王莉莉

(三峽大學(xué) 外國(guó)語(yǔ)學(xué)院， 湖北 宜昌 443002)

一、引言

在理想的情況下，人們?cè)谏鐣?huì)交際互動(dòng)中應(yīng)該輪流講話，即一方要等另一方講完之后，才能開(kāi)始說(shuō)話。但在實(shí)際社會(huì)交際互動(dòng)中，這一點(diǎn)往往很難做到，打斷(插話)現(xiàn)象比比皆是[1]。打斷素來(lái)被視為“權(quán)勢(shì)標(biāo)記”，用以掌控話題或者彰顯話語(yǔ)權(quán)等，但學(xué)者也發(fā)現(xiàn)打斷還可以用于表示支持、合作或理解[2]?；谇叭说难芯砍晒?，從打斷的語(yǔ)用功能來(lái)看，打斷可以分為兩類(lèi)：侵入型打斷和合作型打斷，前者干擾了當(dāng)前會(huì)話的進(jìn)程和內(nèi)容，對(duì)當(dāng)前說(shuō)話者的話語(yǔ)權(quán)構(gòu)成了威脅；后者展現(xiàn)出對(duì)說(shuō)話者話題內(nèi)容或者進(jìn)程的協(xié)同性，是對(duì)說(shuō)話者面子的維護(hù)和肯定，有助于促進(jìn)交際雙方建立良好的關(guān)系。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生無(wú)疑是專(zhuān)業(yè)權(quán)威人士，醫(yī)生患者的語(yǔ)言交流，既是醫(yī)生獲取患者病情的重要途徑，也對(duì)患者的心理有安撫作用。正如“醫(yī)學(xué)之父”“歐洲醫(yī)學(xué)奠基人”希波拉克底所言：“有兩種東西能治病，一是藥物，二是語(yǔ)言。合理使用不同類(lèi)型的打斷可以有效地促進(jìn)醫(yī)患之間交流。”[3]

國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)患會(huì)話中的打斷研究起步較晚，研究對(duì)象主要以醫(yī)患雙方互動(dòng)中醫(yī)生發(fā)起的打斷行為為主，研究?jī)?nèi)容主要集中在打斷與權(quán)勢(shì)的關(guān)系[4]，打斷的類(lèi)型、語(yǔ)用功能、策略以及中西方打斷研究述評(píng)[5-8]，少數(shù)研究聚焦醫(yī)患陪三方互動(dòng)中打斷的功能[2]。從研究方法看，基本采取小樣本實(shí)證研究，通過(guò)錄音收集語(yǔ)料、轉(zhuǎn)寫(xiě)、定性分析的方法，較多描寫(xiě)性研究，缺乏數(shù)據(jù)庫(kù)研究，也缺乏如醫(yī)患雙方年齡、性別、地位等“社會(huì)文化因素”對(duì)打斷影響的定性定量分析。鑒于此，本文擬從會(huì)話分析的角度，選取醫(yī)生的性別和職稱兩個(gè)重要的社會(huì)文化因素，探究它們與醫(yī)生打斷的頻率和類(lèi)型的關(guān)系，分析醫(yī)患會(huì)話背后體現(xiàn)的我國(guó)醫(yī)療環(huán)境中打斷的某些社會(huì)特征，由此加深醫(yī)患雙方對(duì)打斷這一普遍社會(huì)現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)，為改善醫(yī)患交流、緩解醫(yī)患沖突提供語(yǔ)言學(xué)方面的路徑。

二、研究問(wèn)題與方法

臺(tái)灣醫(yī)學(xué)人文專(zhuān)家黃達(dá)夫教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“現(xiàn)代醫(yī)療是一種科學(xué)，而診治病人的行為卻是超越科學(xué)的，換句話說(shuō)，診治的行為是一種社會(huì)學(xué)，因此我們不能忽視人性因素與文化背景對(duì)病人的影響?！盵9]由于醫(yī)患會(huì)話的打斷是在醫(yī)學(xué)社會(huì)文化環(huán)境中發(fā)生的，打斷的類(lèi)型和頻率勢(shì)必會(huì)受到醫(yī)生和患者的性別、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、文化等個(gè)體因素和社會(huì)文化因素的影響。本研究采用定量與定性相結(jié)合的方法，通過(guò)對(duì)醫(yī)生、患者問(wèn)診對(duì)話的語(yǔ)料分析，旨在探討醫(yī)生的性別與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱對(duì)醫(yī)生的打斷方式之影響，擬解決以下問(wèn)題：

