孫維國，周立平，王海彥，胡祖榮，楊世輝

(1.廣東省婦幼保健院麻醉科，廣東 廣州 511442；2.廣東省婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 廣州 511442)

小兒尿道下裂修復(fù)術(shù)由于手術(shù)位置敏感、術(shù)后疼痛劇烈、需留置導(dǎo)尿管等，會造成患兒不適，且術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果并不理想，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和皮膚瘙癢，鎮(zhèn)痛不佳有演變成慢性疼痛的風(fēng)險。目前臨床上小兒骶管阻滯應(yīng)用的長效酰胺類局部麻醉藥物羅哌卡因難以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的時效需求。右美托咪定是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可安全應(yīng)用于骶管神經(jīng)阻滯并延長鎮(zhèn)痛時間[1-2]，再加上靜脈鎮(zhèn)痛從多模式鎮(zhèn)痛理論上可增強鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究在骶管阻滯的基礎(chǔ)上和多模式鎮(zhèn)痛理論的指導(dǎo)下為完善術(shù)后鎮(zhèn)痛不全[3-4]作了改進，通過應(yīng)用超聲提高穿刺的準(zhǔn)確性，同時口服鎮(zhèn)痛藥物以作為多模式鎮(zhèn)痛的有效補充，旨在探索右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯對小兒尿道下裂修復(fù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛作用及對慢性疼痛的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月至2019年10月于我院行擇期尿道下裂修復(fù)術(shù)的90例患兒進行前瞻性研究,按照隨機數(shù)字表法分為羅哌卡因組(R組)和羅哌卡因+右美托咪定組(R+D組),每組45例。2組患兒年齡、體質(zhì)量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～3歲，體質(zhì)量10～16 kg，發(fā)育正常；②ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌證及麻醉藥物過敏或不良反應(yīng)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻滯部位皮膚感染；②肝、腎功能異常；③穿刺失?。虎苄g(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)不宜繼續(xù)觀察。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法與鎮(zhèn)痛方案

以2.5 mg/kg丙泊酚(批號：1901101,四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格100 mg∶10 mL)靜脈注射鎮(zhèn)靜入手術(shù)室,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,麻醉前給予鹽酸戊乙奎醚(批號：20190402,成都力思特制藥股份有限公司,規(guī)格1 mg∶1 mL)0.01 mg/kg,然后依次注射咪達唑侖(批號：MZ201901,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格10 mg∶2 mL)0.2 mg/kg、順阿曲庫銨(批號：200421BL,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格10 mg)0.15 mg/kg、舒芬太尼(批號：01A10251，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格1 mL∶50 μg) 0.5 μg/kg,4 min后置入相應(yīng)規(guī)格的喉罩并固定,打開七氟烷(批號：20120531,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,每瓶100 mL),以2%的濃度吸入維持麻醉深度,患兒取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,將10 MHz小兒專用超聲探頭使用一次性無菌保護套扎緊,以消毒液耦合,平面內(nèi)以2.5 mL注射器的針頭實施骶管阻滯,以確保骶管阻滯準(zhǔn)確無誤,若在骶管內(nèi)無法觀察到藥物擴散則視為穿刺失敗,見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)骶管阻滯

