嚴(yán)雪芹，羅彩鳳，柏素萍，嚴(yán)志新，邢 唯

應(yīng)激相關(guān)障礙是指一組由心理、社會(huì)因素引起的異常心理生理反應(yīng)，出現(xiàn)各種精神障礙，包括急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder，ASD)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder，PTSD)、適應(yīng)障礙[1]。ASD若治療不及時(shí)，病程超過4周可能會(huì)發(fā)展成PTSD[2]，一旦發(fā)展成PTSD,病人的精神癥狀就會(huì)進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響病人的病程及預(yù)后[3]。有調(diào)查[4]顯示，我國(guó)每年有超過2 000萬人遭受不同程度的燒傷，燒傷不僅給病人帶來生理上的嚴(yán)重創(chuàng)傷甚至殘疾，而且會(huì)造成心理障礙[5-7],嚴(yán)重影響病人的疾病康復(fù)和生存質(zhì)量[8]。據(jù)報(bào)道[9]，燒傷病人PTSD的發(fā)生率為29.6%。護(hù)士作為與病人接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，其對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的認(rèn)知狀況，關(guān)系到能否早期發(fā)現(xiàn)可疑應(yīng)激相關(guān)障礙的病人，并進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙病人的康復(fù)起著重要的作用。本研究通過對(duì)江蘇省8所三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷科護(hù)士的應(yīng)激相關(guān)障礙認(rèn)知狀況調(diào)查，旨在了解燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的認(rèn)知程度及應(yīng)激相關(guān)障礙的管理現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年3-4月便利抽取江蘇省8所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的燒傷科129名護(hù)士，其中南京市1所，鎮(zhèn)江市、無錫市各2所，蘇州市3所。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在職、注冊(cè)護(hù)士；(2)在燒傷科工作6個(gè)月以上;(3)愿意接受本次調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)修護(hù)士；(2)因病假、事假或外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)無法參與調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 參考美國(guó)精神病學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版DSM-Ⅴ》和王慶松等主編的《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙》，以及國(guó)內(nèi)相關(guān)參考文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的認(rèn)知狀況問卷并經(jīng)過1名心理學(xué)專家、1名精神病學(xué)專家和2名臨床護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行審閱。問卷主要包括3個(gè)部分：(1)一般資料，包括年齡、性別、工作年限、職稱、學(xué)歷、聘用形式等；(2)管理現(xiàn)狀，包括如果遇到精神障礙的病人是否會(huì)請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生會(huì)診、所在科室是否有相關(guān)心理評(píng)估量表及護(hù)理常規(guī)、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)及是否有條件實(shí)施心理護(hù)理等，其中若選擇不能實(shí)施心理護(hù)理的護(hù)士將進(jìn)行不能實(shí)施的原因作答；(3)認(rèn)知狀況，分為主觀題和客觀題，主觀題有5道，主要包括我掌握了應(yīng)激相關(guān)障礙的概念、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、護(hù)理和危害，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常同意”為5分，“同意”為4分，“一般”為3分，“不同意”為2分，“非常不同意”為1分，總分為5～25分，分值越高表示護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙主觀認(rèn)知越好；客觀題為8道多選題，主要包括應(yīng)激相關(guān)障礙的概念、危險(xiǎn)因素、診斷及護(hù)理等，答對(duì)一題得1分，總分為0～8分；主觀題與客觀題得分水平判斷標(biāo)準(zhǔn)為：良好水平>滿分×85%，較差水平<滿分×60%，中等水平介于兩者之間[10]。

1.3 調(diào)查方法 采用自愿參與原則及不記名調(diào)查方式，用軟件產(chǎn)生的電子問卷，通過網(wǎng)絡(luò)填寫問卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由一名負(fù)責(zé)人向研究對(duì)象說明調(diào)查目的及要求。研究對(duì)象打開鏈接后一次性填寫問卷，不能重復(fù)提交。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次共調(diào)查129名燒傷科護(hù)士，其中年齡：<25歲19名(14.73%)，25～35歲83名(64.34%)，>25～45歲16名(1.40%)，>45歲11名(8.53)；工作年限：<5年38名(29.46%)，5～10年48名(37.21%)，>10～15年19名(14.73%)，>15年24名(18.60%)；最后學(xué)歷：中專3名(2.33%)，大專18名(13.95%)，本科105名(81.40%)，碩士及以上3名(2.33%)；職稱：護(hù)士20名(15.50%)，護(hù)師60名(46.51%)，主管護(hù)師40名(31.01%)，副主任護(hù)師及以上9名(6.98%)。

