高愉淇,儲順禮,趙 爽,陳星竹,劉 雙,于明岳,劉玉艷

（1.吉林大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科,吉林 長春130021；2.吉林大學口腔醫(yī)院種植科,吉林 長春130021）

在牙列中，大部分的咀嚼力由后牙承擔［1］，當其因齲壞和外傷等原因造成大面積缺損后，可通過間接修復體修復以保護患牙、恢復咀嚼功能。隨著口腔微創(chuàng)修復及粘接理論的完善，嵌體和高嵌體等在修復牙體缺損中的應用日益廣泛［2］。本研究中修復體的命名參考田宇等［3］對后牙椅旁CAD/CAM修復洞型的分類及命名，根據牙體預備的不同窩洞形態(tài)及部位，將后牙缺損洞型分為嵌體、高嵌體、超嵌體、髓高嵌體和髓超嵌體等，其中髓高嵌體和髓超嵌體分別為根管治療后利用髓腔固位的高嵌體和超嵌體。在設計修復體形態(tài)時，應充分考慮到修復體的強度及其對力的傳導等力學因素，其中修復體的邊緣形態(tài)與應力分布密切相關，可影響修復效果［4-5］，目前臨床應用較廣泛的有平面對接式邊緣、斜面邊緣和凹形肩臺邊緣等，納入本研究的修復體邊緣均采用平面對接式，本文作者總結采用該種設計的椅旁CAD/CAM全瓷髓高嵌體和髓超嵌體修復后牙大面積缺損的1年隨訪病例并評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2019年7月因大面積齲壞導致牙髓炎、并在根管治療后行椅旁CAD/CAM全瓷修復的患牙107顆，其中32個髓高嵌體修復，75個髓超嵌體修復；患者共104例，平均年齡（42±10）歲，男性數(shù)量為女性的1.5倍；107顆患牙均為死髓牙，牙位分布為磨牙84顆，前磨牙23顆。

納入標準：患牙根管充填后X線影像顯示全部根充完好，無欠充、無超充；完成根管治療后2周無癥狀、根尖周組織無異常；牙冠缺損涉及3～4個軸面、咬合面缺損面積超過2/3；牙周組織健康，口腔衛(wèi)生狀況良好；全身狀況良好、按時復診者。排除標準：治療后出現(xiàn)自發(fā)痛、咬合痛和叩痛者；X線根管影像顯示不完善根充及根尖周炎癥者；牙周病活動期患者；依從性低、未按時復診患者。

1.2 主要材料和儀器

Rely X Ultimate樹脂水門汀、Single Bond Universal自酸蝕粘接劑和Scotchbond Universal磷酸（美國3M公司），登泰克氫氟酸酸蝕劑（吉林省登泰牙科材料有限公司），IPS Empress CAD瓷塊、IPS e.max CAD瓷塊（列支敦士登Lvoclar Vivadent公司），CEREC AC SW 4.0系統(tǒng)（德國西諾德公司）。

1.3 操作方法

1.3.1 牙體預備和掃描 患牙的牙體預備均于根管治療完成2周后進行。去除腐質、暫封物和薄壁弱尖，以流體樹脂水門汀墊底，覆蓋根管口及髓室底。髓高嵌體修復患牙保留健康軸壁，其余面均勻磨除，髓超嵌體修復患牙面整體均勻磨除，保證全瓷修復體厚度不小于2 mm，點線角圓鈍，邊緣處采用平面對接形式。采集影像，建立數(shù)字模型。

1.3.2 修復體的制作和粘接 建立虛擬代型，調整修復體形態(tài)、咬合關系和鄰接關系。研磨、加工后試戴修復體，若所選瓷塊為IPS e.max CAD，試戴后再行燒結。以9.5%氫氟酸酸蝕修復體，以37%磷酸酸蝕牙釉質；沖洗、吹干后以SingleBond Universal粘接劑和Rely X Ultimate樹脂水門汀粘接修復體。

1.4 修復體評價標準

以“改良美國公眾健康服務標準”［6-8］對修復體進行了即刻和隨訪檢查。1年內，2例患者因修復體問題于修復后第2及7個月主動復診，其余102例患者均在修復治療11個月后進行電話提醒來院復診，實際復診時間為11～14個月，平均復診時間為12個月；納入回顧性研究的患牙均有完善的即時和復診椅旁評價資料。具體評價項目和分級標準：①修復體完整性（A：無缺損，B：瓷層存在小裂紋，C：有缺損）；②顏色匹配性（A：與鄰牙一致，B：略與鄰牙存在色差，C：與鄰牙差異明顯）；③修復體固位（A：穩(wěn)固牢靠，B：輕微松動，C：嚴重松動或脫落）；④牙體完整性（A：牙體完整，B：邊緣劈裂，C：牙尖或牙齒折斷）；⑤鄰接關系（A：牙線剛好通過，B：牙線可輕松通過，C：間隙大，嵌食）；⑥牙周組織狀態(tài)（A：牙齦正常，B：探診少量出血且炎癥程度較輕，C：牙齦紅腫出血且炎癥程度較重或明顯萎縮）。