穿刺成功后R組注射0.15%羅哌卡因(批號：NAFS，阿斯利康制藥有限公司,規(guī)格100 mg∶10 mL)1 mL/kg；R+D組注射0.15%羅哌卡因+右美托咪定(批號：20060931,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格200 μg∶2 mL)1 μg/kg,共計1 mL/kg。完成骶管阻滯后,患兒取平臥位,開始手術(shù),根據(jù)手術(shù)時間和術(shù)中生命體征的變化適當(dāng)追加麻醉藥物；手術(shù)結(jié)束后關(guān)閉七氟烷,送麻醉復(fù)蘇室觀察,同時接靜脈鎮(zhèn)痛泵,配方為舒芬太尼1 μg·kg-1·d-1加生理鹽水至100 mL,恒速2 mL/h,肌張力恢復(fù)、自主睜眼后觀察至少20 min，然后送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組患兒麻醉時間(自全身麻醉誘導(dǎo)完成至患兒拔除氣管導(dǎo)管的時間)、手術(shù)時間、住院時間；觀察比較2組患兒術(shù)后(從關(guān)閉七氟烷時算起)4 h、8 h、16 h、24 h、36 h、48 h、72 h的生命體征、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛FLACC評分和Ramsay鎮(zhèn)靜(Ramsay sedation scale,RSS)評分,小兒FLACC評分包括5項內(nèi)容：表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性，每項內(nèi)容按0～2分進行評分，合計分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重；統(tǒng)計2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)(術(shù)后72 h內(nèi)各時間點出現(xiàn)惡心嘔吐)發(fā)生率和膀胱痙攣發(fā)生率，其中膀胱痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿急感1分，便意1分，膀胱區(qū)壓痛1分，尿管引流不暢1分，尿管周圍尿液溢出2分，出現(xiàn)反流2分，疼痛難忍2分，上述評分之和≥4分即為膀胱痙攣。術(shù)后根據(jù)患兒FLACC評分給予鎮(zhèn)痛藥物，F(xiàn)LACC評分3～4分給予布洛芬懸液10 mg/kg，5分及以上給予曲馬多注射液1 mg/kg，記錄有效鎮(zhèn)痛時間(從手術(shù)結(jié)束到開始使用輔助鎮(zhèn)痛藥物的時間)及輔助用藥劑量。出院后3個月內(nèi)每個月回院復(fù)診，評估FLACC評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組患兒手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；R+D組住院時間較R組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后生命體征狀況

術(shù)后4 h、8 h、16 h，2組心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24～72 h，R+D組心率較R組慢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 h，2組平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8～72 h，R+D組平均動脈壓較R組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)后生命體征比較

2.3 術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)靜情況

術(shù)后4 h、8 h，2組FLACC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后16 h、24 h、36 h、48 h、72 h，R+D組FLACC評分低于R組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 h、8 h、36 h、48 h、72 h，2組RSS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后16 h、24 h，2組RSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 患兒術(shù)后各時間點疼痛、鎮(zhèn)靜情況比較[M(Q)，n=45，分]

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)情況

R+D組有效鎮(zhèn)痛時間長于R組(P<0.05),曲馬多注射液和布洛芬懸液用量均少于R組(P<0.05)，2組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),R+D組膀胱痙攣發(fā)生率低于R組(P<0.05),見表4。

表4 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)情況比較(n=45)

2.5 出院后FLACC評分

出院后1個月，R+D組FLACC評分低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后2個月、3個月，2組FLACC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 出院后患兒FLACC評分情況比較[M(Q),n=45]

3 討論

右美托咪定作為選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,可抑制機體內(nèi)去甲腎上腺素的釋放,致神經(jīng)元超極化,抑制機體內(nèi)交感神經(jīng)興奮和疼痛信號的傳入[5],并易被吸收入血和腦脊液,作用于中樞神經(jīng)元α2a受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng),而且可激動血管平滑肌細(xì)胞,使微循環(huán)血管收縮,類似于椎管內(nèi)應(yīng)用了腎上腺素,可延長骶管內(nèi)藥物作用時間,還可阻斷電壓門控鈉通道,從而抑制神經(jīng)細(xì)胞膜動作電位的變化,類似局部麻醉藥物的作用機制。但右美托咪定在硬膜外的代謝尚不清楚,可以肯定有少量入血,入血后可降低血清炎癥因子的濃度[6],也可通過穩(wěn)定血流動力學(xué)起到腦保護作用[7],且利于術(shù)后恢復(fù),入血后的右美托咪定與靜脈鎮(zhèn)痛泵中的舒芬太尼產(chǎn)生一定的協(xié)同作用,相當(dāng)于右美托咪定與舒芬太尼復(fù)合術(shù)后鎮(zhèn)痛[8-9]；一項隨機的前瞻性雙盲試驗報道了右美托咪定作為成人椎旁神經(jīng)阻滯的佐劑不僅可早期緩解疼痛，對術(shù)后慢性疼痛也有良好的療效[10]，但其對小兒慢性疼痛的作用研究依舊是一個長期的過程。羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)及心血管的毒性小,尤其是感覺—運動神經(jīng)阻滯分離的特性使羅哌卡因適用于椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究報道,羅哌卡因的濃度超過0.2%會使患者運動和感覺發(fā)生障礙[11]。國外學(xué)者報道1 μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛患者循環(huán)更穩(wěn)定[3],但僅限于成年患者；也有學(xué)者將2 μg/kg右美托咪定應(yīng)用于兒童骶管阻滯,未見明顯不良反應(yīng)[12]。

