金功圣，張 浩，陳延松，郭 偉，張曉靜，唐經(jīng)緯，陳 晨

隨著人們健康意識(shí)的提高和高分辨率超聲的不斷普及，以及疾病譜的改變，越來越多的甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌在全球的發(fā)病率不斷上升，我國(guó)的發(fā)病趨勢(shì)也呈倍數(shù)增長(zhǎng)[1]。到目前為止，在甲狀腺癌治療體系中，外科手術(shù)治療仍然占主導(dǎo)地位。由于其具有低危、預(yù)后佳、微小癌和年輕女性占比多等特點(diǎn)和病人對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量較高的需求，以美容為主要目的的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。自韓國(guó)CHUNG等[2]在2003年首次開展“無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)”以來，近十余年，歷經(jīng)國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷各種術(shù)式探索，手術(shù)器械推陳出新，甲狀腺的腔鏡技術(shù)得以快速發(fā)展，其安全性和美容效果逐漸被廣大臨床醫(yī)生和病人接受。目前手術(shù)術(shù)式呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭(zhēng)鳴”狀態(tài)，多種術(shù)式并存[3](胸乳入路、乳暈入路、腋乳入路、腋窩入路、經(jīng)口入路、耳后入路等)，各有優(yōu)劣，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。根據(jù)建腔介質(zhì)手術(shù)方式可分為CO2充氣和免充氣兩大類，免充氣在麻醉安全和節(jié)約醫(yī)療資源方面的優(yōu)勢(shì)不言而喻。本研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用自制改進(jìn)的免充氣建腔器械系統(tǒng)，通過內(nèi)撐式建腔，在免充氣經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用20例，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(甲乳病區(qū))2020年3-9月收治的20例甲狀腺腫瘤病人的臨床資料。本術(shù)式通過醫(yī)院的相關(guān)部分新技術(shù)倫理審批，且病人簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)穿刺診斷為乳頭狀癌或意義不明的非典型病變高度懷疑為惡性者；(2)腫瘤直徑≤2 cm者；(3)腫瘤無外侵氣管、食管或喉返神經(jīng)等高風(fēng)險(xiǎn)部位，以避免腫瘤殘留；(4)中央?yún)^(qū)淋巴懷疑轉(zhuǎn)移者，淋巴結(jié)直徑<1 cm；(5)側(cè)頸和遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移征象；(6)病人自愿同意選擇腔鏡手術(shù)。20例中，男3例，女17例；中位年齡33歲(18～45歲)；術(shù)后病理證實(shí)乳頭狀癌18例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)及病變2例；腫瘤平均直徑(0.82±0.35)cm；腫瘤位于右側(cè)8例，左側(cè)9例，雙側(cè)3例；甲狀腺全切2例，單側(cè)腺葉+峽部18例。術(shù)中冷凍結(jié)果為乳頭狀癌者予以行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)氣管插管麻醉滿意后，病人取仰臥位，肩背部墊高，頭部后仰，雙下肢分開，調(diào)節(jié)手術(shù)床至合適高度，常規(guī)消毒鋪巾。腔鏡顯示器位于病人頭側(cè)，主刀醫(yī)生位于病人雙下肢之間，扶鏡助手(一助)位于病人右側(cè)，二助位于病人頭部患側(cè)，無需CO2充氣設(shè)備。安裝和調(diào)試免充氣建腔器械(已申請(qǐng)并獲得專利，發(fā)明人：金功圣，專利號(hào)ZL201720223158.4)(見圖1～3)。手術(shù)步驟：(1)建腔。根據(jù)術(shù)前標(biāo)記好的建腔隧道路線，皮下注射適量的膨脹液(0.9%氯化鈉溶液+腎上腺素+羅哌卡因)，首先在右側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)乳暈內(nèi)取1.0～1.5 cm長(zhǎng)的切口，置入直徑1.2 cm的一次性Trocar斜至頸前區(qū)對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌位置，建立隧道后退出Trocar，放置自制建腔拉鉤，將頸前區(qū)皮膚輕輕支撐，連接負(fù)壓吸引器，避免煙霧，再從原隧道放置Trocar，放入腹腔鏡頭，觀察引導(dǎo)另一個(gè)Trocar的置入路徑，然后在左側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)乳暈內(nèi)取0.5 cm長(zhǎng)切口，往對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌方向交叉置入另外一個(gè)直徑0.5 cm Trocar，在兩個(gè)隧道交叉點(diǎn)匯合，直視下用超聲刀或電鉤稍加游離胸前適當(dāng)范圍，最后在右乳暈外側(cè)置入第3個(gè)直徑0.5 cm Trocar，輔助操作，逐步由胸前向頸前方向游離，拉鉤的深度和高度游離范圍逐步推進(jìn)和靈活調(diào)整，建腔的空間范圍和常規(guī)CO2充氣條件下方法一樣(見圖4～5)。(2)腺體切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清。切開頸白線，經(jīng)皮置入“V”型甲狀腺腔鏡拉鉤，顯露甲狀腺峽部，用超聲刀離斷峽部，沿著環(huán)甲間隙向上顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支，緊貼甲狀腺上極用超聲刀離斷甲狀腺上級(jí)血管的二級(jí)分支，保留上位旁腺的血供，轉(zhuǎn)自甲狀腺下極顯露并保護(hù)甲狀腺下位旁腺，顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，由下向上切除甲狀腺，術(shù)中送冷凍，如果為惡性，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(包括喉前、氣管前、氣管食管溝淋巴結(jié)，右側(cè)包括喉返神經(jīng)后淋巴結(jié))術(shù)畢置引流管1根。