1.5 檢測指標

統(tǒng)計納入評估的修復體類型及其個數(shù)，根據“改良美國公眾健康服務標準”［6-8］判定即刻檢查和復診時修復體的等級，計算各等級構成比，并計算復診與即刻檢查時各項標準中達到A級的相對比。

2 結 果

2.1 隨訪情況

107個修復體包括32個髓高嵌體和75個髓超嵌體。即刻檢查中，髓高嵌體和髓超嵌體的顏色匹配性A級構成比分別為84.38%和89.33%，其余各項指標的A級構成比均為100%；修復12個月后，髓高嵌體的修復體完整性A級構成比由100%下降至96.88%，相對比為0.97；顏色匹配性A級構成比由84.38%上升至93.75%，相對比為1.11；髓超嵌體的修復體固位A級構成比由100%下降至98.67%，相對比為0.99；顏色匹配性A級構成比由89.33%上升至92.00%，相對比為1.03；鄰接關系、牙體完整性和牙周組織檢查結果未發(fā)生變化，達到A級的例數(shù)相對比為1。見表1和2。

2.2 修復成功患者的情況

1例患者于2017年7月行髓超嵌體修復下頜第二磨牙缺損?；佳酪呀浗o予完善的根管治療，根尖周及牙周組織無異常?？梢娫摶佳肋h中部缺損平齦緣，頰舌側及近中缺損至齦上2 mm。IPS e.max CAD修復后即刻檢查，顏色匹配性評價達B級，其余各項均達A級；12個月復診時各項指標均達A級。見圖1。

2.3 修復失敗患者的情況

2例修復失敗患者中，1例髓超嵌體在修復后2個月脫落，該患牙牙體缺損至齦下1 mm；1例髓高嵌體修復患牙在修復后7個月出現(xiàn)了修復體折斷。見表3。

3 討 論

經過根管治療的牙齒因為牙髓組織營養(yǎng)供給喪失、牙體組織大量切削和根管治療藥物使用等，牙體組織的強度大大降低［9］，從而增加了功能負荷時牙齒折裂的風險，因此對大面積牙體缺損的無髓患牙進行及時修復十分重要。針對該類病例，傳統(tǒng)的全冠修復需磨除較多牙體組織，預備量達67.5%～75.6%［3］，在涉及軸壁缺損時打樁進行根管內固位，會進一步削弱牙體組織，導致牙折比例較高［10］，而全瓷高嵌體和超嵌體修復更大程度地保留了健康牙體，且基牙牙根受力較?。豢紤]到牙齒的折裂模式，高嵌體修復時的牙齒折裂線多見于牙冠或牙根的冠方1/3，發(fā)生折斷位置較全冠修復而言，更有利于基牙保留［11］。本研究納入104例行CAD/CAM全瓷修復的患者，并對其短期修復效果進行分析。

3.1 CAD/CAM全瓷修復體的設計

CAD/CAM儀器采用生物技術模擬咬合面形態(tài)的修復設計，梁立宗等［12］提出：以該方法合成仿造咬合面的牙尖更加短小而圓鈍，有利于咬合力沿牙體長軸傳遞，可減少應力集中的風險；研究［13］顯示：CAD/CAM全瓷修復體在臨床中的短期修復效果良好。

對于修復體的設計，本研究納入分析的107個修復體中包含了32個髓高嵌體和75個髓超嵌體，雖然有學者［14］提倡無髓后牙的高嵌體修復應采用完全覆蓋面的修復設計，但隨著現(xiàn)代全瓷材料的發(fā)展，其在受力時更易發(fā)生內部的應力集中而使材料自身發(fā)生斷裂，而非受力變形導致基牙折斷，故在預留牙體強度足夠的前提下，部分修復體選擇了不覆蓋全部面的高嵌體設計。

在本研究中，修復體利用髓腔作固位形，與髓腔呈平面對接式嵌入，以避免因制備牙本質肩領而過多磨除牙體組織［15］，并且有利于剩余牙體受力均勻，從而避免應力集中［5］。然而，平面對接式修復體因缺乏單一的就位道，在進行超嵌體粘接時可能發(fā)生位移現(xiàn)象，技術要求較高。李韋萱等［16］的力學實驗結果也顯示：當該設計應用于修復低矮的磨牙殘冠時，非軸向固位力較嵌體冠、樁核冠弱，可能導致修復體易于脫落，但因其應用時間較短，尚無定論；但采用這種邊緣設計有利于粘接劑的溢出，從而有利于修復體和牙體間的粘接劑分布，提高粘接效果［17］，且此種邊緣更有利于保護牙釉質，相比于90°肩臺邊緣，對接邊緣可使釉質邊緣的應力更集中于釉牙本質界及髓腔底部，可對修復體的穩(wěn)定性起到積極作用［18］。此外，修復體的髓腔固位深度也會對修復效果產生影響，一方面，研究［19］顯示：修復體的固位深度過大時，無論使用何種粘接劑，其內部及邊緣的適合性均會受到影響，這可能與修復體粘接時的浮出量偏大而導致邊緣部位粘接劑厚度增加有關［17］；另一方面，HAYES等［20］研究表明：雖然深達2或4 mm的髓腔固位嵌體均能達到良好的抗折性能，但髓腔固位嵌體深2 mm者的牙體斷裂模式為不可修復的根折，而髓腔固位嵌體深4 mm者表現(xiàn)為冠折?；仡櫛狙芯恐谢颊叩乃枨还涛簧疃染鶠?～3 mm，是有利于粘接劑溢出的髓腔固位深度，可增加修復體的穩(wěn)定性，但長期的修復效果及對基牙的保護作用尚有待長期觀察。

