覃遠(yuǎn)輝，胡建華，蔡雯婷

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海 201700）

隨著現(xiàn)代交通、建筑業(yè)的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率逐年增加，基于其創(chuàng)傷大、突發(fā)性強(qiáng)、不可預(yù)測性等特點(diǎn)，易給患者帶來巨大的心理沖擊，引起急性應(yīng)激障礙（ASD）?；颊叨啾憩F(xiàn)為不同程度情緒及行為改變、軀體癥狀加重，若發(fā)現(xiàn)及處理不及時，將會導(dǎo)致發(fā)展成為延遲性應(yīng)激障礙，形成不可逆轉(zhuǎn)的心理性疾病[1]。目前，國內(nèi)外關(guān)于ASD的研究報道較多，大多集中在地震、礦難等災(zāi)難性事故ASD的預(yù)防干預(yù)方面，對臨床創(chuàng)傷性因素引起的ASD研究較少。事實(shí)上臨床創(chuàng)傷性骨折后ASD發(fā)生率高達(dá)18.50%～43.48%[2]，了解ASD發(fā)生的危險因素，并給予及時有效的防護(hù)措施對于預(yù)防ASD的發(fā)生、增強(qiáng)患者預(yù)后有重要意義?；诖?，本研究選取本院2019年1月至2019年12月創(chuàng)傷性骨折患者94例作為研究對象，旨在探究創(chuàng)傷性骨折后患者并發(fā)急性應(yīng)激障礙的相關(guān)因素分析及防護(hù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2019年12月本院收治的創(chuàng)傷性骨折患者94例作為研究對象，其中男44例，女50例；年齡23～78歲，平均（42.63±4.72）歲；入院時SASRO評分60～74分，平均（66.39±5.37）分；創(chuàng)傷類型：交通事故傷34例，高空墜落傷18例，跌倒傷21例，擠壓傷17例，其他4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲檢查、CT診斷確診為創(chuàng)傷性骨折[3]；②患者意識清晰，認(rèn)知功能正常，可配合問卷調(diào)查，通過幫助或獨(dú)立完成問卷填寫；③本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎功能障礙患者；②合并精神異常、心理障礙或意識喪失患者；③存在惡性腫瘤疾病患者；④聽力喪失、無法正常語言溝通或難以配合患者；⑤治療期間發(fā)生其他嚴(yán)重應(yīng)激事件患者；⑥非創(chuàng)傷性骨折患者；⑦合并間歇或長時間昏迷患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)資料，詢問患者家庭月收入情況、有無創(chuàng)傷史，隨訪患者并發(fā)癥發(fā)生情況，通過家屬或知情人了解患者受傷時恐懼狀態(tài)，做好相應(yīng)記錄。

1.2.2 評定工具評估患者心理彈性、醫(yī)院焦慮抑郁、疼痛程度、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，采用SAS-RQ量表調(diào)查患者ASD發(fā)生情況。①CD-RISC量表[4]用于評估患者心理彈性，其主要包括堅(jiān)韌（13項(xiàng)）、力量（8項(xiàng)）及樂觀（4項(xiàng)）3個因子共25個條目，采用Likert5級評分法，0分表示從不，4分表示幾乎總是，總分值100分，分值高越高表明心理彈性水平越高。②HAD量表[5]用于評估患者急性創(chuàng)傷后焦慮、抑郁等情緒，焦慮、抑郁分量表均為7項(xiàng)，采用4級評分法，＞8分表示患者存在焦慮抑郁情緒，分值越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③VAS量表[6]用于評估患者疼痛程度，評分范圍為0～10分，0～3分表示輕度疼痛，患者能耐受，不影響睡眠與生活；4～6分表示中度疼痛，需接受鎮(zhèn)痛藥物輔助治療；7～10分表示疼痛劇烈，無法耐受，嚴(yán)重影響睡眠。④ASI-ISS量表[7]用于評估患者創(chuàng)傷程度，分值0～75分，＜16分表示輕傷，16～24分表示重傷，≥25分表示嚴(yán)重創(chuàng)傷。⑤SAS-RQ量表用于評估患者是否存在ASD，該問卷包括30個條目，按照0～5分評分，0分表示無體驗(yàn)，5分表示總是體驗(yàn)，最高分150分，≥40分表示存在ASD，分值越高表明ASD越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷性骨折后患者ASD發(fā)生情況，根據(jù)SAS-RQ量表評分情況，94例創(chuàng)傷性骨折患者分為ASD組（n=38）于非ASD組（n=56），對ASD發(fā)生原因進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性骨折后患者ASD發(fā)生情況94例創(chuàng)傷性骨折患者中38例發(fā)生ASD，占40.43%，56例無ASD，占59.57%。

2.2 創(chuàng)傷性骨折患者ASD單因素分析ASD組女性、創(chuàng)傷史、并發(fā)癥、受傷時恐懼占比均高于非ASD組，且平均年齡、HAD評分、AIS-ISS評分及VAS評分均高于非ASD組，CD-RISC評分低于非ASD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷性骨折后患者ASD單因素分析