1.男性醫(yī)生和女性醫(yī)生的打斷頻率是否有顯著差異？

2.男性醫(yī)生和女性醫(yī)生在打斷類(lèi)型上是否相同？

3.醫(yī)生的職稱對(duì)打斷的頻率和類(lèi)型是否有影響？

第一個(gè)問(wèn)題是言語(yǔ)打斷與性別之間關(guān)系的經(jīng)典問(wèn)題，西方研究者做出了充滿爭(zhēng)議的結(jié)論，本文試圖在中國(guó)的醫(yī)學(xué)環(huán)境中探究男性醫(yī)生和女性醫(yī)生在打斷頻率上是否存在顯著差異；第二個(gè)問(wèn)題旨在找出男性醫(yī)生和女性醫(yī)生是否有不同的打斷模式和風(fēng)格；第三個(gè)問(wèn)題試圖找出不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師的打斷類(lèi)型，并探討在何種程度上，醫(yī)生的職稱可以抑制或緩和性別對(duì)兩種打斷類(lèi)型分布的影響。

圍繞以上三個(gè)問(wèn)題，筆者于2018年10月10日至2018年12月25日在湖北某三甲醫(yī)院住院部進(jìn)行實(shí)地觀察和錄音。來(lái)自心內(nèi)科、腎內(nèi)科和呼吸內(nèi)科等6個(gè)科室的12名醫(yī)生參與了研究，其中男性醫(yī)生和女性醫(yī)生各6名。參與研究的醫(yī)生中8名年齡在20-39歲之間，4名年齡在40-49歲之間，這些醫(yī)生執(zhí)業(yè)時(shí)間區(qū)間為4年到26年，平均執(zhí)業(yè)時(shí)間為10.41年。醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱分別為初級(jí)職稱(住院醫(yī)生)、中級(jí)職稱(主治醫(yī)師)、高級(jí)職稱(副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師)，每個(gè)職稱包括男性醫(yī)生和女性醫(yī)生各兩名。不同職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)的病人人數(shù)不等，初級(jí)約12人，中級(jí)約15人，高級(jí)約25人。

本研究所用語(yǔ)料采集程序?yàn)椋合日髑筢t(yī)生同意，由醫(yī)生佩戴錄音設(shè)備，不間斷錄制一個(gè)工作時(shí)間段(約2小時(shí))的就診量，每位患者就診結(jié)束后再征求患方許可方能使用。本研究從病房實(shí)地錄音中共獲得78段醫(yī)患對(duì)話。醫(yī)生查房錄音總時(shí)長(zhǎng)為278分鐘22秒，最短的查房對(duì)話為42秒，最長(zhǎng)為463秒，其中3次醫(yī)生的干擾性電話以及23分42秒與患者家屬和其他醫(yī)生的談話因不符合本研究語(yǔ)料的標(biāo)準(zhǔn)而被排除在外。在完成語(yǔ)料篩選后，共獲得有效的打斷話輪354個(gè)，筆者對(duì)打斷話輪進(jìn)行了轉(zhuǎn)寫(xiě)(轉(zhuǎn)寫(xiě)規(guī)則見(jiàn)附錄)。

三、基于語(yǔ)料的醫(yī)患會(huì)話分析

“打斷”是打斷者中途插話，阻止說(shuō)話人將話說(shuō)完，具有明顯的動(dòng)機(jī)與目的性。打斷作為一種語(yǔ)用動(dòng)機(jī)的會(huì)話策略，是對(duì)歸約性話輪轉(zhuǎn)換的會(huì)話結(jié)構(gòu)的挑戰(zhàn)，因而兩人會(huì)話時(shí)，打斷者和被打斷者處于話輪的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系中。如果打斷者得到了話輪并阻止了當(dāng)前說(shuō)話人完成話輪，這一言語(yǔ)打斷被認(rèn)為是成功的打斷。不成功打斷是指在說(shuō)話者沒(méi)有結(jié)束說(shuō)話或者沒(méi)有任何跡象表明放棄說(shuō)話權(quán)的條件下，插話者插話失敗，仍由原說(shuō)話人繼續(xù)話輪。例如：

