陳 煥，鄺光華，鐘振洲

（贛州市人民醫(yī)院急診科，江西 贛州 342100）

膿血癥患者普遍存在炎癥反應(yīng)和凝血功能異常，病情嚴重可發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，危及患者生命安全。機體對抗感染時，通過激活凝血系統(tǒng)來實現(xiàn)自我防護。膿血癥患者平衡被打亂，可增加酸中毒、血液淤積和內(nèi)皮損傷等異常，使得凝血因子和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，引發(fā)凝血功能障礙[1-2]。為此，需注重檢測膿血癥患者炎癥反應(yīng)和凝血狀態(tài)，以便及時處理異常情況，降低患者死亡率。以往常用的凝血四項只可反映凝血異常狀態(tài)，無法對膿血癥形成的凝血異常過程做出及時而準確的反映，對血液高凝或低凝狀態(tài)識別效果不佳。血栓彈力圖評估凝血紊亂作用明顯，但在判定膿血癥患者凝血狀態(tài)方面的報道較少[3]。故我院對比膿血癥患者炎癥因子，同時予以血栓彈力圖檢查，詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為2016年4月—2019年4月本院收治的78 例膿毒癥患者，年齡30～80歲，平均(54.78±4.12)歲，病程2～10 個月，平均(6.18±1.25)個月。將78 例患者根據(jù)凝血綜合指數(shù)分為對照組、低凝組和高凝組。對照組中男性14例，女性16 例，年齡32～78 歲，平均(55.16±2.24)歲，病程3～10 個月，平均(6.21±1.27)個月；低凝組中男性12 例，女性10 例，年齡33～75 歲，平均(54.72±2.32)歲，病程2～9 個月，平均(6.27±1.24)個月；高凝組男性14 例，女性12 例，年齡30～80歲，平均(55.42±2.36)歲，病程2～9 個月，平均(6.12±1.32)個月。納入標準：(1)經(jīng)實驗室和影像學檢查確診為膿血癥[4]；(2)患者年齡不低于20 歲；(3)對此次研究知情同意，主動參與。排除標準：(1)實質(zhì)性臟器功能異常者；(2)合并其他類型血液系統(tǒng)病變者；(3)正在服用抗凝藥物者；(4)肝腎功能異常者。

1.2 方法 78 例患者入院后使用全自動生化分析儀測定炎癥因子水平。血凝分析儀檢測凝血酶原時間、纖維蛋白原、D-二聚體水平，采用鏡檢法測定血小板計數(shù)，另采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的5000型血栓彈力圖檢測儀及其配套試劑測定相關(guān)指標，根據(jù)凝血綜合指數(shù)將78 例患者分為對照組（-3≤凝血綜合指數(shù)≤3，n＝30）、低凝組（凝血綜合指數(shù)＜-3，n＝22）和高凝組（凝血綜合指數(shù)＞3，n＝26）。

1.3 觀察指標

1.3.1 三組炎癥因子對比：比較對照組、低凝組和高凝組C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、內(nèi)毒素。

1.3.2 三組血栓彈力圖指數(shù)和凝血指標比較：比較對照組、低凝組和高凝組凝血時間、血塊生成時間、血塊生成率、血塊強度值、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、D-二聚體和纖維蛋白原水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 文中數(shù)據(jù)經(jīng)軟件SPSS 22.0統(tǒng)計處理，計量資料（炎癥因子、血栓彈力圖和凝血功能指標）以（±s）表示，采用F檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組炎癥因子對比 三組C反應(yīng)蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），低凝組降鈣素原、內(nèi)毒素水平高于對照組和高凝組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 三組炎癥因子水平比較（±s）

表1 三組炎癥因子水平比較（±s）

內(nèi)毒素（ng/mL）對照組 30 43.56±8.12 0.80±0.12 0.22±0.05低凝組 22 46.72±7.56 5.68±0.64 0.45±0.11高凝組 26 45.21±7.78 2.45±0.36 0.32±0.06 F 1.041 933.705 60.449 P 0.358 0.000 0.000組別 例數(shù) C反應(yīng)蛋白（mg/L）降鈣素原（μg/L）