本研究通過預(yù)試驗反復(fù)測試,R+D組右美托咪定復(fù)合羅哌卡因合計1 mL/kg未使患兒術(shù)后產(chǎn)生運動阻滯,最終應(yīng)用于試驗中,可能與成人和兒童的迷走神經(jīng)張力不同有關(guān),最主要的是在術(shù)前應(yīng)用,經(jīng)歷了2 h左右的全身麻醉,且術(shù)后沒有持續(xù)應(yīng)用。2組間循環(huán)比較,從術(shù)后16 h起R+D組心率稍慢,平均動脈壓偏低,但均在正常范圍內(nèi),未造成不良影響。2組FLACC評分在術(shù)后前8 h無統(tǒng)計學(xué)差異，主要原因為全身麻醉的作用并未完全消除；而術(shù)后16 h起R+D組FLACC評分一直低于R組,這是由于右美托咪定有增強和延長羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果和時間的作用；2組RSS評分在術(shù)后4 h、8 h、36 h、48 h、72 h比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但都在可接受的范圍內(nèi),沒有產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜；而2組RSS評分術(shù)后16 h和24 h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為訪視時2組患兒均處在相對鎮(zhèn)靜狀態(tài)。也有研究報道術(shù)后2 h內(nèi)產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜,但2 h后組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異[3,13-17],間接說明骶管內(nèi)應(yīng)用右美托咪定也會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。

本研究的研究對象為1～3歲的患兒,不能描述疼痛,采用FLACC評分法評價患兒術(shù)后疼痛程度，結(jié)果顯示，R組術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時間為(21.18±7.06)h,需肌肉注射曲馬多注射液或口服布洛芬懸液以延長鎮(zhèn)痛時間；與單純使用羅哌卡因阻滯相比，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯可顯著延長有效鎮(zhèn)痛時間,降低患兒FLACC評分，且輔助用藥劑量明顯減少；RSS評分結(jié)果也表明，相對于R組，R+D組具有良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可減少患兒恐懼、焦慮不良情緒反應(yīng),無運動阻滯發(fā)生。本研究中，2組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后尿瘺發(fā)生率占尿道下裂修復(fù)術(shù)后總并發(fā)癥的首位[15],為使尿道塑形和防止尿瘺,患兒需長時間帶尿管,而尿管可能會刺激膀胱發(fā)生疼痛和痙攣[16]，本研究R組住院時間和膀胱痙攣發(fā)生率長/高于R+D組，說明右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的作用顯著。

術(shù)后慢性疼痛是指在組織損傷后發(fā)生進展或加劇的疼痛,并且在愈合后持續(xù)存在(即手術(shù)或組織創(chuàng)傷后持續(xù)存在至少3個月)[17]。目前對兒童慢性疼痛的研究多以非創(chuàng)傷的疼痛為主,如生長痛、關(guān)節(jié)痛等,而對兒童術(shù)后慢性疼痛的研究甚少。本研究中患兒出院后隨訪3個月,采用FLACC評分法對其進行評估,出院后1個月R+D組FLACC評分優(yōu)于R組,而出院后2個月、3個月的FLACC評分2組無統(tǒng)計學(xué)差異,未顯示患兒出現(xiàn)慢性疼痛。

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛,可延長有效鎮(zhèn)痛時間,縮短住院時間，且鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)少,術(shù)后3個月內(nèi)患兒均未見慢性疼痛的發(fā)生。