例1) 醫(yī)生： 它那個(gè)血培養(yǎng)的話(0.2)， 那個(gè)表皮葡萄球菌//

病人： //就是說(shuō)，停兩天看//

醫(yī)生： //表皮葡萄球菌，可能還是要給您用//

病人： //停兩天它就//

醫(yī)生： //當(dāng)然，現(xiàn)在這種表皮葡萄球菌抽血很怕(被)污染。

在這個(gè)例子中，病人打斷了醫(yī)生兩次，企圖把話題轉(zhuǎn)到她所關(guān)心的一種藥物上去，但沒(méi)有成功。相反，醫(yī)生把話題牢牢控制在表皮葡萄球菌上，成功打斷患者兩次并控制了說(shuō)話權(quán)。筆者根據(jù)打斷的結(jié)果，將收集到的打斷話輪首先分為成功的打斷和不成功的打斷。

在成功的打斷中，基于前人的研究結(jié)果[10]，結(jié)合收集的語(yǔ)料，筆者將收集到的打斷語(yǔ)料分為兩種類(lèi)型，第一種屬于侵入型打斷，例如：

例2) 病人：我昨天看了一下……(0.8)敢情還有一顆那種……大的，我吃完了=

醫(yī)生：=嗯

病人：到十點(diǎn)多鐘(0.4)哎，手不抽筋了//退(燒)

醫(yī)生： //嗯，吃藥了，好多了。

在此例中，當(dāng)信息已經(jīng)被傳達(dá)并完全能預(yù)知后續(xù)內(nèi)容的情況下，醫(yī)生通常使用這類(lèi)打斷來(lái)阻止對(duì)方說(shuō)出不必要或者繁冗的信息。

此外，為了快速高效地完成查房，醫(yī)生通常都會(huì)打斷病人，用他們的醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)繼續(xù)當(dāng)前的話題并控制會(huì)話的內(nèi)容和進(jìn)程，或者簡(jiǎn)要完成當(dāng)前話輪，并迅速轉(zhuǎn)向下一主題，如例3所示。

例3) 醫(yī)生：骨外科看得肩膀是吧? 肩膀上是考慮什么問(wèn)題呢？

病人：(0.4)他說(shuō)是//

醫(yī)生：//左肩胛肌疼痛。你那個(gè)ECT做了沒(méi)有?

侵入型打斷擾亂了當(dāng)前對(duì)話中順利的話語(yǔ)權(quán)交換，干擾了當(dāng)前的會(huì)話內(nèi)容，顯示了對(duì)當(dāng)前對(duì)話的控制權(quán)的爭(zhēng)奪，對(duì)醫(yī)患關(guān)系有消極的影響。

第二種屬于合作型打斷。這種類(lèi)型的打斷有利于當(dāng)前對(duì)話的順利進(jìn)行，增進(jìn)醫(yī)患之間理解和溝通。例如：

例4) 醫(yī)生：走路，走路現(xiàn)在怎么樣？

病人：走路，它就//

醫(yī)生： //還是喘，有點(diǎn)發(fā)抖？

例5) 醫(yī)生：肝、膽、脾啊(0.4)胰腺的B超做過(guò)沒(méi)有?

病人：原來(lái)做過(guò)的。=

醫(yī)生：= 什么時(shí)候做的？

在例4中，醫(yī)生充當(dāng)信息提供者，給患者提供關(guān)于他們病情的信息并通過(guò)打斷的形式表現(xiàn)出來(lái)，引導(dǎo)患者有的放矢地描述癥狀。在例5中，醫(yī)生打斷患者讓他們重復(fù)或解釋重要信息，以獲得對(duì)癥狀的全面了解并做出準(zhǔn)確的診斷。在合作型打斷中，醫(yī)生打斷患者的話題，都是為了增強(qiáng)對(duì)患者描述的指導(dǎo)性、精確性，從而獲取更全面、準(zhǔn)確的信息，更好地進(jìn)行診斷。

醫(yī)生和患者在會(huì)話過(guò)程中，不同職稱的醫(yī)生與患者會(huì)話的時(shí)間長(zhǎng)短有明顯差別，高級(jí)職稱醫(yī)生在會(huì)話打斷中話題輪轉(zhuǎn)主動(dòng)性更強(qiáng)，掌握整個(gè)節(jié)奏。下面是一個(gè)具有高級(jí)技術(shù)職稱的男性醫(yī)生和一個(gè)女病人的問(wèn)診的典型例子。

