吳 越,楊 帥,周晶晶,李真勝男,孟憲瑛,臧曉軍

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院甲狀腺外科，吉林 長春130021；2.大連康復(fù)療養(yǎng)中心療養(yǎng)十四科，遼寧 大連116000）

甲狀腺腫瘤作為一種常見的內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年升高。近年來，甲狀腺交界性腫瘤作為一類生物學(xué)行為介于良性與惡性之間的特殊類型甲狀腺腫瘤，受到了越來越多的關(guān)注。2017年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）［1］對以往的甲狀腺腫瘤分類進(jìn)行了全面更新，明確了甲狀腺交界性腫瘤這一分類概念，其包括透明變梁狀腫瘤（hyalinizing trabecular tumor，HTT）、惡性潛能未定的濾泡性腫瘤（follicular tumor of uncertain malignant potential，F(xiàn)T-UMP）、惡性潛能未定的高分化腫瘤（well differentiated tumor of uncertain malignant potential， WDTUMP）和具有乳頭狀核特點(diǎn)的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）。對于傳統(tǒng)的甲狀腺腫瘤，采用影像學(xué)檢查結(jié)合細(xì)針穿刺 細(xì) 胞 學(xué) 檢 查 （fine needle aspiration cytopathology，F(xiàn)NAC）大多可以很好地進(jìn)行術(shù)前評估，但這兩者在甲狀腺交界性腫瘤診斷中的作用卻十分有限。現(xiàn)階段甲狀腺交界性腫瘤的診斷主要依賴于組織病理學(xué)診斷［2］，但由于甲狀腺交界性腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與其他類型甲狀腺良惡性腫瘤有諸多相似，而且不同病理觀察者之間也存在著較大的主觀差異，常常導(dǎo)致誤診或漏診［3］。隨著生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，研究［4］證實(shí)：v-RAF鼠類肉瘤濾過性病毒致癌基因同源體B1（v-RAF murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）等分子標(biāo)志物可應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的良惡性鑒別以及預(yù)后分析且效果良好。近年來一些研究者認(rèn)為：病理學(xué)診斷聯(lián)合腫瘤相關(guān)分子標(biāo)志物可以提高甲狀腺交界性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率，并且可以指導(dǎo)腫瘤的風(fēng)險分層。但是，目前國內(nèi)外對于甲狀腺交界性腫瘤的分子水平研究仍處于初步階段，相關(guān)研究較少，且尚無較完善的關(guān)于甲狀腺交界性腫瘤診斷及預(yù)后相關(guān)分子標(biāo)志物的綜述類報道，本研究從該角度出發(fā)結(jié)合新近研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 免疫組織化學(xué)標(biāo)志物

