庚靖淞， 朱鮮陽， 王琦光， 呂 欣， 盛曉棠， 王思晨， 肖家旺， 李林珂

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍心血管病研究所 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

偏頭痛是一種原發(fā)性、慢性神經(jīng)血管性頭痛，臨床上十分常見[1]。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，且缺乏有效的治療及預(yù)防措施。卵圓孔是胚胎時(shí)期心房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的隧道樣結(jié)構(gòu)，出生后左房壓力增高會(huì)使房間隔融合，未能融合則稱為房間隔卵圓孔未閉(patent foramen oval，PFO)。有研究表明，PFO可能與偏頭痛的發(fā)生機(jī)制及先兆發(fā)生機(jī)制有關(guān)[2-3]。本研究旨在采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)聯(lián)合右心聲學(xué)造影(contrast transthoracic echocardiography，cTTE)觀察PFO，了解PFO形態(tài)與分流等級(jí)的關(guān)系，為臨床治療提供選擇性依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年1月至2018年12月收治的PFO伴偏頭痛、并行介入治療的138例患者為研究對象，其中，男性91例，女性47例，平均年齡(44.3±13.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為偏頭痛，除外原發(fā)或繼發(fā)性頭痛；年齡18～65歲；既往無明顯心腦血管疾病；心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查正常；可較好配合完成TEE和右心cTTE檢查，且圖像質(zhì)量清晰；TEE和cTTE檢查均為陽性，明確診斷存在PFO；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。根據(jù)PFO解剖分型[4]，將患者分成簡單型PFO組(n=49)和復(fù)雜型PFO組(n=89)。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用飛利浦iE33和EPIQ7C型彩色超聲診斷儀，兩臺(tái)機(jī)器分別配有S5-1成人探頭、X5-1成人3D探頭和S7-2多平面食管探頭、X7-2t多平面食管3D探頭，頻率分別為1～5 MHz和2～7 MHz，且具有二維超聲心動(dòng)圖(two-dimensional echocardiography，2DE)、三維超聲心動(dòng)圖(three-dimensional echocardiography，3DE)、M型超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)等功能。

1.2.1 TEE 囑患者禁食水，應(yīng)用鹽酸丁卡因膠漿行咽喉部表面麻醉，將探頭插至食管中段，約進(jìn)入30 cm，于45°～90°切面，應(yīng)用2DE、CDFI觀察孔徑大小、隧道長度、繼發(fā)隔厚度、分流角度、歐氏瓣長度，應(yīng)用M型超聲觀察原發(fā)隔活動(dòng)度，并記錄數(shù)據(jù)，而后按0°～180°順序全面掃查心腔，除外其他病變。見圖1～6。

1.2.2 cTTE 于患者左肘正中靜脈留置套管針，建立靜脈通路，取10 ml注射器2支，分別取8 ml生理鹽水和1 ml空氣，通過三通裝置連接兩支注射器，并回抽自體1 ml血液迅速混勻，推注后右心腔顯影，同時(shí)囑患者吹壓力裝置至40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而后迅速松氣，觀察右心腔顯影后5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心腔顯影情況，并記錄數(shù)據(jù)。根據(jù)右心腔顯影后左心腔顯影情況分成5個(gè)等級(jí)：0級(jí)，左心腔內(nèi)未見微泡(無右向左分流)；I級(jí)，左心腔內(nèi)微泡≤10個(gè)(少量右向左分流)；Ⅱ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡11～30個(gè)(中量右向左分流)；Ⅲ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡>30個(gè)(大量右向左分流)；Ⅳ級(jí)，左心腔內(nèi)微泡充滿整個(gè)視野(極大量右向左分流)，與右心腔氣泡顯示無異。見圖7～8。

圖1 原發(fā)隔與繼發(fā)隔“搭錯(cuò)樣”改變及PFO斜形分流(箭頭) 圖2 原發(fā)隔與繼發(fā)隔間搭錯(cuò)長度，即隧道長度(箭頭) 圖3 M型超聲原發(fā)隔活動(dòng)曲線(箭頭) 圖4 繼發(fā)隔厚度(箭頭) 圖5 歐氏瓣長度，可以起到血流導(dǎo)向作用(箭頭) 圖6 小角度PFO分流方向(箭頭) 圖7 介入治療前cTTE顯示左心腔內(nèi)充滿大量微泡 圖8 介入治療后cTTE顯示左心腔內(nèi)未見微泡充填(箭頭為封堵器)