例6) 醫(yī)生: 支氣管擴(kuò)張，它是解剖上的變化。解剖上的變化沒(méi)有什么蠻大的(0.4)那個(gè)進(jìn)展。就是說(shuō)的話，支氣管擴(kuò)張是肯定存在的。你那種咳嗽的(原因)來(lái)講的話，一個(gè)是支氣管擴(kuò)張，一個(gè)是支氣管炎(癥)，支氣管本身有炎癥。你這種咳嗽與支氣管的擴(kuò)張有關(guān)系， 但是與支氣管炎癥有主要關(guān)系。它主要是干性咳嗽，現(xiàn)在來(lái)講， 干性咳嗽。一般的，支氣管擴(kuò)張來(lái)講，還是要有點(diǎn)痰，是典型的支氣管擴(kuò)張。如果是單純的干咳來(lái)講的話呢， 可能與它的炎癥， 支氣管的炎癥還是有一定關(guān)系的。它要對(duì)癥用(藥)，你用點(diǎn)止咳的藥吃了不行嗎？

病人：那不行。

醫(yī)生：吃了幾種止咳的藥呢？

病人：原來(lái)用過(guò)石可因力，(0.3)這個(gè)咽喉片中藥、西藥都吃過(guò)的。

醫(yī)生：干咳，可以加點(diǎn)甘草片吃。

病人：吃過(guò)的，我一瓶瓶吃的。

醫(yī)生：您一瓶瓶地吃，這些藥，只能吃這些藥。您那個(gè)支氣管，支氣管擴(kuò)張，不是說(shuō)很典型、很?chē)?yán)重的支氣管擴(kuò)張。您那個(gè)咳嗽不用對(duì)癥止咳的藥，效果不是說(shuō)很好的。那你要吃， 一瓶瓶地吃藥，吃了以后不行的話， 那就等于說(shuō)治療效果蠻差。

病人： 就是那個(gè)嗓子癢=

醫(yī)生：=好了， 不說(shuō)話了。(肺部檢查)吸氣(3.0)，吸氣(4.0)， 吸氣(3.0) ，正常呼吸(0.2)， 呼吸不要刻意地做(6.0)。 那個(gè)肺部還是有些羅音，(0.2)還是有些羅音。她那個(gè)支氣管擴(kuò)張肯定就是在那個(gè)(肺)左下葉，左下葉還是有支氣管擴(kuò)張，但是范圍還是比較，擴(kuò)張的程度還是比較輕的支氣管擴(kuò)張， 但是來(lái)講(0.3)你那個(gè)癥狀不是單純的支氣管擴(kuò)張所引起的，這樣的咳嗽， 可能是支氣管本身有炎癥(0.3)，其他部位也有炎癥。你這個(gè)除了消炎之外，對(duì)癥止咳也是必要的……

例6這段對(duì)話總時(shí)長(zhǎng)為2分49秒，其中近75%(100秒)是高級(jí)職稱醫(yī)生的獨(dú)白。在這次典型的教學(xué)查房過(guò)程中，他分析了患者的病因，即咳嗽多為支氣管炎而非支氣管擴(kuò)張；得出診斷，即支氣管擴(kuò)張?jiān)谧蠓蜗氯~；并給出了治療方案。在這個(gè)過(guò)程中，高級(jí)醫(yī)師只打斷了病人一次，病人對(duì)權(quán)威專(zhuān)家充滿敬畏和崇敬，也鮮少打斷醫(yī)生的講話。

四、結(jié)果與討論

1.醫(yī)患話語(yǔ)打斷的話語(yǔ)權(quán)分析

許多會(huì)話研究者認(rèn)為，打斷是對(duì)會(huì)話規(guī)則的違反，是獲得會(huì)話權(quán)利的行為[11-12]。言語(yǔ)打斷是會(huì)話交際中尤其是機(jī)構(gòu)會(huì)話中的一個(gè)常見(jiàn)的語(yǔ)言現(xiàn)象，在醫(yī)患對(duì)話中，當(dāng)病人描述癥狀時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)利用言語(yǔ)打斷來(lái)獲取更多細(xì)節(jié)或糾正會(huì)話的重點(diǎn)。根據(jù)Marvel的研究結(jié)果，在門(mén)診會(huì)話中患者平均陳述23.1秒后即被打斷[13]。

筆者將獲得的所有數(shù)據(jù)都運(yùn)用SPSS17.0軟件處理，以卡方檢驗(yàn)來(lái)顯示每組數(shù)據(jù)間的顯著性差異。如表1所示，筆者獲得的238個(gè)醫(yī)患話語(yǔ)成功打斷中，有150例(63%)是由醫(yī)生發(fā)起，88例(37%)是由患者發(fā)起；在116個(gè)不成功打斷中，醫(yī)生發(fā)起了22例(19%)，而患者發(fā)起了94例(81%)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，患者發(fā)起的不成功打斷與醫(yī)生發(fā)起的不成功打斷有顯著差異，χ2(1，n=116)=44.69，p=0.000，反之亦然，醫(yī)生進(jìn)行的成功打斷明顯比患者更多，χ2(1，n=238)=16.15，p=0.000。