1.1 細(xì)-角蛋白19（cytokeratin-19，CK19）、半乳糖凝集素3（Galectin-3）、骨髓內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物1（human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1）、白細(xì)胞分化抗原56（cluster of differentiation 56，CD56）和甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）采用免疫組織化學(xué)和組織病理學(xué)相結(jié)合診斷疑難甲狀腺腫瘤的方法已越來越成熟，一系列免疫組織化學(xué)標(biāo)志物得到了廣泛的應(yīng)用。其中，Galectin-3和HBME-1參與腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移等過程，并被證實(shí)在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）和甲狀腺濾泡癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC）中高表達(dá)，而在良性病變中不表達(dá)或表達(dá)不明顯。CK 19在正常的甲狀腺組織中呈局灶性表達(dá)，在PTC組織中則呈彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)。CD56和TPO是與腫瘤的惡性進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)關(guān)系的標(biāo)志物，在惡性組織中往往呈陰性或弱陽性表達(dá)［5-6］。眾多學(xué)者聯(lián)合采用CK 19、Galectin-3和HBME-1等標(biāo)志物對甲狀腺交界性腫瘤進(jìn)行免疫組織化學(xué)研究，尋找其免疫組織化學(xué)特征。HOFMAN等［7］評估了31例腫瘤組織中CK19、Galectin-3和HBME-1的表達(dá)情況，結(jié)果顯示：在WDT-UMP組織中，HBME-1、Galectin-3和CK19陽性表達(dá)率分別為56%（9/16）、56%（9/16）及62%（10/16）；在FT-UMP組織中，HBME-1、Galectin-3和CK19陽性表達(dá)率分別為40%（6/15）、53%（8/15）及40%（6/15）。該研究結(jié)果顯示FT-UMP和WDT-UMP介于良惡性腫瘤之間的免疫組織化學(xué)表達(dá)譜，反映了FTUMP和WDT-UMP在濾泡性腺瘤和高分化甲狀腺癌之間的臨界性質(zhì)。馮耀霞等［7-8］聯(lián)合采用CK 19、Galectin-3、HBME-1和TPO鑒別PTC、WDTUMP和甲狀腺良性腫瘤的研究顯示：WDT-UMP組織中CK 19、Galectin-3和HBME-1的陽性表達(dá)率及表達(dá)水平（55.2%、68.4%、60.5%，弱陽性為主）低于PTC組織（100.0%、95.0%、97.5%，彌漫強(qiáng)陽性為主），高于良性對照組織（10.0%、7.5%、5.0%，陰性為主），TPO的表達(dá)呈相反趨勢。上述研究顯示：雖然免疫組織化學(xué)對診斷FTUMP和WDT-UMP有一定的幫助，但FT-UMP和WDT-UMP的診斷應(yīng)始終以形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先，免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果可作為綜合分析的工具，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。但是，如果免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性特征時，尤其是出現(xiàn)2個及以上惡性標(biāo)記物呈高表達(dá)，應(yīng)引起足夠的警示，需重新審視組織學(xué)診斷結(jié)果，避免誤診。

ZHU等［9］研究HTT組織中CK19、Galectin-3和HBME-1表達(dá)水平結(jié)果顯示：其在HTT和PTC組織中免疫組織化學(xué)表達(dá)水平不同（P＜0.01），并認(rèn)為HTT是獨(dú)立的甲狀腺腫瘤，而非PTC的變體。而在以往HTT被認(rèn)為是PTC的一種變異類型，因?yàn)槠渚哂蠵TC的典型核特征（細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，可見核內(nèi)假包涵體和核溝），組織內(nèi)可見鈣化及沙礫體等與PTC相似的組織學(xué)特征。

1.2 甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）、降鈣素（Calcitonin）和MIB1在HTT的病理診斷中，由于其腫瘤細(xì)胞呈細(xì)長多角形，可呈梁狀或巢狀生長，并且組織間存在的玻璃樣物質(zhì)可能被誤認(rèn)為淀粉樣蛋白，從而易將HTT和甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）的 診 斷 混淆［10］。MTC是一種起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的惡性腫瘤，與濾泡上皮細(xì)胞起源的甲狀腺腫瘤比較，有其獨(dú)特的免疫組織化學(xué)特征。研究者［11］采用免疫組織化學(xué)法總結(jié)出TG（+）、TTF-1（+）、Calcitonin（－）和CEA（－）可用于HTT和MTC的鑒別診斷。MIB1是一種以Ki-67抗原決定簇制備出的抗體，HIROKAWA等［12］在1995年首次報道了HTT的細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)被MIB1處理后染色呈陽性，而在其他甲狀腺腫瘤中均未發(fā)現(xiàn)這種異常染色模式，且其他以Ki-67制備出的抗體，如7B11、KIS5、KI88和SP6也未顯示該現(xiàn)象；該研究者［12］認(rèn)為：細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜的MIB1免疫染色陽性是HTT的特征性表現(xiàn)，可用于HTT與其他甲狀腺腫瘤的鑒別，但該反應(yīng)對反應(yīng)溫度、染色和抗原檢索方法等條件有一定要求，后續(xù)實(shí)驗(yàn)者［13］的重復(fù)效果不一，觀察者應(yīng)注意鑒別假陰性結(jié)果。