2.2 管理現(xiàn)狀 調(diào)查結(jié)果顯示，工作中如果遇到精神障礙的病人是否會(huì)請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生會(huì)診，59.69%護(hù)士表示會(huì)，27.91%護(hù)士表示不一定，12.40%表示不會(huì)；約有83.70%的燒傷科護(hù)士表示所在科室并沒有應(yīng)用應(yīng)激相關(guān)障礙的評(píng)估工具；73.64%的燒傷科護(hù)士表示所在科室沒有應(yīng)激相關(guān)障礙的護(hù)理常規(guī)；在臨床工作中如果遇到這類病人，47.29%護(hù)士表示沒有條件實(shí)施心理干預(yù)，沒有實(shí)施心理干預(yù)的原因中，最突出的為沒有心理干預(yù)的基礎(chǔ)，選擇率為96.72%，其他原因還包括沒時(shí)間、沒精力、溝通能力欠佳及不屬于護(hù)士的事，選擇率分別為47.70%，47.70%、36.07%及6.56%;59.7%的護(hù)士表示沒有接受過創(chuàng)傷有關(guān)的心理護(hù)理培訓(xùn)；只有19.4%的燒傷科護(hù)士表示上學(xué)期間學(xué)習(xí)的心理護(hù)理課程能夠?qū)W以致用；心理護(hù)理在臨床工作中的重要性，62.8%的護(hù)士認(rèn)為心理護(hù)理非常重要，35.71%的護(hù)士認(rèn)為心理護(hù)理重要，無一名護(hù)士認(rèn)為心理護(hù)理在工作中不重要。

2.3 燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的認(rèn)知狀況 在所有調(diào)查者中，對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的主觀認(rèn)知中，選擇“非常同意”及“同意”的占11.32%，選擇“不同意”及“非常不同意”的占58.60%，主觀認(rèn)知總分為(12.38±3.79)分，小于主觀題總分60%，平均得分率為49.52%，處于較差水平，各條目得分情況見表1；在應(yīng)激相關(guān)障礙的客觀認(rèn)知調(diào)查中，129名護(hù)士應(yīng)激相關(guān)障礙的總分為(4.42±1.47)分，小于客觀題總分60%，平均得分率55.23%，處于較差水平，平均得分率最低的條目為“應(yīng)激相關(guān)障礙病人的心理護(hù)理”，平均得分率僅為3.1%，平均得分率較低的條目為“應(yīng)激相關(guān)障礙的概念”得分率為20.93%及“PTSD對(duì)病人的危害”得分率為31.78%，其他得分情況見表2。

表1 護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙主觀認(rèn)知得分

表2 護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙客觀認(rèn)知得分(n)

2.4 燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙認(rèn)知的單因素分析 單因素分析顯示，不同年齡、職稱、學(xué)歷、聘用形式及是否參加過培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的主觀認(rèn)知比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)；不同學(xué)歷的護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的客觀認(rèn)知比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙認(rèn)知的單因素分析分)

2.5 燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙認(rèn)知的多因素分析 分別以燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的主觀認(rèn)知得分和客觀認(rèn)知得分作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4。結(jié)果顯示，是否參加過培訓(xùn)為燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙主觀認(rèn)知的影響因素，參加培訓(xùn)可增加其主觀認(rèn)知得分(P<0.01)；學(xué)歷是燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙客觀認(rèn)知的影響因素(P<0.05)(見表5)。

表4 自變量賦值表

表5 燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙認(rèn)知的多因素分析

3 討論

應(yīng)激相關(guān)障礙的具體診治需要有專業(yè)的心理治療師或精神科醫(yī)生指導(dǎo)，而本次調(diào)查中，只有59.69%的護(hù)士表示遇到精神障礙的病人，會(huì)請(qǐng)精神科或心理專家會(huì)診予臨床指導(dǎo)。83.7%的護(hù)士表示所在科室沒有應(yīng)用應(yīng)激相關(guān)障礙心理評(píng)估量表篩查高危病人，73.64%的護(hù)士表示所在科室沒有應(yīng)激相關(guān)障礙的護(hù)理常規(guī)。心理護(hù)理作為應(yīng)激相關(guān)障礙病人一項(xiàng)重要的護(hù)理措施，本次調(diào)查中有47.29%的燒傷科護(hù)士表示沒有條件實(shí)施心理護(hù)理，59.7%的護(hù)士表示沒有接受過創(chuàng)傷有關(guān)的心理護(hù)理培訓(xùn)，80.6%的護(hù)士表示上學(xué)期間學(xué)習(xí)的心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)不能在臨床中有效運(yùn)用。所以本次調(diào)查顯示，應(yīng)激相關(guān)障礙的診斷、評(píng)估、護(hù)理均沒有相應(yīng)的管理規(guī)范。提示管理者需重視應(yīng)激相關(guān)障礙病人的管理。