表1 CAD/CAM高嵌體修復后牙大面積牙體缺損1年后的臨床療效Tab.1 Curative efficacies of CAD/CAM onlays in treatment of extensive posterior tooth defects 1 year after treatment（η/%）

3.2 CAD/CAM修復體的粘接強度

由于全瓷材料和相關技術的發(fā)展及完善，全瓷修復體已形成了不同于經典的機械固位理論和牙體制備原則的以粘接力為主要固位力的修復方式［21］。研究［22］顯示：高濃度氫氟酸可使玻璃陶瓷表面的粗糙度更大，獲得更好的粘接效果。粘接時，采用Single Bond Universal自酸蝕粘接劑配合Rely X Ultimate樹脂水門汀粘固修復體，Rely X Ultimate為雙固化樹脂水門汀，粘接效果強，常用于美學修復。研究［23］顯示：Rely X Ultimate與Single Bond Universal聯(lián)合使用時無需額外使用激活劑，這簡化了應用步驟并獲得了較大粘接力，且具有良好的強度和美學性能。

表2 CAD/CAM超嵌體修復后牙大面積牙體缺損1年后的臨床療效Tab.2 Curative efficacies of CAD/CAM overlays in treatment of extensive posterior tooth defects 1 year after treatment（η/%）

表3 椅旁CAD/CAM全瓷修復體修復失敗患者的臨床資料Tab.3 Clinical data of failure patients restorated by CAD/CAM restorations

3.3 修復體顏色變化分析

本研究結果顯示：復診時2種修復體的顏色匹配性A級構成比均增大，這個改變可能與口腔環(huán)境的影響有關。全瓷材料的顏色在加工到應用的過程中會受到燒結次數(shù)［24］、粘接劑、口腔環(huán)境中唾液及各種食物中有色溶液［25］的影響。有研究［26］表明：全瓷材料經過唾液環(huán)境6個月以上的浸泡或老化處理，可造成材料明度明顯減小。在本研究中，部分修復體的顏色在即刻檢查中表現(xiàn)為明度過大、色澤較淺，而經過1年的唾液環(huán)境以及咀嚼時食物色素的影響，導致其明度降低，對于處于口腔中相對暗視野區(qū)的后牙，肉眼觀察其顏色匹配性有所提升。

3.4 修復失敗原因分析

1例修復體折裂患者為中年男性，咀嚼肌發(fā)達，咬合力較大［27］，修復體最初設計為髓高嵌體，功能負荷時邊緣受力過大而導致修復體折斷，復診時改為覆蓋全部咬合面的髓超嵌體修復，避免修復體邊緣集中受力，1年后隨訪效果較好。列入本研究的患牙缺損面積均較大，CAD/CAM全瓷修復體主要靠粘接固位，因而嚴格的隔濕十分重要。本研究中脫落修復體的死髓牙缺損達齦下約1 mm，由于隔濕不佳和粘接面被污染而導致修復體易于脫落［28］，復診時采用激光和排齦線排齦，1年內未再次脫落。另外，對于缺損深達齦下而導致的修復體失粘接也可考慮通過齦壁提升解決，通過樹脂材料將缺損邊緣提升至齦上，可以在提升數(shù)字化掃描質量的同時為后續(xù)粘接創(chuàng)造良好的隔濕操作環(huán)境。然而此種異于牙冠延長術和正畸牽引術的延長牙冠的方式尚存爭議，因其對牙齦的刺激性、與牙本質間粘接強度的不確定性以及樹脂材料的不穩(wěn)定性等［29］，還應謹慎應用于臨床。

圖1 CAD/CAM全瓷髓超嵌體修復下頜第二磨牙牙體缺損圖Fig.1 Photos of mandibular second molar defect restorated by CAD/CAM all ceramic superinlay

采用依賴粘接固位的椅旁CAD/CAM全瓷修復技術時應嚴格遵守病例選擇和操作各個環(huán)節(jié)的規(guī)范，患牙缺損至齦緣時應盡可能在橡皮障和排齦等輔助下做好隔濕工作，并在必要時行齦壁提升；對于咬合力大的患者應注意修復體形態(tài)和邊緣的設計，避免形成過高、過銳的牙尖，并使修復體的邊緣線避開應力集中區(qū)，必要時采用全冠修復。

綜上所述，平面對接邊緣的椅旁CAD/CAM全瓷修復體的短期成功率較高，是一種較為理想的修復方法，可最大程度保留牙體組織，實現(xiàn)微創(chuàng)修復，為患者提供了一種較為安全、美觀和便捷的修復方式。