1.3 程序性死亡蛋白配體1（programmed deathligand 1，PD-L1）近年來研究者試圖單獨(dú)或聯(lián)合使用CK19、Galectin-3、HBME-1、CD56和Ki67等多種常用標(biāo)記物來分析NIFTP的免疫組織化學(xué)特征，但大多數(shù)效果欠佳，無法找到一種高特異性的標(biāo)志物用于NIFTP的免疫組織化學(xué)診斷。2017年，F(xiàn)U等［14］報告了一種采用PD-L1作為免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，預(yù)測包裹型濾泡亞型PTC（encapsulated follicular variant of PTC，EFVPTC）侵襲性和鑒別NIFTP的方法。NIFTP在被正式命名之前被稱為非浸潤性EFVPTC（non-invasive，EFVPTC），其與浸潤性EFVPTC（invasive EFVPTC）的鑒別一直是難題。PD-L 1是程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）受體的配體，PD-L 1與PD-1的結(jié)合會抑制免疫細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子釋放，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞躲避免疫系統(tǒng)攻擊。FU等［14］研究顯示：浸潤性EFVPTC的PD-L 1表達(dá)水平較NIFTP明顯增加且與腫瘤侵襲性相關(guān)；NIFTP組織中PD-L 1表達(dá)水平與良性組織相近。檢測PD-L 1表達(dá)水平為區(qū)分浸潤性EFVPTC和NIFTP提供了一種新方法，并支持NIFTP是非惡性腫瘤的觀點(diǎn)。

2 遺傳學(xué)標(biāo)志物

2.1 BRAFBRAF基因定位于染色體7q34，其參與RAS/RAF/有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）途徑的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，當(dāng)其發(fā)生紊亂時可使細(xì)胞發(fā)生無限增殖，從而引起腫瘤的發(fā)生。BARF基因的V 600E位點(diǎn)突變是診斷PTC的高特異性標(biāo)記物，PTC組織中BARF基因的V 600E位點(diǎn)突變整體發(fā)生率約為60%，在FVPTC組織中BARF基因的V 600E位點(diǎn)突變整體發(fā)生率為10%，其聯(lián)合FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度和特異度可達(dá)89%和95%，并且BRAF基因的V 600E突變還提示腫瘤具有更高侵襲性和更差的預(yù)后［15-16］。BRAF V 600E突變極少存在于甲狀腺交界性腫瘤中［17］，目前暫無FT-UMP、WDT-UMP和HTT并發(fā)BRAF基因V 600E突變的報道。但研究［15］顯示：有一定比例的組織學(xué)診斷為NIFTP的患者可聯(lián)合BRAF V 600E突變：ZHAO等［18］研究50例NIFTP患者中發(fā)現(xiàn)1例（2%）樣本伴有BRAF V 600E突變；CHO等［19］采用PCR技術(shù)檢測105例NIFTP患者中發(fā)現(xiàn)10例（9.5%）伴有BRAF V 600E突變；LEE等［20］研究21例NIFTP患者中發(fā)現(xiàn)12例（57.1%）伴有BRAF V 600E突變。由此可見各研究者間關(guān)于NIFTP中BRAF V 600E的突變率結(jié)論有很大差異，這種差異多由NIFTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一和觀察者之間的差異造成。在最初的NIFTP診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未提及關(guān)于遺傳學(xué)的建議，但相關(guān)專家［21］在2018年對NIFTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，將缺乏BRAF V 600E等高風(fēng)險突變添加為NIFTP的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)建議：NIFTP的診斷可以由組織病理學(xué)單獨(dú)診斷，但是如果已經(jīng)對腫瘤進(jìn)行了基因檢測并發(fā)現(xiàn)其存在BRAF V 600E突變，則應(yīng)該盡量避免將其診斷為NIFTP，應(yīng)當(dāng)再次搜尋支持PTC診斷的證據(jù)。此外，在NIFTP患者中還可以檢測到BRAF基因的另一種相對少見的突變類型——K 601E突變。研究［22］顯示：BRAF K 601E突變大部分出現(xiàn)在FVPTC病例中；HOWELL等［23］的一項(xiàng)大型基因組研究顯示：BRAF K601E突變陽性甲狀腺腫瘤的基因表達(dá)譜與包含RAS基因突變的腫瘤相似，而與BRAF V 600E突變類型的腫瘤不同，包含BRAF K601E突變的腫瘤并不具有類似于包含BRAF V 600E突變腫瘤的高風(fēng)險性。雖然在3%～4%的NIFTP患者中可檢測到BRAF K601E突變，但新的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未說明是否應(yīng)將其作為排除診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2 鼠肉瘤病毒致癌基因同源物（rat sarcoma viral oncogene homolog，RAS）RAS基因家族的3個成員為H-RAS、K-RAS和N-RAS，分別定位于11、12和1號染色體。RAS基因編碼質(zhì)膜GTP/GDP結(jié)合蛋白，可被生長因子、非受體酪氨酸激酶和G蛋白偶聯(lián)受體激活參與信號傳導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化和凋亡過程［24］。RAS突變可見于各型甲狀腺腫瘤［23］，其在甲狀腺濾泡型腺瘤（follicular thyroid adenoma，F(xiàn)A）患者中的發(fā)生率約為30%，NIFTP患者中RAS突變發(fā)生率為30%～67%，PTC患者中RAS突變發(fā)生率為7%～20%（多數(shù)為FVPTC），F(xiàn)TC患者中RAS突變發(fā)生率為30%～50%，間變性甲狀腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）患者中RAS突變發(fā)生率為10%～50%，F(xiàn)T-UMP/WDT-UMP患者中RAS突變發(fā)生率為10%～20%。由于存在廣泛，RAS突變用于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷缺乏特異性。研究［26-27］顯示：在30%～67%的NIFTP患者中可檢測到RAS基因突變，最常見的突變類型是N-RAS突變，其次是H-RAS和K-RAS，但缺乏BRAF V 600E突變。這一特點(diǎn)與包括FA、FTC和FVPTC等濾泡型甲狀腺腫瘤相似，提示NIFTP是浸潤性FVPTC的前體性病變，這也符合近來研究認(rèn)為的RAS突變參與良性濾泡性腫瘤向FTC轉(zhuǎn)化的觀點(diǎn)。

