肖 亮，孫志波，陳 榮，孫 晨，李相偉，禹志宏

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

髖臼骨折是創(chuàng)傷骨折中合并傷發(fā)生率最高的損傷,常因傷情重、病死率高增加了創(chuàng)傷救治的難度[1]。髖臼骨折多由高能量損傷所致，是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于髖臼結(jié)構(gòu)深在、解剖復(fù)雜、功能重要、治療困難，此類(lèi)損傷的救治對(duì)于創(chuàng)傷骨科醫(yī)師而言是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[2-3],需要遵循損傷控制理論進(jìn)行綜合治療[4]。在移位型髖臼骨折的內(nèi)固定手術(shù)中,因髖臼位置深在、結(jié)構(gòu)不規(guī)則、骨折移位方向及空間不易確定、鄰近重要的血管、神經(jīng)等，會(huì)極大增加骨折復(fù)位與固定的難度,同時(shí)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和出血量增加等[5]。目前針對(duì)髖臼雙柱骨折的手術(shù)治療方式主要包括單純前方入路和前后聯(lián)合入路，前者包括腹直肌外側(cè)入路、Stoppa入路、髂腹股溝入路及髂窩聯(lián)合Stoppa入路等方式，主要應(yīng)用于前壁、前柱骨折及合并無(wú)移位的后柱骨折，前后聯(lián)合入路即增加了后側(cè)的K-L入路，主要適用于前柱合并移位型后壁骨折或低位后柱骨折。傳統(tǒng)觀念中，如果前柱合并了移位型后柱骨折，多需要前后聯(lián)合入路才能達(dá)到解剖復(fù)位和有效固定，但也存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、并發(fā)癥多等問(wèn)題。因此，在實(shí)現(xiàn)骨折良好復(fù)位、有效內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，采用相對(duì)單一的微創(chuàng)入路，縮短手術(shù)時(shí)間，減少局部軟組織醫(yī)源性損傷，對(duì)于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后具有深遠(yuǎn)的意義[6]。筆者應(yīng)用前方入路手術(shù)治療髖臼前后柱骨折取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年6月至2019年3月我院收治的22例髖臼前后柱骨折患者，其中男18例，女4例；年齡 23～65歲，平均44.5歲。致傷原因：高處墜落傷16例，交通傷6例。按Letournel-Judet分型：髖臼雙柱骨折9例，前柱伴后半橫形骨折7例，T形骨折6例，骨折均未涉及髖臼后壁；其中14例合并骨盆環(huán)骨折，6例合并四肢骨折，5例合并其他臟器損傷。骨折至手術(shù)時(shí)間5～10 d，平均6.5 d。根據(jù)髖臼骨折是否合并髂骨翼骨折選擇手術(shù)入路，其中10例未合并髂骨翼骨折，采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路復(fù)位前后柱；12例合并髂骨翼骨折，采用經(jīng)髂窩聯(lián)合Stoppa入路復(fù)位前后柱。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。腹直肌外側(cè)入路：切口起止為臍與髂前上棘連線的中外1/3至腹股溝韌帶中點(diǎn)偏內(nèi)，長(zhǎng)8～10 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，切斷腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，仔細(xì)腹膜外分離，將腹膜及盆腔內(nèi)組織牽向內(nèi)側(cè)，髂腰肌牽向外側(cè)，顯露中間的髂外血管束及精索或子宮圓韌帶，并將其牽向外側(cè)，顯露并結(jié)扎腹壁下血管。在腹膜與髂外血管束之間分離并顯露第一軟組織窗，充分顯露恥骨上支、閉孔、“死亡冠”血管、髖臼前柱、前壁及四方體內(nèi)側(cè)面，結(jié)扎“死亡冠”血管，復(fù)位髖臼前柱后沿骨盆界線固定預(yù)彎塑形的重建鋼板；前柱固定后通過(guò)牽拉股骨頭和方形區(qū)頂壓等方式復(fù)位后柱及四邊體，骨盆復(fù)位鉗維持復(fù)位并臨時(shí)固定，于髂外血管束與髂腰肌之間顯露第二軟組織窗，暴露后柱通道螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，打入定位導(dǎo)針，反復(fù)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置正確后，順行打入1枚直徑6.5 mm的空心加壓螺釘固定后柱。

