生活質(zhì)量，也給家庭社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。截至2015年，中國失能老年人口高達(dá)4 063萬人，占老年人口總數(shù)的18.3%［4］。維持日常生活活動能力是多數(shù)老年人的首要目標(biāo)，直接關(guān)系其健康、生活質(zhì)量以及尊嚴(yán)，也是實現(xiàn)健康老齡化的前提和基礎(chǔ)。隨著人口老齡化的加劇和生活方式的改變，心血管和代謝性疾病患病率持續(xù)升高，由此有研究［5-6］提出了心臟代謝性疾病（cardiometabolic disease，CMD）的概念。當(dāng)前研究［7-9］顯示：CMD，如心臟病和糖尿病等，與老年人失能的發(fā)生緊密相關(guān)。然而相關(guān)研究［10-14］表明：老年人群中包括糖尿病、高血壓、缺血性心臟病和腦卒中等CMD易共存，即發(fā)生心臟代謝性共?。╟ardiometabolic multimorbidity，CMM）。目前CMM尚無統(tǒng)一定義，一般定義為某個個體同時患有2種及2種以上的CMD，包括糖尿病、高血壓以及心臟病等［7-8］。既往研究［15-16］已探討了CMM與認(rèn)知功能下降和死亡等結(jié)局的關(guān)系，但是CMM與老年人失能的關(guān)系目前尚不清楚。既往采用的單一疾病分析模式可能存在局限性。CMM與單一CMD以及不同CMM模式對老年人失能的影響可能存在差異。因此，本研究采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)分析中國中老年人CMM與失能的關(guān)系，并探討不同CMD數(shù)量與疾病組合對失能的影響，為研究中老年人群失能干預(yù)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用2011—2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS）公開數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析研究。CHARLS項目由北京大學(xué)組織開展，以45歲以上中老年人為主要目標(biāo)人群進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和健康等多維度調(diào)查。該項目于2011年開始在全國范圍內(nèi)進(jìn)行基線調(diào)查，覆蓋了28個省份的150個縣級單位的450個村級單位，每2年隨訪1次，是目前我國具有全國代表性的中老年人健康調(diào)查之一［17］。本研究納入45歲及以上的調(diào)查對象，排除3次隨訪中所有CMD與失能情況數(shù)據(jù)均缺失的調(diào)查對象，以及因交通事故或任何重大意外傷害影響現(xiàn)在日?；顒拥难芯繉ο?，分別納入測量日?；顒幽芰Γ╝ctivities of daily living，ADL）功能的對象18 051名，測量工具性日常活動能力（instrumentalactivitiesof daily living，IADL）功能的對象18 541名。

1.2 研究內(nèi)容本研究的因變量為ADL失能和IADL失能。ADL失能和IADL失能分別由ADL量表以及IADL量表測量。ADL量表涵蓋穿衣、洗澡、進(jìn)食、上廁所、起床和控制排便六項功能，每項功能依據(jù)研究對象回答分為“沒有困難”、“存在困難”，其中任意一項功能存在困難則定義為ADL失能。IADL量表包含做家務(wù)事、做飯、購物、打電話、服藥和金錢管理六項功能，每項功能依據(jù)研究對象回答分為“沒有困難”、“存在困難”，其中任意一項功能存在困難定義為IADL失能。