以往以美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南［25］提出：RAS突變是腫瘤具有高風(fēng)險的依據(jù)，并將經(jīng)FNAC診斷為意義不明確的濾泡性病變（BethesdaⅢ類）或者濾泡性腫瘤/可疑濾泡腫瘤（BethesdaⅣ類）的伴有RAS突變陽性的結(jié)節(jié)與分類為可疑的惡性腫瘤（BethesdaⅤ類）的結(jié)節(jié)視為同一風(fēng)險類別，ATA指南［25］對此類結(jié)節(jié)在外科治療選擇推薦上更傾向于甲狀腺全切治療。但近年的研究對這一觀點(diǎn)提出質(zhì)疑。RAVELLA等［28］選取了63例伴有RAS突變且經(jīng)FNAC診斷為不確定結(jié)節(jié)的患者，后經(jīng)病理檢測證實(shí)15例為FA（23.8%），16例為NIFTP（25.4%），2例為WDT-UMP（3.0%），20例為FVPTC（31.7%），8例為PTC（12.7%），2例為FTC（3.0%）；所選的63例患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤的腺外轉(zhuǎn)移，且在3～54個月的隨訪中無復(fù)發(fā)。該研究者［28］認(rèn)為：RAS突變主要參與早期癌形成，但在后期癌細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移中不起決定性作用，因此對于單純伴有RAS突變的不確定結(jié)節(jié)患者適合選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)。PAULSON等［29］從2013年7月—2015年7月接受手術(shù)和分子檢測且被確診為甲狀腺癌的199例患者中挑選出27例僅存在RAS突變陽性患者，并根據(jù)最新發(fā)布的2017版WHO病理診斷標(biāo)準(zhǔn)重新評估這27例患者病理診斷的結(jié)果顯示：27例患者包括20例FVPTC（74%），2例經(jīng)典型PTC（7%），1例實(shí)體型PTC（4%），4例FTC（15%）。其中20例FVPTC中經(jīng)重新評估有16例（80%）被歸類為NIFTP，占總數(shù)的59%。該研究者［29］認(rèn)為：在新標(biāo)準(zhǔn)提出之前有大量FVPTC被診斷為NIFTP，NIFTP在術(shù)前具有不確定的FNAC結(jié)果的結(jié)節(jié)中占很大比例，對于FNAC結(jié)果不確定且通過分子檢測發(fā)現(xiàn)單純伴有RAS突變的結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮甲狀腺腺葉切除術(shù)而非甲狀腺全切除術(shù)。