髂窩聯(lián)合Stoppa入路：取髂前上棘后方切口，沿骨盆緣切開(kāi)骨膜和髂恥筋膜后于骨膜下剝離髂腰肌，將S形拉鉤置于髂腰肌下并將其抬起，顯露內(nèi)側(cè)髂窩和部分前柱，向后分離至骶髂關(guān)節(jié)前方，顯露整個(gè)骨盆緣，復(fù)位、固定髂骨骨折及部分前柱；取下腹部正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿腹白線劈開(kāi)腹直肌，適度處理腹直肌止點(diǎn)，將腹膜及盆腔內(nèi)組織牽向內(nèi)側(cè)，髂腰肌及神經(jīng)血管束牽向外側(cè)，在腹膜與髂外血管束之間充分顯露恥骨上支、閉孔、“死亡冠”血管、髖臼前柱、前壁及四方體內(nèi)側(cè)面，結(jié)扎“死亡冠”血管，聯(lián)合髂窩入路復(fù)位髖臼前柱，沿骨盆界線放置預(yù)彎塑形的重建鋼板固定前柱，之后同理復(fù)位后柱和四邊體，于后柱內(nèi)側(cè)面放置髂坐鋼板固定后柱及方形區(qū)。

術(shù)后均以生理鹽水沖洗切口，仔細(xì)止血，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，留置引流管1根，逐層縫合切口。術(shù)后12 h開(kāi)始抗凝治療，待術(shù)后48 h引流量小于50 mL后拔出引流管，術(shù)后3 d開(kāi)始下肢不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后6～8周下地部分負(fù)重行走，12周后完全負(fù)重。

1.3 隨訪及評(píng)價(jià)方法

術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后觀察患者切口愈合、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況，通過(guò)X射線及CT評(píng)價(jià)患者骨折復(fù)位情況。采用Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者復(fù)位質(zhì)量，其中骨折移位<1 mm為優(yōu)，1～3 mm為良，>3 mm為差；根據(jù)Matta改良的Mere d’ Aubigne和Postel評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位和功能評(píng)價(jià)

22例髖臼前后柱骨折患者手術(shù)時(shí)間為75～225 min，平均98 min；術(shù)中出血量280～1 200 mL，平均 450 mL。22例患者切口均一期愈合，并于術(shù)后12 d拆線，均獲滿(mǎn)意復(fù)位，術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，均達(dá)到骨性愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Matta影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率為91%。末次隨訪時(shí)Matta改良的Mere d’ Aubigne和Postel評(píng)分：優(yōu)12例，良8例，可2例，優(yōu)良率為91%。

2.2 典型病例

典型病例1，患者，男，54歲，高處墜落傷導(dǎo)致左側(cè)髖臼骨折，按Letournel-Judet分型為髖臼雙柱骨折，術(shù)前MSCT三維重建示髖臼前后柱骨折，股骨頭中心性脫位，采用前方髂窩聯(lián)合Stoppa入路固定前后柱，術(shù)后MSCT三維重建見(jiàn)髖臼前后柱及四方體均解剖復(fù)位，前柱鋼板及后柱髂坐鋼板位置良好(圖1)。

典型病例2，患者，男，54歲，高處墜落傷導(dǎo)致左側(cè)髖臼骨折，既往左側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折已愈合，功能正常。按Letournel-Judet分型為髖臼前柱伴后半橫形骨折，術(shù)前X射線片及MSCT三維重建示髖臼前后柱骨折、四方體內(nèi)移。采用前方腹直肌外側(cè)入路固定前后柱，術(shù)后X射線片見(jiàn)髖臼前后柱及四方體均解剖復(fù)位，前柱鋼板及后柱通道螺釘位置良好(圖2)。

a、b：術(shù)前MSCT三維重建；c：術(shù)前手術(shù)切口標(biāo)記；d：術(shù)中見(jiàn)前后柱復(fù)位及鋼板固定情況；e：術(shù)后骨盆正位X射線片；f：術(shù)后閉孔斜位X射線片；g：術(shù)后髂骨斜位X射線片；h：術(shù)后MSCT三維重建