續(xù)表3

本研究顯示，燒傷科護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙主觀認(rèn)知和客觀認(rèn)知得分分別為(12.38±3.79)分和(4.42±1.47)分，平均得分率分別為49.52%和55.23%。其中，應(yīng)激相關(guān)障礙的心理護(hù)理、危害及概念得分率較低，提示護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)該方面的學(xué)習(xí)。值得思考的是表示臨床中沒有條件實(shí)施心理護(hù)理的護(hù)士占47.29%，而對(duì)于心理護(hù)理在護(hù)理應(yīng)激相關(guān)障礙病人中的重要性，竟沒有一名護(hù)士覺得不重要。所以，護(hù)士對(duì)心理護(hù)理的重要性認(rèn)知度和接受度很高，但是在臨床工作中實(shí)施卻較少，究其根本原因：(1) 96.72%的護(hù)士表示沒有心理護(hù)理的基礎(chǔ)，這與熬歡等[11]研究結(jié)果一致，心理護(hù)理需要專業(yè)的心理知識(shí)及心理技能，并能夠?qū)⒅R(shí)及技能有效地運(yùn)用到臨床工作中。針對(duì)該項(xiàng)原因，可以與?？谱o(hù)士發(fā)展相聯(lián)系，?？谱o(hù)士現(xiàn)在正廣泛而深入的開展，但?？谱o(hù)士的研究范圍比較局限[12]。建立心理護(hù)理專科護(hù)士這一新的分支，旨在培養(yǎng)專業(yè)的心理護(hù)士人才，推廣及踐行我國(guó)心理護(hù)理發(fā)展。(2)47.70%的護(hù)士表示沒有時(shí)間、精力在臨床中實(shí)施心理護(hù)理。這與牛鳳仙等[13]調(diào)查的結(jié)果一致。護(hù)理的臨床工作量大，盡管護(hù)理已轉(zhuǎn)向“以病人為中心”的整體護(hù)理模式，但在臨床護(hù)理工作，心理護(hù)理仍然存在諸多問題[14]。針對(duì)該項(xiàng)原因，已有學(xué)者[15-18]指出并實(shí)踐分級(jí)心理護(hù)理制度，以根據(jù)心理護(hù)理等級(jí)合理分配心理護(hù)理資源。(3)36.07%的護(hù)士表示溝通能力不夠，護(hù)士的性格特點(diǎn)、溝通方式及社交能力也是影響心理護(hù)理實(shí)施的一項(xiàng)重要因素。管理層可根據(jù)護(hù)士的不同特點(diǎn)，因才適用。

本研究顯示，接受過培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的主觀認(rèn)知度較高；高學(xué)歷的護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的客觀認(rèn)知度較高。接受過培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的主觀認(rèn)知度高，但是在客觀題得分上卻沒有差異，可能是護(hù)士接受過培訓(xùn)后對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙有了主觀認(rèn)識(shí)，而對(duì)培訓(xùn)的具體理論知識(shí)會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而遺忘。提示培訓(xùn)不是一次就能完成的，而是要經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)獲得，有學(xué)者[19]研究指出體驗(yàn)式教學(xué)融合心理教練技術(shù)在護(hù)理心理學(xué)課程中應(yīng)用效果顯著，管理者可以借鑒，既要強(qiáng)化培訓(xùn)，還要考慮培訓(xùn)方式，使有限的培訓(xùn)取得較好的效果。高學(xué)歷的護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的客觀認(rèn)知得分高，可能與高學(xué)歷的護(hù)士其理論水平較高有關(guān)。因此對(duì)于應(yīng)激相關(guān)障礙的培訓(xùn)可以根據(jù)護(hù)士的不同特征，采取針對(duì)性的培訓(xùn)，以取得更好的效果。

燒傷病人的救治要在治療燒傷的同時(shí)，不能忽視病人的心理問題。護(hù)理人員是與住院病人接觸最多的臨床工作者，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，不僅能減輕病人的痛苦，還能減少護(hù)理事故及糾紛[20-21],而臨床上缺乏相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，護(hù)理工作人員缺乏心理護(hù)理的知識(shí)及技能。如何在現(xiàn)有的條件下，提高護(hù)士應(yīng)激相關(guān)障礙的知識(shí)水平及心理護(hù)理能力，成為亟待解決的問題。管理者可考慮培養(yǎng)心理護(hù)理?？谱o(hù)士，或者根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)，施行心理分級(jí)護(hù)理制度,具體措施及方法還需進(jìn)一步探索。本研究仍存在一定的局限性：首先本調(diào)查問卷為研究者根據(jù)文獻(xiàn)及書籍自行編制，其代表性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究采用便利抽樣，樣本代表性不足。所以將問卷進(jìn)一步完善及采取多中心隨機(jī)抽樣根更據(jù)服力。

本次調(diào)查表明護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的認(rèn)知度處于較差水平，心理護(hù)理重要性認(rèn)知度高、行為差，燒傷科室缺乏對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的管理。管理者應(yīng)開展針對(duì)性的培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)應(yīng)激相關(guān)障礙的認(rèn)知，制定切實(shí)可行的應(yīng)激相關(guān)障礙的管理規(guī)范，促進(jìn)應(yīng)激相關(guān)障礙病人的康復(fù)。