2.3 端粒逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）TERT基因位于第5號染色體，包含16個外顯子，編碼端粒酶反轉(zhuǎn)錄酶，對染色體末端端粒長度的維持起重要作用。2013年，HORN等［30］通過全基因組測序發(fā)現(xiàn)：黑色素瘤的TERT基因啟動子突變具有劃時代意義，隨后的研究在膀胱癌、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和甲狀腺癌等惡性腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了TERT基因啟動子突變。研究［28］顯示：TERT基因啟動子突變在FA、PTC、FTC、許特萊細(xì)胞癌（Hürthle cell carcinoma，HCC）、甲狀腺低分化癌（poorly differentiated thyroid carcinomas，PDTC）和ATC中的發(fā)生率分別為0、11.3%、17.1%、14.6%、43.2%和40.1%。不同于BRAFV 600E和RAS基因突變，TERT基因啟動子突變的發(fā)生率并不由腫瘤類型決定，而是與腫瘤本身的惡性程度高度相關(guān)。在伴有TERT基因啟動子突變的病例中，包括TNM分期中的Ⅲ/Ⅳ期，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤復(fù)發(fā)和患者死亡在內(nèi)的4個最具侵略性的臨床事件的發(fā)生率明顯升高［31-32］。到目前為止，尚無關(guān)于良性甲狀腺腫瘤并發(fā)TERT基因啟動子的報道，TERT基因啟動子一直被視為惡性腫瘤的標(biāo)志物，然而TERT基因啟動子突變卻在部分甲狀腺交界性腫瘤中被發(fā)現(xiàn)。HYSEK等［33］回顧性研究了51例經(jīng)腺葉切除術(shù)后病理證實(shí)的FT-UMP患者，結(jié)果顯示：其中8例患者檢測出TERT啟動子突變，其中3例（38%）進(jìn)展為轉(zhuǎn)移性FTC（骨轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例），而其余41例無突變的隨訪患者均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。JOHAN等［34］收集了95例FTC、43例FA和33例FT-UMP患者，檢測腫瘤樣本的TERT表達(dá)、TERT啟動子突變、TERT啟動子高甲基化和TERT基因拷貝數(shù)（CN），并與臨床參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：TERT異常多見于FTC組織（59%）和FT-UMP組織（63%），而在FA組織中少見（14%），并且TERT異常種類在FTC和FTUMP組織中較FA組織更為多樣。該研究者［34］認(rèn)為：FT-UMP和FTC組織之間的TERT基因變異有較高的分子相似性，并且TERT異常的FTUMP患者有較高比例出現(xiàn)較差預(yù)后，F(xiàn)T-UMP患者中可能存在1個與TERT異常相關(guān)的惡性程度相對較高，預(yù)后相對較差的重要子集。此外，雖然并發(fā)TERT突變的NIFTP患者報道罕見，但與BRAF基因相似，研究者［21］提出將缺乏TRET基因突變作為NIFTP輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，并因此更新了以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上述研究顯示：TERT基因突變特別是TERT基因啟動子突變不僅對傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤的診治有指導(dǎo)意義，對伴有突變的甲狀腺交界性腫瘤也提示不良預(yù)后；TERT基因突變可作為判斷預(yù)后的相關(guān)標(biāo)志物，用于甲狀腺交界性腫瘤的風(fēng)險分層。

