趙大業(yè)，段曉俠

疼痛作為評(píng)估病人舒適狀況的重要指標(biāo)，在國際上已被列為第五生命體征[1]。傷口操作性疼痛特指揭除或粘貼敷料、診斷或治療干預(yù)、日常護(hù)理照護(hù)或物理治療等操作引起的疼痛[2]。疼痛除由直接的組織破壞引起外，還可通過炎癥刺激和痛覺過敏引發(fā)進(jìn)一步的劇烈疼痛；組織釋放的炎癥物質(zhì)分泌組胺、緩激肽、前列腺素等，刺激外露的周圍神經(jīng)末梢加劇痛感[3]。相關(guān)研究[4-5]證明，傷口操作性疼痛不僅降低病人對(duì)傷口治療的依從性，影響傷口愈合，還導(dǎo)致病人恐懼并遭受較高水平的心理壓力，在這種高壓力條件下，去除敷料時(shí)病人感受到的疼痛強(qiáng)度可能會(huì)增加。疼痛恐懼是指?jìng)€(gè)體在預(yù)期或體驗(yàn)組織損傷時(shí)產(chǎn)生的恐懼和緊張的情緒反應(yīng)，即是傷害的災(zāi)難化信念或是對(duì)疼痛的負(fù)性解釋[6]。疼痛恐懼會(huì)引起抑郁和功能喪失。疼痛恐懼限制了病人的社交、家庭和工作活動(dòng)，從而降低了他們的整體生活質(zhì)量[7]。在臨床疼痛治療中，疼痛恐懼已被作為了治療的目標(biāo)[8]。心理彈性是指?jìng)€(gè)人面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力的良好適應(yīng)過程[9]。關(guān)于心理彈性的作用機(jī)制目前尚無一致定論，一般認(rèn)為心理彈性隨著人與環(huán)境的交互作用而發(fā)生改變。心理彈性可以促使機(jī)體對(duì)應(yīng)激反應(yīng)做出有效調(diào)節(jié)以維持機(jī)體平衡。心理彈性是影響病人創(chuàng)傷、應(yīng)激后心理恢復(fù)的重要因素[10]。隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，病人心理狀況對(duì)傷口的影響被醫(yī)學(xué)研究重視[11]。目前國內(nèi)外關(guān)于傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性關(guān)系的研究極少。因此，本研究將重點(diǎn)探討傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性的相關(guān)性，從而為減輕傷口病人操作性疼痛的干預(yù)研究提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年3-6月安徽省2所三級(jí)醫(yī)院529例傷口操作性疼痛病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病情穩(wěn)定需要常規(guī)換藥的傷口病人；年齡18～70歲；意識(shí)清楚，能夠理解和回答問題；無感覺障礙；自愿參與并能配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：癌性傷口；患有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病病人；使用化療藥物期間。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)數(shù)字疼痛模擬量表(NRS)。目前我國臨床常用的操作方法是：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0表示無痛；另一端為10，表示劇痛；臨床評(píng)定以1～3分為“輕度疼痛”，4～6分為“中度疼痛”，7～10分為“ 重度疼痛”，≥4分建議采取干預(yù)措施[12]。(2)疼痛恐懼問卷(the fear of pain questionnaire，F(xiàn)PQ)。MCNEIL等[13]于1998年發(fā)表了FPQ，有30個(gè)題目，要求個(gè)體對(duì)每個(gè)題目描述的疼痛場(chǎng)景進(jìn)行0～5分的疼痛恐懼程度評(píng)定。分?jǐn)?shù)越高，表示個(gè)體的疼痛恐懼程度越高。國內(nèi)學(xué)者楊周等[14]將其引進(jìn)并漢化，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93。(3)心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)。由CONNOR等[15]于2003年共同研制。共有25個(gè)條目；國內(nèi)學(xué)者于肖楠等[16]將其引進(jìn)并漢化，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91，25個(gè)條目不變，將原來的5個(gè)維度改為堅(jiān)韌、樂觀和自強(qiáng)3個(gè)維度。該量表在社區(qū)樣本、門診病人和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床試驗(yàn)中得到應(yīng)用。(4)一般資料調(diào)查表。采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，包括性別、年齡、婚姻狀況、支付方式、文化程度、職業(yè)、傷口類型、傷口大小、傷口持續(xù)時(shí)間、是否首次換藥、換藥次數(shù)等條目。