1.3 評(píng)價(jià)方法 收集20例病人的病理特征、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)效果滿意度(采用視覺模擬評(píng)分法)。

2 結(jié)果

本研究20例病人均在免充氣經(jīng)全乳暈路徑腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)病例。(1)病理符合情況：術(shù)前細(xì)胞學(xué)穿刺考慮為甲狀腺乳頭狀癌者15例，意義不明非典型病變高度懷疑為惡性者5例，術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺微小乳頭狀癌18例，良性甲狀腺結(jié)節(jié)及病變2例。(2)手術(shù)范圍：一般情況下根據(jù)術(shù)中冷凍結(jié)果確定腺葉切除范圍，2例術(shù)中冷凍良性病變病人單側(cè)單側(cè)腺葉切除。16例為單側(cè)乳頭狀癌行單側(cè)腺葉+峽部+同側(cè)區(qū)Ⅵ淋巴結(jié)清掃。2例為雙側(cè)乳頭狀癌行腺葉全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目(6.32±3.00)個(gè)。(3)手術(shù)情況：平均手術(shù)時(shí)間(120.50±40.62)min，術(shù)后平均拔管時(shí)間(3.68±2.34)d。(4)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹1例，出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，1個(gè)月后逐漸改善；1例病人術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下血腫，二次腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)穿刺隧道活動(dòng)性出血，予以止血、局部加壓包扎后停止；術(shù)后低鈣、口唇麻木、偶發(fā)手指痙攣1例，對(duì)癥處理3 d后緩解，甲狀旁腺激素恢復(fù)正常后出院；(5)病人滿意度：手術(shù)滿意度(8.28±1.42)分。所有病人繼續(xù)隨訪中。

3 討論

3.1 免充氣腔鏡技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀 近幾年，腔鏡甲狀腺技術(shù)在我國(guó)現(xiàn)已廣泛臨床開展，主要分為腔鏡輔助和全腔鏡下甲狀腺手術(shù)。相關(guān)報(bào)道[5]亦證實(shí)，在掌握適應(yīng)證的前提下，腔鏡甲狀腺手術(shù)可以達(dá)到與開放手術(shù)同樣的治療效果，同時(shí)能夠更好地保持術(shù)區(qū)的美觀，而且適應(yīng)證也隨著技術(shù)的改進(jìn)有逐漸放寬的趨勢(shì)，病人的接受度也越來越高。

根據(jù)建腔需要的介質(zhì)分為CO2充氣法和免充氣法[6]。CO2充氣法會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)的可能。(1)術(shù)中麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)：高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、低氧血癥、心律失常、空氣栓塞等會(huì)增加呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥；(2)出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫等；(3)浪費(fèi)醫(yī)療資源、增加手術(shù)費(fèi)用；(4)術(shù)中能量器械產(chǎn)生的煙霧不能及時(shí)排除，影響手術(shù)視野；(5)CO2和煙霧排入手術(shù)室內(nèi)，易污染環(huán)境影響工作人員身體健康。

免充氣法的潛在優(yōu)勢(shì):(1) 減少CO2氣體吸收后產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，降低麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)；(2) 及時(shí)排除煙霧，視野清晰，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)室環(huán)境污染；(3)無需使用氣腹機(jī)、高純度CO2及監(jiān)測(cè)CO2的儀器、節(jié)省醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用。

鑒于此，免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)未來發(fā)展的前景廣闊，也是目前臨床研究的熱點(diǎn)，免充氣建腔器械的研制是免充氣腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵，是免充氣腔鏡手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)外在甲狀腺免充氣方面的器械的研發(fā)和臨床應(yīng)用主要有以下幾個(gè)方面：(1)傳統(tǒng)的經(jīng)皮懸掛式，在經(jīng)口前庭甲狀腺手術(shù)或經(jīng)乳暈甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用，懸吊方法各異，包括使用克氏針、普利林線、機(jī)械拉鉤等。但始終不能滿足手術(shù)需要。(2)免充氣腔鏡輔助側(cè)頸淋巴結(jié)清掃——例如：上海腫瘤醫(yī)院王宇教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)的腔鏡輔助拉鉤，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院高力教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)的改良“miccoli”腔鏡輔助器械等等。(3)經(jīng)腋窩免充氣甲狀腺手術(shù)，例如：浙江省腫瘤醫(yī)院鄭傳銘教授研發(fā)的經(jīng)腋窩免充氣腔鏡輔助器械等。