CMM為本研究主要自變量，本研究中將CMM定義為某個個體同時患有高血壓、心臟病、卒中、糖尿病以及血脂異常中2種及2種以上的疾病。高血壓定義為自報經(jīng)醫(yī)生診斷過高血壓或調(diào)查時測量的血壓≥140/90 mmHg；心臟病、卒中、糖尿病和血脂異常均定義為自報經(jīng)醫(yī)生診斷過相應(yīng)疾病，其中心臟病包括心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟疾病，所有疾病均為二分類變量。其他變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、居住地、吸煙情況、飲酒情況和共患CMD除外的其他疾病數(shù)以及隨訪時長。除隨訪時長外，其他變量均采用基線值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。描述CHARLS研究對象的基線人口學(xué)特征，其中研究對象年齡以±s表示，研究對象性別、婚姻狀況、居住地、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、高血壓、冠心病、卒中、糖尿病、血脂異常和其他軀體疾病以頻數(shù)構(gòu)成比或率表示。采用廣義估計方程探討CMM數(shù)量及模式與失能風(fēng)險的關(guān)聯(lián)。因變量ADL與IADL失能均為二分類變量，故采用Logit連接函數(shù)。由于無法確定多次ADL以及IADL測量的相關(guān)結(jié)構(gòu)，故采用無結(jié)構(gòu)的作業(yè)相關(guān)矩陣。在研究CMD組合時，為確保模型收斂，剔除了基線粗患病率低于0.1%的模式。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本情況本研究納入測量ADL功能的調(diào)查對象18 051名，測量IADL功能的調(diào)查對象18 541名。測量ADL功能的調(diào)查對象中，女性10 094人（55.9%）；平均年齡為（59.5±10.3）歲；2 458人（13.6%）處于非在婚狀態(tài)；10 765人（59.6%）為農(nóng)村人群；教育程度小學(xué)及小學(xué)以下水平者12 126人（67.2%）；從不吸煙與從不飲酒者分別占65.4%和60.1%；患有高血壓、心臟病、卒中、糖尿病和血脂異常者分別占36.6%、11.8%、2.2%、6.0%和9.0%；其中6 883人（38.1%）患有2種以上其他疾病。測量IADL功能的調(diào)查對象中，女性9 726人（52.5%）；平均年齡為（59.2±10.1）歲；2 387人（12.9%）處于非在婚狀態(tài)；11 069人（59.7%）為農(nóng)村人群；教育程度為小學(xué)及小學(xué)以下水平者12 484人（67.3%）；從不吸煙與從不飲酒者分別占64.1%和58.2%；患有高血壓、心臟病、卒中、糖尿病和血脂異常者分別占35.5%、10.6%、1.9%、5.3%和8.2%；其中6 664人（35.9%）患有2種以上其他疾病。見表1。

表1 研究對象的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of subjects

續(xù)表

2.2 CMM與失能的關(guān)系當(dāng)CMM包含卒中時，與無CMM者比較，CMM患者ADL失能（OR=2.18，95%CI：1.95～2.43）與IADL失能（OR=1.64，95%CI：1.50～1.80）的風(fēng)險均增加；患有1種、2種、3種及以上CMD者的ADL失能風(fēng)險分別為無CMD者的1.29倍、2.13倍和3.41倍，IADL失能風(fēng)險分別為無CMD者的1.17倍、1.60倍和2.26倍。當(dāng)CMM不包含卒中時，與無CMM者比較，CMM患者ADL失能（OR=1.92，95%CI：1.71～2.16）與IADL失能（OR=1.48，95%CI：1.34～1.62）的風(fēng)險均增加；患有1種、2種、3種及以上CMD者的ADL失能風(fēng)險分別為無CMD者的1.30倍、1.98倍和2.79倍，IADL失能風(fēng)險分別為無CMD者的1.18倍、1.49倍和1.92倍。無論是否包含卒中，ADL失能和IADL失能的風(fēng)險均隨著CMD數(shù)量的增加而增加。見表2和3。

與無CMD者比較，僅患卒中、糖尿病、心臟病或高血壓者的ADL失能風(fēng)險增加。從CMD組合看，患有2種、3種和4種CMD的患者中，ADL失能風(fēng)險最高的組合分別為高血壓和卒中（OR=6.00，95%CI：4.27～8.44），高血壓、卒中和血脂異常（OR=11.43，95%CI：6.27～20.80），高血壓、心臟病、卒中和血脂異常（OR=9.44，95%CI：4.19～21.20）。見表4。

表2 CMM和CMD數(shù)量與ADL失能風(fēng)險的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis on associations between CMM and number of CMD and ADL disability risk (N=18 051)

表3 CMM和CMD數(shù)量與IADL失能風(fēng)險的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis on associations between CMM and number of CMD and IADL disability risk (N=18 541)

表4 CMD組合與ADL失能風(fēng)險的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and ADL disability risk (N=17 967)

與健康人群比較，僅患卒中、糖尿病、心臟病或高血壓者的IADL失能風(fēng)險增加。從CMD組合可見：患有2種、3種和4種CMD的患者中，IADL失能風(fēng)險最高的組合分別為高血壓和卒中（OR=5.76，95%CI：4.07～8.17），高血壓、卒中和血脂異常（OR=6.93，95%CI：3.45～13.90），高血壓、心臟病、卒中和血脂異常（OR=8.56，95%CI：4.27～17.10）。見表5。