2.2 三組凝血指標和血栓彈力圖指標對比 三組凝血酶原時間、纖維蛋白原水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；低凝組患者血小板計數(shù)、血塊生成率和血塊強度值低于對照組和高凝組，凝血時間和血塊生成時間高于對照組和高凝組，高凝組D-二聚體水平高于另外兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 三組凝血指標和血栓彈力圖指標對比（±s）

表2 三組凝血指標和血栓彈力圖指標對比（±s）

血塊強度值（mm）對照組 30 125.72±25.48 16.35±4.65 4.32±1.24 4.92±0.84 2.51±0.62 63.24±4.32 63.24±5.67低凝組 22 80.12±15.60 15.21±4.78 3.72±1.15 12.21±3.68 5.42±1.52 40.18±10.15 37.68±4.12高凝組 26 225.18±40.16 13.66±4.27 4.18±1.21 3.16±0.72 0.81±0.14 79.21±13.56 90.21±15.27 F 158.049 2.423 1.650 127.584 159.836 93.582 174.050 P 0.000 0.096 0.199 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 血小板計數(shù)（×109/L）凝血酶原時間（s）纖維蛋白原（g/L）凝血時間（min）血塊生成時間（min）血塊生成率（°）

3 討論

血栓彈力圖是檢測凝血功能的新型模型，可全方面評估血小板、凝血因子、纖維蛋白原等指標來對機體凝血功能的發(fā)展變化做出準確評估[5-7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，膿血癥患者存在明顯的凝血功能異常，患者的病情嚴重程度不同，凝血障礙也存在明顯差別。文中研究顯示，低凝組和高凝組患者內(nèi)毒素水平高于對照組，提示膿血癥患者凝血功能異常與內(nèi)毒素水平密切相關(guān)。膿血癥與病菌感染密切相關(guān)，發(fā)病后，機體大量釋放炎癥因子和炎性細胞，使得線粒體和各種酶功能紊亂，導致大量代謝產(chǎn)物于患者體內(nèi)蓄積，增加臟器功能衰竭風險[9]。此外，炎癥因子和趨化因子的釋放，可誘發(fā)凝血和纖溶功能紊亂，增加凝血因子和血小板消耗量，導致出血、血栓等異常情況的發(fā)生。炎癥因子和內(nèi)毒素可對內(nèi)皮細胞分泌血栓調(diào)節(jié)素進行抑制，刺激纖溶酶原激活抑制劑對纖溶作用的抑制作用，炎癥反應(yīng)進一步發(fā)展、凝血功能高度可大量消耗凝血因子，朝著低凝狀態(tài)發(fā)展[10]。凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間是常用的凝血檢查指標，但二者僅可對凝血過程的部分環(huán)節(jié)進行反映，判定早期凝血異常的作用不大。

膿血癥嚴重程度也受血小板計數(shù)影響，后者的數(shù)量和質(zhì)量共同影響血栓彈力圖指標中的血塊強度值，血小板數(shù)量減少、功能下降時，經(jīng)血栓彈力圖檢測可見血塊強度值下降。凝血功能正常時，血栓彈力圖檢測指標均處于正常范圍；血液低凝時，凝血時間和血塊生成時間延長，血塊生成率血塊強度值縮短；高凝患者凝血時間和血塊生成時間縮短，血塊生成率、血塊強度值增大[11-12]。此外，文中數(shù)據(jù)顯示，低凝組降鈣素原和D-二聚體高于對照組和高凝組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示降鈣素原和D-二聚體是可準確反映膿血癥患者疾病嚴重性和預后的重要指標。

總之，聯(lián)合應(yīng)用血栓彈力圖和炎癥因子，可準確判定膿血癥患者血凝狀態(tài)和疾病嚴重程度，評估病情風險，值得推廣。