3.2 器械的研發(fā)和改進(jìn) 本研究團(tuán)隊(duì)自2016年起開始免充氣建腔手術(shù)器械的研發(fā)。通過不斷的探索、創(chuàng)新，臨床反復(fù)使用及改進(jìn)。歷時(shí)三年，持續(xù)在結(jié)構(gòu)上完成從第一代、第二代、第三代到目前第四代的產(chǎn)品改進(jìn)；在功能上從單純滿足腔鏡輔助側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)需要[8]，擴(kuò)展到能兼容目前常用的免充氣側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，免充氣經(jīng)腋窩腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)，以及我們團(tuán)隊(duì)本次報(bào)道的免充氣經(jīng)雙乳暈全腔鏡甲狀腺手術(shù)。

免充氣腔鏡器械是一整套系統(tǒng)，可互相配合，互相補(bǔ)充。主要分為固定、萬向調(diào)節(jié)和拉鉤三個(gè)部分。通過滑塊將立桿固定于手術(shù)床，然后安裝萬向調(diào)節(jié)裝置，萬向節(jié)是由兩個(gè)球面關(guān)節(jié)組合而成，可以滿足360°任何方向的需求，調(diào)整合適位置后，安裝拉鉤，拉鉤具有微調(diào)設(shè)計(jì)，可以調(diào)節(jié)拉鉤的高度和張力。拉鉤具備吸引裝置，直徑連接負(fù)壓吸引。

3.3 臨床應(yīng)用效果 通過本組20例手術(shù)的臨床實(shí)踐總結(jié)，在建腔速度、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、根治的徹底性和并發(fā)癥的發(fā)生率類似于常規(guī)的CO2充氣法經(jīng)雙乳暈的腔鏡甲狀腺手術(shù)[9-10]，其操作流程可以遵從王平教授的“王氏七步法[11]”。

本課題內(nèi)撐式建腔系統(tǒng)器械，在臨床應(yīng)用中具有以下特點(diǎn)：(1)可以在無充氣條件下快速建腔，調(diào)節(jié)靈活，為手術(shù)提供持續(xù)、穩(wěn)定、足夠的手術(shù)空間。(2)通過持續(xù)性的吸引，產(chǎn)生氣流，降低術(shù)腔的溫度，鏡頭不易起霧模糊，不需要反復(fù)擦洗鏡頭；同時(shí)無煙霧干擾，手術(shù)野清晰，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。(3)相對(duì)于CO2充氣腔鏡手術(shù)，圍手術(shù)期管理風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。(4)相對(duì)于懸掛式外牽引，創(chuàng)傷明顯減少，而且可以形成“蒙古包”的帳篷樣空間，利用器械操作，亦可以根據(jù)手術(shù)實(shí)際需要，隨時(shí)調(diào)整，便于手術(shù)操作，皮下游離的范圍可能減少。(5)節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。(6)降低手術(shù)室環(huán)境污染，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康。

由于本術(shù)式尚屬于臨床探索階段，在器械設(shè)計(jì)和操作流程方面還存在許多不足。例如：建腔初期拉鉤和Trocar之間的“筷子效應(yīng)”，影響觀察視野；拉鉤頂端的壓強(qiáng)和皮膚承受力之間的關(guān)系，頂端能否改成活動(dòng)式結(jié)構(gòu)，降低局部壓強(qiáng)；建腔的層次問題，在頸前靜脈下方游離皮瓣，皮膚出血的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)增加等。另外前2～3例建腔不熟練導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，適應(yīng)后基本等同于常規(guī)腔鏡手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)短取決于手術(shù)的難度，甲狀腺腺葉肥大、伴有橋本甲狀腺炎以及雙側(cè)甲狀腺癌會(huì)使手術(shù)難度增大。由于剛開展不久，病例數(shù)也不多，需要不斷地歸納總結(jié)和技術(shù)改進(jìn)。

總之，甲狀腺腔鏡手術(shù)已廣泛開展，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要的研究?jī)r(jià)值。免充氣甲狀腺腔鏡手術(shù)具體特有的優(yōu)勢(shì)，前景廣闊，同時(shí)頸部解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)為免充氣腔鏡手術(shù)提供可能。本文報(bào)道內(nèi)撐式免充氣經(jīng)乳暈甲狀腺腔鏡手術(shù)的初步的臨床觀察，具有操作簡(jiǎn)化、效果可靠、風(fēng)險(xiǎn)降低、節(jié)省費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步相關(guān)器械研發(fā)和臨床研究。