表1 醫(yī)患會(huì)話打斷匯總表

由此可見(jiàn)，在醫(yī)患對(duì)話中，醫(yī)生的成功打斷顯著多于患者，患者的不成功打斷也顯著多于醫(yī)生。根據(jù)Stephen的研究成果，會(huì)話中的每一次打斷都是對(duì)話語(yǔ)權(quán)勢(shì)的爭(zhēng)奪，醫(yī)患會(huì)話打斷，反映了打斷的微觀政治性，醫(yī)生依然牢牢控制了話語(yǔ)權(quán)[14]。此外，醫(yī)患溝通中權(quán)力運(yùn)作不僅來(lái)自強(qiáng)勢(shì)的一方，也會(huì)來(lái)自弱勢(shì)的一方，隨著資訊的日益發(fā)達(dá)、文化水平的提高和醫(yī)療改革的推進(jìn)，患者的自我意識(shí)、話語(yǔ)權(quán)意識(shí)、參與意識(shí)和維權(quán)意識(shí)逐漸提高，醫(yī)患溝通難度增加。

盡管從形式上看，所有的打斷似乎都是破壞性的，因?yàn)樗鼈凃?qū)使打斷發(fā)起人停止或試圖阻止當(dāng)前說(shuō)話人，從而威脅到后者的發(fā)言權(quán)。但在醫(yī)生患者的會(huì)話實(shí)踐中，并不是所有的打斷都屬于侵入型的，在238次成功的打斷中有106次是屬于合作型的，而這種合作型打斷有58次(55%)是由醫(yī)生發(fā)起的，48次(45%)是由患者發(fā)起的。真正屬于侵入型打斷的有132次，占比達(dá)到55%，其中有92次(70%)是由醫(yī)生發(fā)起，剩下40次(30%)是由患者發(fā)起，因此侵入型打斷并非醫(yī)生的專(zhuān)利，大約有1/3的患者也會(huì)使用這一打斷策略。

以前醫(yī)患關(guān)系緊張時(shí)，社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)生的批評(píng)之一就是醫(yī)生太強(qiáng)勢(shì)，幾乎很少詳細(xì)問(wèn)診與動(dòng)手檢查，過(guò)分依賴機(jī)器，檢查過(guò)度，從而造成患者檢查、治療負(fù)擔(dān)沉重。根據(jù)筆者本次實(shí)證研究獲取的238個(gè)成功的打斷中，有45%屬于合作型打斷。合作型打斷能夠促進(jìn)雙方交流，加強(qiáng)信任與合作，對(duì)人際關(guān)系起到良性作用。通過(guò)以合作為本意的打斷，交談?wù)哒宫F(xiàn)了團(tuán)結(jié)、關(guān)心和相互依賴[10]。醫(yī)生具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，使其在與患者對(duì)話中天生具有權(quán)威性，但接近一半的醫(yī)生能夠在會(huì)話中斷中采取大量的合作型打斷，充分說(shuō)明醫(yī)生的服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，更尊重患者的主體性地位，反映了中國(guó)醫(yī)療環(huán)境的優(yōu)化，合作型打斷已經(jīng)成為醫(yī)患溝通中廣泛存在的現(xiàn)象，體現(xiàn)了時(shí)代的進(jìn)步。

2.醫(yī)生性別與打斷模式

筆者通過(guò)實(shí)證調(diào)研，發(fā)現(xiàn)男性醫(yī)生傾向于使用打斷以控制當(dāng)前談話的主題和過(guò)程，而女性醫(yī)生的打斷更傾向于同意患者的假設(shè)或提供話語(yǔ)幫助填補(bǔ)患者創(chuàng)造的信息“空白”。