1.2.2 資料收集方法 征得單位和科室的同意后，研究者進(jìn)入科室對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的傷口操作性疼痛病人詳細(xì)解釋本次研究的目的及意義，在征得病人同意后采用上述工具進(jìn)行調(diào)查。由研究者本人采用統(tǒng)一語言指導(dǎo)研究對(duì)象填寫問卷。疾病相關(guān)資料通過查閱病歷獲得。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)收回并及時(shí)檢查其完整性，以確保資料的有效性。發(fā)放問卷550份，回收有效問卷529份，回收率為96.18%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 傷口病人一般資料 本研究共調(diào)查傷口病人529例，其中男258例(48.8%)，女271例(56.2%)；平均年齡(46.01±15.05)歲；已婚498例(94.1%)，未婚31例(5.9%)；文化程度：本科及以上42例(7.9%)，大專61例(11.5%)，高中/中專85例(16.1%)，初中及以下341例(64.5%)；職業(yè)：工人184例(34.8%)，農(nóng)民232例(43.9%)，干部4例(0.8%)，學(xué)生13例(2.5%)，自由職業(yè)96例(18.1%)；傷口類型：外傷/手術(shù)500例(94.6%)，燒/燙傷7例(1.3%)，壓瘡8例(1.5%)，其他14例(2.6%)。

2.2 傷口病人操作性疼痛、疼痛恐懼及心理彈性的得分情況 傷口病人操作性疼痛、疼痛恐懼及心理彈性的得分情況見表1。

表1 傷口病人操作性疼痛、疼痛恐懼及心理彈性的得分分)

2.3 不同人口學(xué)資料對(duì)傷口病人操作性疼痛的影響 結(jié)果顯示，傷口病人操作性疼痛在年齡、文化程度、傷口持續(xù)時(shí)間、是否首次換藥和距上次換藥時(shí)間上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 不同人口學(xué)資料對(duì)傷口病人操作性疼痛的影響

續(xù)表2

2.4 傷口病人操作性疼痛程度與疼痛恐懼、心理彈性的相關(guān)性分析 傷口病人年齡與疼痛程度均呈正相關(guān)(P<0.01)，文化程度、傷口持續(xù)時(shí)間、距上次換藥時(shí)間與疼痛程度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。病人疼痛恐懼總分及其各因子與疼痛程度均呈正相關(guān)(P<0.01)。心理彈性總分及其各因子與疼痛程度均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)(見表3)。

表3 傷口病人一般人口學(xué)資料、疼痛恐懼及心理彈性與疼痛程度的相關(guān)性(r)

2.5 傷口病人操作性疼痛的影響因素 將單因素分析中存在差異的年齡、文化程度、傷口持續(xù)時(shí)間、是否首次換藥和距上次換藥時(shí)間、疼痛恐懼、心理彈性作為自變量，疼痛程度得分作為因變量構(gòu)建多元線性回歸方程，賦值方式見表4。結(jié)果顯示，是否首次換藥、疼痛恐懼、心理彈性是疼痛程度的獨(dú)立影響因素(P<0.01)(見表5)。

表4 傷口病人影響因素自變量賦值方式

表5 傷口病人疼痛程度影響因素的多元回歸分析

3 討論

傷口治療過程中的疼痛不容忽視，傷口操作性疼痛被病人描述為在生活中最具破壞性的全方位疼痛，使病人心理壓力增高，影響病人傷口的愈合及其生活質(zhì)量[5]。本研究旨在對(duì)傷口病人進(jìn)行臨床護(hù)理的同時(shí)，還要重視病人的疼痛恐懼和心理彈性水平。結(jié)果顯示，傷口病人操作性疼痛程度為(4.53±1.98)分，傷口操作性疼痛程度較高，這與王亞靜等[17]研究的結(jié)果相一致;疼痛恐懼得分為(80.33±17.70)分，處于一個(gè)較高的水平，這與周飛等[18]的研究結(jié)果相似；心理彈性總分為(60.88±14.56)分，這與國內(nèi)對(duì)燒傷病人[19]、老年病人[20]調(diào)查結(jié)果相似。顯著低于我國普通成人的心理彈性水平(70.50±13.48)分[21]?！稓W洲傷口管理協(xié)會(huì)關(guān)于疼痛的立場(chǎng)文件》《造口術(shù)傷口管理方案》和世界傷口愈合協(xié)會(huì)聯(lián)盟會(huì)議上發(fā)布的《關(guān)于盡量減少傷口敷料相關(guān)程序疼痛的共識(shí)文件》表明操作性疼痛問題已得到廣泛的重視。然而，許多健康狀態(tài)的證據(jù)表明，在對(duì)疼痛的病理生理學(xué)日益成熟的理解和普遍的疼痛管理不足之間存在著重大的差距[22]。面對(duì)操作性疼痛管理并不樂觀的現(xiàn)狀，研究者應(yīng)根據(jù)不同病人的生理、心理情況及影響操作性疼痛的因素采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施以減輕病人的操作性疼痛程度。