2.3 創(chuàng)傷性骨折患者ASD多因素Logistic分析女性、高齡、有并發(fā)癥及心理彈性水平低、創(chuàng)傷程度高、疼痛等是創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 創(chuàng)傷性骨折患者ASD多因素Logistic分析

3 討論

作為骨科常見危急重癥，創(chuàng)傷性骨折多由直接或間接暴力、意外事故所致，具有較高的致殘率及死亡率，患者嚴(yán)重程度不一、預(yù)后不可預(yù)測。創(chuàng)傷性骨折患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后，不僅軀體上會受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，活動功能及行動能力受限，且精神上也飽受損害，易引起ASD的發(fā)生[8]。臨床上主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件反復(fù)體驗(yàn)、反應(yīng)遲鈍、人格解體及分裂遺忘等，部分患者合并睡眠障礙、食欲減退及煩躁譫妄等，影響患者身心健康，降低患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，早期識別ASD發(fā)生風(fēng)險，給予及時干預(yù)能降低ASD發(fā)生率，減輕危害程度，促進(jìn)患者臨床康復(fù)[9]。

本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、并發(fā)癥及心理彈性水平、創(chuàng)傷程度、疼痛等是創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。與青年人相比，中年患者社會責(zé)任大、承擔(dān)家庭經(jīng)濟(jì)重任及工作壓力，創(chuàng)傷性骨折后面對殘疾風(fēng)險、高昂治療費(fèi)用易產(chǎn)生精神壓力，對創(chuàng)傷后重建難以適用。因此，應(yīng)加強(qiáng)對中年創(chuàng)傷性骨折患者的關(guān)注，將其作為ASD高危人群，給予疾病知識健康教育及家庭、社會支持，幫助患者心理重建，以積極的心態(tài)應(yīng)對疾病。性別作為ASD的主要影響因素，主要表現(xiàn)為女性ASD發(fā)生率高于男性，這是由于與男性相比，女性面對災(zāi)難恐怖記憶編碼及負(fù)性認(rèn)知更強(qiáng)，產(chǎn)生心理問題及精神障礙多于男性，主要基于兩性對災(zāi)難記憶編碼形式及圖示認(rèn)知的差異性[10]。針對這一問題，應(yīng)對創(chuàng)傷性骨折后女性群體給予更多關(guān)注，予以心理疏導(dǎo)及情感支持，耐心勸導(dǎo)，給予心理安慰及人文關(guān)懷。創(chuàng)傷性骨折后合并并發(fā)癥患者病情更為嚴(yán)重，不僅醫(yī)療費(fèi)用高，且增加患者身心不適，對治療效果及預(yù)后存在擔(dān)憂，部分患者持消極狀態(tài)甚至抗拒治療。因此，需向患者說明影響并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，增加患者舒適度，以減輕患者心理應(yīng)激。心理彈性水平主要指的是患者在面對外界危機(jī)及意外事件時能否積極的應(yīng)對并快速適應(yīng)，是一種能被激發(fā)的潛能?；颊呔邆湫睦眄g性越好應(yīng)激障礙越小，而心理彈性則與患者表現(xiàn)出的自信、豁達(dá)及擔(dān)當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[10]。高水平心理彈性患者面對恐懼事件能正面應(yīng)對，依靠自身構(gòu)建情緒緩沖區(qū)，很少否認(rèn)、回避，擅于緩解壓力。因此，應(yīng)注重與創(chuàng)傷性骨折后患者心理疏導(dǎo)及干預(yù)，通過健康教育、心理干預(yù)、情感支持等手段調(diào)節(jié)患者的心理韌性，正面引導(dǎo)患者、傳遞正能量，激發(fā)其治療信心，幫助患者重返社會。焦慮抑郁情緒是創(chuàng)傷性骨折患者常見的心理狀態(tài)，主要源于對喪失功能障礙、殘疾及毀容的恐懼，這種情緒持續(xù)存在不僅會降低患者治療依從性，且會影響患者舒適度、降低免疫功能水平，甚至導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂，加重病情。因此，除心理疏導(dǎo)、放松療法外，還可輔之以必要的抗抑郁藥物治療，緩解焦慮抑郁，幫助患者順利度過應(yīng)激期。創(chuàng)傷程度對ASD的發(fā)生也有一定影響，通常創(chuàng)傷程度越重，患者潛在生命威脅、殘疾及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更大，部分患者因無法承受毀容、截肢打擊，產(chǎn)生急性應(yīng)激障礙。針對此類患者，護(hù)理人員應(yīng)做好創(chuàng)傷護(hù)理工作，遵照醫(yī)囑給予各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)及臨床處理，最大程度減輕損害程度，增強(qiáng)患者舒適度，促進(jìn)身心恢復(fù)。

綜上所述，創(chuàng)傷性骨折后ASD與性別、年齡、并發(fā)癥、心理彈性水平、焦慮抑郁以及創(chuàng)傷程度等因素有關(guān)，應(yīng)掌握上述風(fēng)險因素，加強(qiáng)臨床干預(yù)，降低ASD發(fā)生率。