前人對(duì)醫(yī)生的性別與溝通方式的研究成果較多，Menz等人發(fā)現(xiàn)女性醫(yī)生和女性患者比男性更頻繁地啟動(dòng)支持性打斷[15];女性醫(yī)生從事的交流模式是“以病人為中心”的訪談[16]或更注重人際關(guān)系的語(yǔ)言風(fēng)格[17]，比如女性醫(yī)生表現(xiàn)出更高水平的微笑、點(diǎn)頭和非語(yǔ)言交流意識(shí)[16]。相反，男性醫(yī)生打斷的次數(shù)更多，與患者相處的時(shí)間更少，做出的積極聲明更少，微笑和點(diǎn)頭較少，參與治療性傾聽(tīng)和咨詢的次數(shù)更少[18-19]。關(guān)于男女醫(yī)生在打斷方式上的差異可以用美國(guó)著名社會(huì)學(xué)家和語(yǔ)言學(xué)家Tannen的男性和女性兩種文化模式(The Difference Framework)來(lái)解釋?zhuān)凑Z(yǔ)言和交際風(fēng)格的性別差異可以追溯到我們?cè)诔砷L(zhǎng)過(guò)程中學(xué)習(xí)和與同齡人一起使用的特定風(fēng)格，男孩和女孩“成長(zhǎng)在不同的語(yǔ)言世界”[17]。Tannen認(rèn)為，許多男人在這個(gè)世界上“作為一個(gè)處于等級(jí)社會(huì)秩序中的個(gè)體……生活就是一場(chǎng)競(jìng)賽，是一場(chǎng)維護(hù)獨(dú)立和避免失敗的斗爭(zhēng)”，因此男性醫(yī)生形成了一種高度控制風(fēng)格的溝通模式，更注重權(quán)力、能力、效率和成就。而許多女性對(duì)待世界的態(tài)度是“作為一個(gè)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)中的個(gè)體……生活就是一個(gè)社區(qū)，是一場(chǎng)維護(hù)親密關(guān)系和避免孤立的斗爭(zhēng)”，從而導(dǎo)致女性醫(yī)生更注重和睦的人際關(guān)系、表示支持和合作[17]。

本研究收集到的醫(yī)患會(huì)話打斷語(yǔ)料，男醫(yī)生成功打斷患者76次，其中18例(24%)屬于合作型打斷，58例(76%)為侵入型打斷；女醫(yī)生成功打斷74例，合作型中斷40例(54%)，侵入型中斷34例(46%)，男性醫(yī)生打斷的頻率并不比女性醫(yī)生多。

男醫(yī)生與女醫(yī)生在打斷類(lèi)型上存在明顯的偏好差異，根據(jù)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2(1，n=58)=8.35，p=0.004。男性醫(yī)生傾向于進(jìn)行更多侵入型的打斷，而女性醫(yī)生傾向于使用更多的合作型打斷，這一點(diǎn)與前人研究成果結(jié)論相似，但男醫(yī)生的成功打斷患者對(duì)話僅僅比女醫(yī)生多兩次，男性醫(yī)生和女性醫(yī)生之間幾乎相等，這充分說(shuō)明在男女醫(yī)生在同患者會(huì)話時(shí)，其打斷頻率上不存在差異，只不過(guò)在打斷類(lèi)型上，男性醫(yī)生更具侵入型，女性醫(yī)生更具合作型。

3.醫(yī)生職稱與話語(yǔ)打斷關(guān)系

醫(yī)生的職稱與打斷存在較為緊密的關(guān)系。根據(jù)筆者實(shí)地調(diào)研的情況，醫(yī)生的職稱與其查房時(shí)間呈正比，醫(yī)生職稱越高花在病人身上交流的時(shí)間越長(zhǎng)，職稱越低溝通交流的時(shí)間越少。例如高級(jí)職稱的醫(yī)生平均查房時(shí)間最長(zhǎng)，平均每個(gè)病人查房時(shí)間為267.8秒，中級(jí)醫(yī)生為159.3秒，而初級(jí)醫(yī)生僅為105.9秒。

根據(jù)本次調(diào)查統(tǒng)計(jì)的語(yǔ)料資料，在醫(yī)患對(duì)話交流時(shí)，由醫(yī)生發(fā)起的成功打斷共有150例，筆者根據(jù)職稱、性別和打斷類(lèi)型制作了三向交叉表，結(jié)果匯總見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生的職稱與性別對(duì)會(huì)話打斷的影響

通過(guò)表2可以得出看出：

第一，不同職稱醫(yī)生的成功打斷有顯著差異。中級(jí)職稱醫(yī)生打斷占比最高，合計(jì)48%；初級(jí)職稱醫(yī)生打斷占比居中，合計(jì)39%；高級(jí)職稱醫(yī)生打斷與患者對(duì)話的比例最小，男醫(yī)生與女醫(yī)生合起來(lái)僅為13%，χ2(2，n=150)=28.96，p=0.000。因此高級(jí)職稱醫(yī)生最少打斷患者說(shuō)話，中級(jí)職稱醫(yī)生的打斷發(fā)生率最高。醫(yī)生職稱與患者會(huì)話打斷的情況與不同職稱醫(yī)生查房交流時(shí)間的規(guī)律并不吻合。