2.4 配對盒基因8（pairedboxgene 8，PAX8）PAX8屬于轉(zhuǎn)錄因子中的配對盒基因，位于2號染色體，對TG、甲狀腺過氧化物酶和促甲狀腺素受體基因啟動子起調(diào)節(jié)作用。GLIS1樣家族鋅指1-3（GLI-similar family zinc finger 1-3，GLIS1-3）是GLI樣鋅指蛋白家族的亞族，GLIS1和GLIS3的功能主要是作為轉(zhuǎn)錄激活因子，GLIS2的功能則以轉(zhuǎn)錄阻遏為主［35］。NIKIFOROVA等［36］采用基因測序分析等技術(shù)檢測14例HTT患者的組織樣本，結(jié)果顯示：14例患者中有13例呈PAX8-GLIS3融合陽性，1例呈PAX8-GLIS1融合陽性。然而在作為對照的220例經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的PTC組織中，無1例表現(xiàn)為PAX8-GLIS3和（或）PAX8-GLIS1融合，可見PAX8-GLIS融合導(dǎo)致了GLIS的過表達(dá)和細(xì)胞外基質(zhì)基因的上調(diào)，與HTT的形態(tài)學(xué)特征（過量膠原物質(zhì)的產(chǎn)生和沉積）有關(guān)聯(lián)。另一項(xiàng)對34例HTT患者的研究［37］也支持該結(jié)論：34例HTT組織中PAX8-GLIS3融合發(fā)生率為100%，作為對照組的237例其他類型甲狀腺腫瘤組織中無1例發(fā)現(xiàn)PAX8-GLIS3融合。上述研究結(jié)果顯示：PAX8-GLIS融合在HTT中具有非常高的特異性，可作為HTT診斷的輔助標(biāo)志物。

過氧化物酶體增殖劑激活受體γ（peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPARγ）是 一 類由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子，在人體中參與脂肪代謝和炎癥反應(yīng)、細(xì)胞分化以及免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)［38］。PAX8和PPARγ融合可促進(jìn)PPARγ過表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)胞增殖與凋亡紊亂。PAX 8/PPARγ融合主要見于FTC中（30%）和FA（4%～8%）中，在少量FVPTC（1.2%）中也有發(fā)現(xiàn)，但在其他類型腫瘤中少見。PAX8/PPARγ融合多發(fā)生于年齡較小的腫瘤患者中，且腫瘤多伴有血管浸潤。PAX8/PPARγ融合是一種高風(fēng)險突變，伴有PAX8/PPARγ融合的FTC應(yīng)當(dāng)于早期行甲狀腺全切術(shù)，對于一些良性的伴有PAX8/PPARγ融合的FA應(yīng)當(dāng)行腺葉切除術(shù)。研究［39］顯示：NIFTP組織中PAX8/PPARγ融合出現(xiàn)率為6%～22%，明顯高于FA組織。