3 討論

3.1 髖臼前后柱骨折的治療進(jìn)展

高能量損傷所致的髖臼骨折通常累及髖臼前后柱，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定是其治療原則和功能恢復(fù)的關(guān)鍵，尤其是后柱骨折通常和方形區(qū)一同發(fā)生移位，而后柱又是髖臼負(fù)重結(jié)構(gòu)的重要組成部分，因此，前后聯(lián)合入路，即通過(guò)前路復(fù)位、固定前柱，后路復(fù)位、固定后柱一直是手術(shù)治療髖臼雙柱骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但長(zhǎng)久以來(lái)，該手術(shù)入路創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、并發(fā)癥多等問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)生。近年來(lái)，有臨床實(shí)踐證明，多數(shù)髖臼前后柱骨折可單純經(jīng)前方入路完成骨折復(fù)位和內(nèi)固定，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低異位骨化等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7]，且隨著手術(shù)技術(shù)的提高,手術(shù)難度也明顯小于前后聯(lián)合入路，更有利于對(duì)后柱的顯露、復(fù)位和固定[8]。因此，單純經(jīng)前方入路治療髖臼前后柱骨折是創(chuàng)傷骨科的研究熱點(diǎn)之一[9]。

a、b：術(shù)前X射線片；c：術(shù)前MSCT三維重建；d：術(shù)前手術(shù)切口標(biāo)記；e：術(shù)中透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意、后柱通道螺釘位置良好；f：術(shù)后骨盆正位X射線片；g：術(shù)后髂骨斜位X射線片

3.2 經(jīng)骨盆內(nèi)入路的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)

前方腹直肌外側(cè)入路和Stoppa入路是經(jīng)典的經(jīng)骨盆內(nèi)入路，與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路相比有以下優(yōu)勢(shì)：①髂腹股溝入路切口從髂嵴中后1/3至髂前上棘，再沿腹股溝韌帶上方至恥骨聯(lián)合上方2 cm，切口長(zhǎng)度可達(dá)20 cm，而經(jīng)骨盆內(nèi)入路的腹直肌外側(cè)切口和Stoppa入路切口長(zhǎng)8～10 cm，切口明顯較短；②髂腹股溝入路在深筋膜下通過(guò)3個(gè)手術(shù)操作窗口顯露骶髂關(guān)節(jié)、髖臼前柱及恥骨上支，后方需從髂骨上剝離髂肌，前方需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管、淋巴管束等重要結(jié)構(gòu)，操作繁瑣，顯露困難且不充分，尤其是對(duì)方形區(qū)顯露不夠，而經(jīng)骨盆內(nèi)入路，經(jīng)腹膜外分離，操作簡(jiǎn)化，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，可充分暴露四方體及后柱內(nèi)側(cè)，并實(shí)現(xiàn)直視下復(fù)位及固定；③髂腹股溝入路放置前環(huán)鋼板，鋼板只能放在形狀不規(guī)則的髂恥線表面，鋼板塑形困難，而經(jīng)骨盆內(nèi)入路，沿骨盆界線放置鋼板，鋼板預(yù)彎塑形相對(duì)簡(jiǎn)單，且更符合生物力學(xué)特點(diǎn)[10-12]，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，也避免了因反復(fù)塑形導(dǎo)致鋼板強(qiáng)度下降的問(wèn)題。經(jīng)前方骨盆內(nèi)入路的主要缺點(diǎn)有：①術(shù)中存在損傷腹膜和腸管的風(fēng)險(xiǎn)，需要熟練掌握腹膜外的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)術(shù)者的技術(shù)能力要求較高；②必須顯露并結(jié)扎“死亡冠”血管，以免造成難以控制的出血，亦同樣存在損傷髂外血管束的風(fēng)險(xiǎn)；③通過(guò)前方空間復(fù)位并固定后柱，對(duì)術(shù)者的三維立體思維和空間想象能力提出了較高的要求。