第二，醫(yī)生職稱、性別與打斷類(lèi)型的顯著關(guān)系只存在于中等技術(shù)等級(jí)的男性和女性醫(yī)生之間。合作型打斷具有顯著差異，χ2(1，n=28)=9.14，p=0.002，同樣侵入型打斷也有顯著差異，χ2(1，n=44)=9.09，p=0.003。醫(yī)師性別對(duì)打斷類(lèi)型之影響，在醫(yī)師為初級(jí)專(zhuān)業(yè)者時(shí)不顯著，χ2(1，n=22)=0.182，p=0.670。4位高職稱醫(yī)生成功地打斷了20次，有10次屬于合作型打斷，10次是侵入型打斷性，其中有兩名醫(yī)生的打斷頻率小于5，如此小的樣本用來(lái)比較男性和女性醫(yī)生的打斷模式差異并無(wú)意義，因而高級(jí)醫(yī)師的地位作用凌駕于性別的影響之上。

中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)生職稱制度，也稱為醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱制度，是新中國(guó)成立后建立的一套適用醫(yī)生的評(píng)價(jià)、任用和酬勞的分等分類(lèi)制度，是中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事制度的重要組成部分[20]。職稱是醫(yī)生技術(shù)水平和專(zhuān)業(yè)能力的主要標(biāo)志，在很大程度上決定著一位醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)地位，高職稱、高年資的醫(yī)生往往擁有更高的機(jī)構(gòu)權(quán)利(Institutional Power)。如果按照前人的研究結(jié)果，打斷是權(quán)勢(shì)標(biāo)記語(yǔ)的話，人們總以為高級(jí)職稱的醫(yī)生會(huì)更頻繁地使用打斷，但事實(shí)上，從本研究得出的醫(yī)生的職稱與打斷關(guān)系的結(jié)果來(lái)看，高級(jí)醫(yī)師打斷和被打斷的次數(shù)最少，但針對(duì)每個(gè)病人的平均查房時(shí)間最長(zhǎng)；中級(jí)職稱的醫(yī)生傾向于發(fā)起最多的中斷，對(duì)病人的訪談時(shí)間居中。

究其原因，可以追溯到我國(guó)各大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的三級(jí)醫(yī)師查房制度，即住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師分級(jí)查房制度[21]。目前全國(guó)各地實(shí)行的三級(jí)醫(yī)師查房制度的具體方式和內(nèi)容并不完全統(tǒng)一，大致內(nèi)容為主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，早晚查房?？傮w而言高年資醫(yī)生不直接分管病人，而是保證患者得到及時(shí)準(zhǔn)確診治、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生工作、進(jìn)行臨床教學(xué)、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，高級(jí)職稱醫(yī)師查房的談話是大片段的醫(yī)生獨(dú)白以詳細(xì)說(shuō)明病因、演示正確的服藥方法、預(yù)測(cè)下一階段的治療、向患者提供情感支持或?qū)ο录?jí)醫(yī)生進(jìn)行臨床診療教學(xué)。此外，高級(jí)職稱醫(yī)師大多帶有本科生、研究生和新進(jìn)醫(yī)生，經(jīng)常要指導(dǎo)新人，其查房、問(wèn)診有時(shí)帶有教學(xué)示范、教學(xué)說(shuō)明的作用，也在客觀上延長(zhǎng)了查房問(wèn)診的時(shí)間。

初級(jí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)少，無(wú)論是在專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力還是人際交往能力方面，都還處于學(xué)習(xí)階段。低級(jí)醫(yī)師受到高級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督，又因資歷尚淺容易受到病人的質(zhì)疑，因此他們面對(duì)病人時(shí)會(huì)更加努力地維護(hù)自己的地位。男性和女性初級(jí)醫(yī)師更傾向于使用侵入型打斷，他們的打斷中有近2/3屬于侵入型打斷。可以說(shuō)，對(duì)于沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的新手來(lái)說(shuō)，性別差異變得無(wú)關(guān)緊要，初級(jí)醫(yī)師頻繁使用侵入型的打斷來(lái)維護(hù)自己的職業(yè)地位。

五、結(jié)語(yǔ)