本研究表明，年齡、文化程度、是否首次換藥、傷口持續(xù)時(shí)間、距上次換藥時(shí)間為影響操作性疼痛的重要因素。年齡在40～59歲之間的傷口病人操作性疼痛較高，與何文等[23]的研究相似。原因可能與中年人在面對(duì)家庭、社會(huì)壓力的同時(shí)又要承受疾病帶來的痛苦，從而提高了對(duì)疼痛敏感性有關(guān)。在文化程度方面，傷口病人文化程度越高，操作性疼痛程度越低，與王超等[24]的研究結(jié)果相似。文化程度高的病人對(duì)傷口處理方法的認(rèn)知比較全面，能夠客觀地看待傷口換藥時(shí)所產(chǎn)生的疼痛并能作出相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，進(jìn)行積極的治療。在傷口持續(xù)時(shí)間方面，傷口病人傷口持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，操作性疼痛程度越低，這與馬龍等[25]的研究相似。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，病人對(duì)傷口的接受度和傷口疼痛的耐受度逐漸提高，慢慢適應(yīng)了傷口的疼痛。在距上次換藥時(shí)間方面上，傷口病人距上次換藥時(shí)間越長(zhǎng)，疼痛程度越低，與DAHISTRAND等[26]的研究結(jié)果相一致。中國有句俗語“好了傷疤忘了疼”,對(duì)這種情形描述得相當(dāng)形象。傷口疼痛在換藥時(shí)會(huì)被加重[27]，而隨著距換藥時(shí)間的延長(zhǎng)，所感受的疼痛程度也會(huì)隨之逐漸減輕。本研究還表明，傷口病人首次換藥比非首次換藥的操作性疼痛程度低。換藥是門診中最為常見的醫(yī)療行為，但換藥對(duì)病人則是一種應(yīng)激源，在換藥時(shí)可直接刺激創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，而產(chǎn)生不同程度的疼痛[28]。心理因素是引起疼痛的主要原因之一，病人在換藥前還不能切身實(shí)際體會(huì)到傷口換藥所產(chǎn)生的疼痛程度。在經(jīng)歷過換藥后再次進(jìn)入換藥室看見刀片、手套等換藥器械時(shí)會(huì)對(duì)病人造成巨大的心理壓力，產(chǎn)生恐懼心理。病人精神高度緊張時(shí)對(duì)疼痛特別敏感[29]，大多數(shù)病人在親身體驗(yàn)換藥帶來的痛苦后，認(rèn)為換藥引起的疼痛是可怕的或是折磨人的[30]。

本研究表明疼痛恐懼與傷口操作性疼痛程度呈正相關(guān)關(guān)系，與國外學(xué)者RIVA等[31]的研究相一致，疼痛恐懼程度能夠預(yù)測(cè)病人知覺到的疼痛強(qiáng)度。傷口在處理過程中會(huì)引起疼痛，從而導(dǎo)致病人產(chǎn)生恐懼心理。疼痛恐懼反過來又可以使病人的疼痛感受增高，兩者相互聯(lián)系、相互制約。了解病人的疼痛恐懼水平對(duì)改善病人疼痛感受具有重要的臨床實(shí)踐意義。降低病人的疼痛恐懼是減輕傷口操作性疼痛的又一思路，需要我們進(jìn)一步去探索。

本研究發(fā)現(xiàn)心理彈性與傷口操作性疼痛呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說明心理彈性在控制傷口操作性疼痛程度上發(fā)揮重要的作用。相關(guān)研究顯示，個(gè)體高水平的心理彈性可以作為一種抵抗力，使病人快速走出疾病帶來的心理陰影，促使病人以積極、正確的方式對(duì)待疾病和治療，從而促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)[32]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視對(duì)病人心理彈性的評(píng)估與干預(yù)，采取有效的措施提高傷口病人心理彈性水平，進(jìn)而降低病人操作性疼痛的感受，提高病人的依從性與戰(zhàn)勝疾病的信心，最終得到康復(fù)。

是否首次換藥、疼痛恐懼與心理彈性均能預(yù)測(cè)傷口病人操作性疼痛程度。疼痛恐懼與疼痛恐懼呈正相關(guān)，心理彈性與疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。本研究存在地域局限性，與不同地區(qū)醫(yī)院的傷口病人疼痛恐懼、心理彈性與疼痛程度的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究?？傊?，采取對(duì)病人疼痛恐懼和心理彈性的有效干預(yù)措施，改善病人的心理狀態(tài)，有利于降低病人的疼痛程度。下一步預(yù)根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果實(shí)施縱向干預(yù)研究，進(jìn)行進(jìn)一步的探討。