3.3 通道螺釘及髂坐鋼板固定髖臼后柱骨折的可行性

髖臼后柱內(nèi)側(cè)面有足夠的空間可供安全置入通道螺釘和髂坐鋼板。有研究表明，男性和女性的安全置釘空間分別位于坐骨大切跡前方28 mm、24 mm范圍內(nèi)，相當(dāng)于方形區(qū)垂直寬度的3/5和1/2，故經(jīng)前路復(fù)位、固定后柱是安全可行的[13]。髖臼解剖學(xué)參數(shù)的測(cè)量數(shù)據(jù)證明，沿髖臼后柱縱軸，以髂窩為進(jìn)釘點(diǎn)，向坐骨結(jié)節(jié)方向置釘是安全可靠的，直徑<6.5 mm的螺釘并不會(huì)增加進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或穿出骨皮質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，通過(guò)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)設(shè)計(jì)的各種導(dǎo)航模板對(duì)手術(shù)安全性的提高也有很大幫助[14]，現(xiàn)已有文獻(xiàn)報(bào)道計(jì)算機(jī)技術(shù)在置釘?shù)姆较?、角度、長(zhǎng)度及置入物的力學(xué)分析等方面的應(yīng)用[15-17]。同樣，后柱內(nèi)側(cè)髂坐鋼板也有足夠的安全置入空間，但在實(shí)際操作過(guò)程中，螺釘?shù)闹萌胧冀K存在人為角度偏差致螺釘進(jìn)入髖關(guān)節(jié)的可能，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[18],故在螺釘置入過(guò)程中需要多角度透視定位，從而確保螺釘位于關(guān)節(jié)外。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)及體會(huì)

本研究總結(jié)了前方入路手術(shù)的注意事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)有完整的影像學(xué)資料,包括X射線片、CT掃描及三維重建,以判斷骨折移位情況、關(guān)節(jié)面損傷程度，必要時(shí)打印3D模板[13]；②術(shù)中患者需屈膝、屈髖,以放松神經(jīng)血管束,手術(shù)全程均不能暴力牽拉；③腹膜外分離應(yīng)盡量輕柔操作，避免損傷腹膜和腸管，若發(fā)生腹膜破裂需立即修補(bǔ)，本研究中僅1例患者既往有子宮切除史，因腹膜外粘連嚴(yán)重，術(shù)中發(fā)生腹膜破裂，術(shù)中及時(shí)予以修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)生一過(guò)性腸麻痹；④術(shù)中注意保護(hù)閉孔神經(jīng)和血管，“死亡冠”血管緊貼恥骨上支內(nèi)側(cè)面，是閉孔血管和腹壁下血管的變異交通支，術(shù)中應(yīng)予以有效結(jié)扎。髖臼后壁是髖關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，當(dāng)后壁破壞超過(guò)50%時(shí)，髖關(guān)節(jié)完全不穩(wěn)定[13]；當(dāng)后壁破壞25%或33%時(shí)，髖關(guān)節(jié)75%以上穩(wěn)定；但若同時(shí)去除后方關(guān)節(jié)囊，髖臼穩(wěn)定性分別降至89%和14%[19-20]。故當(dāng)骨折波及后壁25%以上時(shí)，單純前方入路不能有效固定后壁，仍需前后聯(lián)合入路復(fù)位固定髖臼前后柱。

綜上所述，經(jīng)前方入路復(fù)位固定髖臼雙柱骨折具有切口單一、創(chuàng)傷小、易于復(fù)位和固定及手術(shù)并發(fā)癥少等特點(diǎn)。髂窩聯(lián)合Stoppa入路和腹直肌外側(cè)入路對(duì)髖臼后柱及方形區(qū)的處理直接、方便，尤其對(duì)于無(wú)后壁骨折或伴無(wú)需處理的后壁骨折時(shí)可通過(guò)單純前路完成前后柱骨折的復(fù)位及固定(后柱通道螺釘、髂坐鋼板)，但是當(dāng)伴有明顯移位的后壁骨折或低位后柱骨折時(shí)單純前方入路不能很好完成復(fù)位、固定，仍需聯(lián)合后方K-L入路。