2 結(jié)果

復(fù)雜型PFO組隧道長度、原發(fā)隔活動(dòng)度、歐氏瓣長度分別為(9.5±3.3)mm、(10.7±2.3)mm、(6.7±5.6)mm，均大于簡單型PFO組的(8.1±1.9)mm、(9.8±2.3)mm、(4.0±4.0)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。復(fù)雜型PFO組分流角度為(7.0°±1.70°)，小于簡單型PFO組的(14.9°±7.0°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。簡單型PFO組和復(fù)雜型PFO組的孔徑大小分別為(2.9±0.7)mm和(2.7±0.9)mm，繼發(fā)隔厚度分別為(6.3±1.5)mm和(6.8±2.0)mm，差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。cTTE中，簡單型PFO組Ⅱ級(jí)分流3例，Ⅲ級(jí)分流12例，Ⅳ級(jí)分流34例；復(fù)雜型PFO組Ⅲ級(jí)分流8例，Ⅳ級(jí)分流81例。復(fù)雜型PFO組Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分流率高于簡單型PFO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，PFO可引起不明原因的缺血性卒中、偏頭痛、腦白質(zhì)病變及減壓病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5-6]，其中，偏頭痛合并PFO的比例最高，可達(dá)90%[7]。PFO由于分流較細(xì)小，對血流動(dòng)力學(xué)不會(huì)造成明顯影響，時(shí)常被漏診。TEE可清晰顯示PFO的解剖結(jié)構(gòu)及彩色血流，被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為半侵入式檢查，患者會(huì)出現(xiàn)不耐受、配合不滿意、假陰性等可能。cTTE可以將左心內(nèi)進(jìn)入的氣泡量化，并根據(jù)進(jìn)入時(shí)間判定氣泡來源。有研究認(rèn)為，cTTE微氣泡產(chǎn)生數(shù)量更多，在靜脈通路運(yùn)行過程中，微氣泡的穩(wěn)定性越好[8]，但缺點(diǎn)在于無法顯示PFO的解剖結(jié)構(gòu)及位置。李越等[9]發(fā)現(xiàn)，PFO伴短暫右向左分流的健康成年人檢出率約為25%。有研究表明，單純應(yīng)用TEE診斷PFO的特異性高于敏感性，而單純應(yīng)用cTTE診斷PFO的敏感性高于特異性[10-11]，因此，TEE聯(lián)合cTTE可更準(zhǔn)確地評(píng)估PFO，其敏感性和特異性均可達(dá)到100%[11]。

本研究結(jié)果顯示：復(fù)雜型PFO組隧道長度、原發(fā)隔活動(dòng)度、歐氏瓣長度均大于簡單型PFO組，分流角度小于簡單型PFO組(14.9°±7.0°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；簡單型PFO組和復(fù)雜型PFO組的孔徑大小、繼發(fā)隔厚度差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)雜型PFO組Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分流率高于簡單型PFO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。偏頭痛發(fā)生原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)當(dāng)PFO隧道長度增加，其重疊程度決定了通過房間隔管道樣通道長度，由于PFO未造成明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，血液在通道內(nèi)流速減慢，甚至停滯，形成微血栓[12]；(2)原發(fā)隔活動(dòng)度增大引起房間隔大幅擺動(dòng)，血流在瘤體內(nèi)形成渦流，不僅增加了右向左分流，而且增加了反常栓塞的發(fā)生率[13-15]；(3)增長的歐氏瓣的血流導(dǎo)向作用易誘發(fā)反常栓塞；(4)分流角度小，氣泡或栓子可以貼合房間隔斜形走行，易誘發(fā)反常栓塞[16]；(5)PFO越復(fù)雜，右向左分流量越多，反常栓塞的發(fā)生率越高[17-18]。

綜上所述，TEE聯(lián)合cTTE可明確PFO的解剖特征及分流程度，對于隧道長、原發(fā)隔活動(dòng)度大、歐氏瓣長、分流角度小、分流等級(jí)高的PFO應(yīng)足夠重視。