2.5 微小RNA（microRNA，miRNA）miRNA是一類長度為19～23個核苷酸的非編碼單鏈RNA分子，其通過與靶mRNA完全或不完全互補(bǔ)配對，造成mRNA降解或翻譯抑制，從而對基因轉(zhuǎn)錄后水平進(jìn)行調(diào)控。miRNA與甲狀腺癌的發(fā)生發(fā)展有緊密的聯(lián)系，根據(jù)其在不同類型甲狀腺腫瘤組織中表達(dá)方式及其對細(xì)胞增殖和凋亡的影響可分為致癌性miRNA和抑癌性miRNA，前者主要包括miR-146b、miR-222、miR-21、miR-221和miR-181b等，是促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和侵襲性的miRNA類型；后者主要包括miR-128、miR-129、miR-139和miR-let-7e等，是在侵襲性腫瘤中下調(diào)的miRNA類型［40］。miRNA表達(dá)譜分析結(jié)合術(shù)前細(xì)針穿刺術(shù)，應(yīng)用于甲狀腺腫瘤的術(shù)前診斷有巨大潛力，利用該原理研發(fā)的2種甲狀腺癌分類器RosettaGX Reveal和ThyGenX/ThyraMIR可用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷，現(xiàn)已投入商業(yè)使用［41］。但此類分類器對濾泡型腫瘤的鑒別能力不強(qiáng)［42］，尤其是不能很好地將NIFTP、WDT-UMP和FT-UMP與FA或FVPTC相區(qū)分。有研究者試圖尋找甲狀腺交界性腫瘤特異性的miRNA表達(dá)譜用于其鑒別診斷。JAHANBANI等［43］比較了PTC（包括經(jīng)典型PTC、包裹型PTC和FVPTC）、NIFTP和甲狀腺良性增生性病變組織中特異性miRNA表達(dá)模式，在分析了84個腫瘤相關(guān)miRNA后發(fā)現(xiàn)：miR-7-5p的下調(diào)可用于區(qū)分NIFTP和良性增生性病變；miR-222-3p的上調(diào)程度可用于區(qū)分NIFTP和PTC。BORRELLI等［44］采用Nanostringn Counter miRNA表達(dá)測定法測試了798個miRNA在54例甲狀腺腫瘤組織中的表達(dá)譜（18例FA、19例NIFTP和17例FVPTC組織）結(jié)果顯示：與FA組織比較，NIFTP組織中miR-222-3p表達(dá)明顯上調(diào)，miR-152-3p、miR-185-5p和miR-574-3p表達(dá)明顯下調(diào)；與FVPTC組織比較，NIFTP組織中miR-10a-5p和miR-320e表達(dá)明顯上調(diào)。DENARO等［45］分別對野生型NIFTP（不伴有BRAF V 600E和RAS等基因突變）、突變型NIFTP（伴有BRAF V 600E和RAS等基因突變）、浸潤型FVPTC和FA進(jìn)行了miRNA表達(dá)測定的結(jié)果顯示：野生型NIFTP的miRNA表達(dá)譜與FA相似，而突變型NIFTP的miRNA表達(dá)譜與浸潤型FVPTC相似，包括4個明顯上調(diào)miRNA（miR-221-5p、miR-221-3p、miR-222-3p和miR-146b-5p）和8個明顯下調(diào)miRNA。該研究者認(rèn)為：NIFTP組織中伴有BRAF V 600E等基因突變的NIFTP的基因型和miRNA表達(dá)譜更接近于PTC組織，診斷時應(yīng)更加慎重。

LASSALLE等［46］采用miRNA芯片測定分析了17例FT-UMP、14例WDT-UMP、16例PTC（11例經(jīng)典型PTC和5例FVPTC組織）、6例FTC和7例FA組織中miRNA表達(dá)譜，結(jié)果顯示：FTUMP組織中miRNA表達(dá)模式介于FA與FTC組織的中間區(qū)域，而WDT-UMP則位于FA與FVPTC和經(jīng)典型PTC組織的中間區(qū)域。與FA組織比較，WDT-UMP和FT-UMP組織中miR-221和miR-222表達(dá)明顯上調(diào)，WDT-UMP組織中miR-146b和miR-34a表達(dá)明顯上調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用1組miRNAs（miR-7、miR-146a、miR-146b、miR-200b、miR-221和miR-222）對于區(qū)分WDT-UMP、PTC（FVPTC或經(jīng)典型PTC）和FA有一定意義。

多數(shù)研究中HTT都展現(xiàn)了類似于甲狀腺良性組織的miRNA表達(dá)譜。SHEU等［47］選取5種已被證實(shí)在PTC組織中表達(dá)上調(diào)的miRNA（miR-146b、miR-181b、 miR-21、 miR-221和 miR-222），采用TaqMan-miRNA逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)回顧性分析了這5種miRNA在18例HTT、10例PTC、10例FA和10例無毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（non-toxic multinodular goiter，MNG）組織中表達(dá)模式，結(jié)果顯示：PTC組織中miR-146b、miR-221和miR-222的表達(dá)水平較FA、HTT、MNG和正常甲狀腺組織明顯升高（P＜0.01）；HTT、FA和MNG組織中5種miRNA表達(dá)水平與正常甲狀腺組織比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 其他標(biāo)志物