分別以高血壓與血脂異常，高血壓與心臟病，高血壓、心臟病與血脂異常為對照組，在上述3種CMD組合的基礎(chǔ)上增加卒中后，ADL與IADL失能的風(fēng)險均明顯升高。見表6和7。

3 討 論

近年來，共病成為中老年領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一［18］。一項在中國上海開展的調(diào)查研究［19］顯示：在80歲以上的社區(qū)老年人中失能風(fēng)險與慢性疾病數(shù)量相關(guān)，一項在美國50～64歲社區(qū)成人中開展的研究［20］與一項在比利時55歲以上中老年人群中開展的研究［9］也顯示共病與失能緊密關(guān)聯(lián)。雖然國內(nèi)外已開展多項關(guān)于共病與失能的研究，但是少有研究聚焦于CMM，深入探討其與失能的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示：CMM與我國中老年人群更高的ADL以及IADL失能風(fēng)險有關(guān)，并且隨著CMD數(shù)量的增加，我國中老年人群ADL以及IADL失能的風(fēng)險也逐漸增加。既往研究者已發(fā)現(xiàn)：卒中［21］、高血壓［22-23］、心臟?。?］和糖尿?。?］均會增加老年人失能的風(fēng)險，其機(jī)制可能包括動脈粥樣硬化、神經(jīng)病學(xué)改變以及炎癥反應(yīng)［24］。與本研究結(jié)果相似，部分研究［15-16］顯示：CMD數(shù)量與其他不良結(jié)局有關(guān)。隨著CMD數(shù)量的增加，成人的死亡風(fēng)險升高，中老年人的認(rèn)知功能降低。

表5 CMD組合與IADL失能風(fēng)險的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and IADL disability risk (N=17 942)

表6 CMD組合與ADL失能風(fēng)險的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and ADL disability risk

既往研究［25-27］顯示：不同的共病模式與失能的關(guān)系不同，本研究也得到了類似的結(jié)果。高血壓、心臟病、卒中、糖尿病和血脂異常5種CMD的不同組合對失能的影響可能存在差異，包含卒中的模式發(fā)生ADL與IADL失能的風(fēng)險較高，并且部分模式增加卒中后，ADL與IADL失能的風(fēng)險也會增加；這可能是由于卒中會直接損傷大腦皮層的運(yùn)動相關(guān)區(qū)域，進(jìn)而使卒中患者的行動能力受限，并且部分患者會進(jìn)一步發(fā)展為肌肉減少癥，從而顯著影響中老年人的日?；顒幽芰Γ?6-27］。CMM作為中老年人群中常見的共病模式［28-29］，目前其與失能的關(guān)系尚不清晰，多種CMD對中老年人失能的累加效應(yīng)及其作用機(jī)制仍有待研究。

表7 CMD組合與IADL失能風(fēng)險的多因素分析Tab.7 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and IADL disability risk

本研究采用了全國代表性的中老年人群數(shù)據(jù)，首先研究結(jié)果具有一定的推廣性；其次分析了不同CMD數(shù)量和疾病組合與失能的關(guān)系，為更深入的機(jī)制研究提供線索。本研究也存在一定的局限性：①關(guān)于疾病的測量方式，除了高血壓以外的疾病只采用自報的方式進(jìn)行信息采集，可能會低估人群中的患病情況，也無法區(qū)分心臟病的類型。②由于數(shù)據(jù)的可及性，本研究未對疾病的病程和嚴(yán)重程度進(jìn)行區(qū)分。③由于部分疾病組合的樣本量相對較少，無法通過模型估計其與失能的關(guān)系。

綜上所述，CMM與我國中老年人群的失能有關(guān)。我國人口老齡化發(fā)展迅速，失能問題將給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是中老年人群重要的健康問題。合理地對CMM進(jìn)行預(yù)防控制、干預(yù)和管理是促進(jìn)中老年人健康，降低失能風(fēng)險的重點(diǎn)。此外，CMM發(fā)生的機(jī)制以及進(jìn)展過程也是未來研究需要關(guān)注的重點(diǎn)。