本研究表明醫(yī)患對(duì)話中打斷受到多種社會(huì)文化因素的多重影響，通過(guò)對(duì)醫(yī)患會(huì)話中打斷這個(gè)言語(yǔ)行為的描寫(xiě)，筆者嘗試解讀醫(yī)患背后所蘊(yùn)含的交際者雙方的社會(huì)關(guān)系、權(quán)利關(guān)系等因素，以期為中國(guó)醫(yī)患話語(yǔ)改善略盡綿薄之力。

醫(yī)患對(duì)話中醫(yī)生的性別和職稱與打斷頻率和類(lèi)型分布的討論表明我國(guó)醫(yī)患交際中醫(yī)生享有較高的會(huì)話權(quán)勢(shì)地位，掌握著會(huì)話的主題和進(jìn)程，但醫(yī)生的打斷并非總是侵入性質(zhì)的，很多時(shí)候打斷也是一種合作行為，可以提供幫助、表示贊同和對(duì)重要信息要求說(shuō)明。醫(yī)患會(huì)話中，打斷類(lèi)型的性別差異受醫(yī)生地位的影響，只有具有中級(jí)職業(yè)資格的男女醫(yī)師之間存在顯著的性別差異，這一發(fā)現(xiàn)充分說(shuō)明打斷是一種微妙而復(fù)雜的現(xiàn)象。高級(jí)醫(yī)師不僅是醫(yī)者，很多情況下他們充當(dāng)了師者的角色，其地位的作用凌駕于性別的影響之上。而初級(jí)醫(yī)師也因臨床經(jīng)驗(yàn)不足不易為患者信任，竭力維護(hù)自己的地位，性別差異讓位于地位。中級(jí)醫(yī)師平均執(zhí)業(yè)15年，無(wú)論是專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力還是身體狀態(tài)，都處于人生的黃金時(shí)期?；谪S富的臨床經(jīng)驗(yàn)和在各自領(lǐng)域取得的成就，大多數(shù)中級(jí)醫(yī)師是本科室的支柱，積累了足夠的自信，因此，他們幾乎具備了職業(yè)認(rèn)同和性別特征之間取得平衡的所有條件，男性醫(yī)生和女性醫(yī)生之間的打斷類(lèi)型存在著顯著的性別差異。

醫(yī)生的打斷不僅是為了表達(dá)不同意、拒絕、漠不關(guān)心和不耐煩，也是為了表示支持和同意，提供幫助，并推動(dòng)正在進(jìn)行的對(duì)話順利進(jìn)行。區(qū)分合作型中斷和侵入型中斷是必要和重要的，有助于改善長(zhǎng)期以來(lái)飽受詬病的醫(yī)患關(guān)系。在社會(huì)文化場(chǎng)域中，醫(yī)患雙方都是多重認(rèn)同的主體，但在現(xiàn)有的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生具有絕對(duì)主導(dǎo)權(quán)，患者長(zhǎng)期以來(lái)被視作被動(dòng)接受指導(dǎo)的無(wú)聲客體，被當(dāng)作“病癥”來(lái)治療，而非“完整的人”(whole person)，因而醫(yī)患之間的交流并不對(duì)等。若醫(yī)生頻繁使用侵入型打斷，忽視患者的心理訴求、抑制患者的話語(yǔ)權(quán)、縮短診療時(shí)間，會(huì)加劇這種不對(duì)等，從而加劇醫(yī)患矛盾。而當(dāng)醫(yī)生了解了醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性、意識(shí)到生物醫(yī)學(xué)的限制、重視患者的自主權(quán)并且合理使用合作型打斷來(lái)聆聽(tīng)患者的訴求，則有助于跨越醫(yī)患之間知識(shí)與權(quán)力的鴻溝，也有助于形成以患者為中心的問(wèn)診風(fēng)格。 當(dāng)我們認(rèn)識(shí)到并非一切打斷都是與權(quán)力相關(guān)、具有破壞性作用，患者也可以對(duì)醫(yī)生的打斷有一個(gè)全新的、深刻的認(rèn)識(shí)，患者也能更加尊重、理解與信任醫(yī)生，展現(xiàn)出更高的合作度，從而有助于建立一個(gè)更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

附錄：轉(zhuǎn)寫(xiě)規(guī)則

// 表示話語(yǔ)的重疊

= 表示詞語(yǔ)之間無(wú)間隙，連接緊密

(x.x) 括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示停頓的長(zhǎng)度，單位為秒

( ) 括號(hào)內(nèi)文字表示不是很肯定的部分