NIFTP中發(fā)現(xiàn)的其他不常見的基因改變包括THADA基因融合（0%～22%）、PTEN基因突變（4%～5%）和EIF1AX基因突變（5%～10%），這些散在的基因突變頻數(shù)與FA和FTC有很高的相似性［26］。研究［48］表明：FT-UMP/WDT-UMP組織存在PPARγ和RET基因的異常，但是意義不明確。另有研究［49］顯示：WDT-UMP組織中的細(xì)胞周期蛋白D1（Cyclin D1）免疫標(biāo)志與良性組織有明顯不同。另一項(xiàng)HTT研究［50］顯示：47%的HTT組織中存在RET/PTC重排。以上類型標(biāo)志物存在樣本量小或缺乏特異性等問題，需要進(jìn)一步確認(rèn)可靠性。見表1。

4 分子診斷的意義和展望

由于大多數(shù)甲狀腺交界性腫瘤穿刺細(xì)胞根據(jù)Bethesda系統(tǒng)被劃分為細(xì)胞學(xué)不確定類（BethesdaⅢ～Ⅴ類），并且絕大部分的明確診斷需要等待術(shù)后病理，這為術(shù)者手術(shù)方案的選擇帶來巨大困擾［51］。至今，世界各地對于甲狀腺交界性腫瘤的治療方案尚不統(tǒng)一，研究者［52］認(rèn)為：單純的腺葉切除術(shù)足以帶來良好的預(yù)后，不需要額外的放射治療。然而仍有少數(shù)報道顯示交界性腫瘤在接受腺葉切除術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［17］。QIU等［53］的一項(xiàng)回顧性分析顯示：39例早期診斷為甲狀腺良性濾泡性結(jié)節(jié)并行腺葉切除而后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中，獲得初始病理切片的26例患者，經(jīng)再次診斷，其中8例為微小浸潤型FTC，10例為FT-UMP，5例為WDT-UMP。以上均體現(xiàn)了現(xiàn)階段研究者對甲狀腺交界性腫瘤這類特殊腫瘤的形成機(jī)制和生物學(xué)行為缺乏足夠認(rèn)識，尤其是對其“低風(fēng)險”的把握能力不足。

甲狀腺腫瘤分類中引入交界性腫瘤分類概念促進(jìn)了甲狀腺腫瘤分類的精細(xì)化和治療的科學(xué)性。正確的鑒別甲狀腺交界性腫瘤與惡性腫瘤可以減輕因過度診療給患者帶來的創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)，減少患者花費(fèi)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。大多數(shù)甲狀腺交界性腫瘤的分子生物學(xué)特點(diǎn)更趨向于良性腫瘤或者介于良性腫瘤與惡性腫瘤之間，這不僅與組織病理學(xué)上定義的交界性相吻合，也證明了將甲狀腺交界性腫瘤與惡性腫瘤區(qū)分的必要性。但是，其中有部分交界性腫瘤展現(xiàn)出了一些惡性腫瘤的分子生物學(xué)特征，如伴有BRAF V 600E和TERT等高風(fēng)險基因突變或者出現(xiàn)致癌性miRNA的異常升高和類似于惡性腫瘤的免疫組織化學(xué)表現(xiàn)，對于這一類患者是否需要重新定義為惡性腫瘤或者采取額外的治療措施尚需要大量長期的隨訪數(shù)據(jù)和統(tǒng)計學(xué)研究來證實(shí)。未來甲狀腺交界性腫瘤的范圍將會被進(jìn)一步劃分，會有更多的“惰性”腫瘤進(jìn)入研究者的視野，分子標(biāo)志物的應(yīng)用對于研究該類腫瘤的發(fā)病機(jī)制，對腫瘤進(jìn)行早期診斷和危險度分層、治療方案的決定、預(yù)后分析、復(fù)發(fā)診治和基因治療有重要意義。

表1 甲狀腺交界性腫瘤分子標(biāo)志物類型T ab.1 Types of molecular markers of borderline thyroid tumor