劉志濤 龍濤 天津市職業(yè)病防治院ICU （天津 300011）

內(nèi)容提要： 目的：觀察有創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)生早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特征。方法：回顧性分析2014年10月～2019年9月本科室40例確診的有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者的臨床資料，對引發(fā)早發(fā)性VAP的相關(guān)因素、呼吸道感染菌群的特點(diǎn)以及耐藥性等進(jìn)行分析。結(jié)果：治療后，本組13例（32.50%）患者氣管插管或氣管切開術(shù)后4d內(nèi)發(fā)生早發(fā)性VAP；經(jīng)氣道分泌物菌群培養(yǎng)后共獲得12株致病菌，多數(shù)多重耐藥菌；與未發(fā)生早發(fā)性VAP患者對比，年齡高、肺部疾病史、氣管插管或氣管切開術(shù)前大量使用抗生素是誘發(fā)早發(fā)性VAP的主要因素（P＜0.05）。結(jié)論：有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時，年齡、合并慢阻肺疾病史等因素均可引發(fā)早發(fā)性VAP發(fā)生，術(shù)前使用抗生素可能與患者對致病菌的高度耐藥因素有關(guān)。

有創(chuàng)機(jī)械通氣治療在臨床上比較常用，尤其對于呼吸衰竭、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等危重癥患者而言，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是一種極其有效的治療手段。但是在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后也出現(xiàn)了一些問題，比如，行氣管插管治療或氣管切開術(shù)治療時，細(xì)菌會經(jīng)過管路直接進(jìn)入到患者的下呼吸道中、治療中出現(xiàn)誤吸，其他侵入性操作所帶入的一些致病菌等，這些因素都極易導(dǎo)致患者發(fā)生下呼吸道感染[1]。本次研究了本科室40例非肺部感染性疾病患者，分析了有創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)生早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者的臨床特征。具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究對象為被確診的非肺部感染性疾病患者，共40例，其均為2014年10月～2019年10月在本院接受氣管插管或氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，本組患者均因發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭行氣管插管、氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。

1.2 方法

對本組患者的資料進(jìn)行詳細(xì)的分析并統(tǒng)計(jì)，氣管插管后或氣管切開后采集呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對患者實(shí)施體外藥敏試驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并檢測氣管插管或者氣管切開術(shù)前、術(shù)后4d患者的呼吸頻率、體溫、痰液等指標(biāo)。當(dāng)行機(jī)械通氣治療時前4d內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染評定為早發(fā)性VAP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用%表示。

2.結(jié)果

2.1 本組發(fā)生早發(fā)性VAP的情況

本組40例患者經(jīng)治療后13例（32.50%）患者在術(shù)后4d內(nèi)發(fā)生了早發(fā)性VAP，患者在原有的癥狀上，體溫升高超過1?C、痰液增多、痰液膿黃，痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)有新的致病菌出現(xiàn)，并且胸片檢測結(jié)果顯示有新的感染病灶出現(xiàn)。其余27例（67.50%）未發(fā)生早發(fā)性VAP，并且發(fā)生早發(fā)性VAP組患者合并慢阻肺疾病史率高于未發(fā)生早發(fā)性VAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1. 兩組患者年齡、合并原發(fā)性疾病、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前大量使用抗生素的情況

2.2 13例發(fā)生了早發(fā)性VAP患者藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在對其氣道分泌物進(jìn)行菌群培養(yǎng)后共獲得12株致病菌，其中大多為多重耐藥菌，其中革蘭氏陽性菌4株，革蘭氏陰性菌8株，真菌2株。

2.3 兩組患者術(shù)前抗生素的使用情況

在發(fā)生了早發(fā)性VAP患者中，大多患者多次使用抗生素治療，或者聯(lián)合使用抗生素治療。與未發(fā)生早發(fā)性VAP患者組相比較，早發(fā)性VAP患者的年齡較高、有慢阻肺疾病史、高血壓/冠心病病史、腦血管意外、術(shù)前大量使用抗生素等，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

目前，臨床上對呼吸機(jī)的使用范圍越發(fā)廣泛，但是主要的使用范圍還是在對危重癥患者的搶救治療中。但因患者年齡、合并慢性基礎(chǔ)疾病及抗生素使用等因素的存在，以及部分患者還接受一些其他方式的侵入性操作，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生率升高。當(dāng)患者行氣管插管或者氣管切開術(shù)治療時會帶入一些致病菌，或者如果在治療的過程中發(fā)生誤吸時，也會將一些口咽部致病菌帶入到呼吸道中，或者這些致病菌直接通過痰液進(jìn)入到下呼吸道，再加上有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中使用的呼吸管路也是致病菌生長的重要場所，這些致病菌都極易導(dǎo)致患者發(fā)生交叉感染[2]。由這些原因所導(dǎo)致的氣管插管或氣管切開術(shù)行機(jī)械通氣治療的患者在治療中，極易發(fā)生院內(nèi)下呼吸道感染，即VAP。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40例病情比較危重的患者是氣管插管或者氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的過程中，有13例（32.50%）患者發(fā)生了早發(fā)性VAP。這與一般情況下院內(nèi)肺部感染事件的發(fā)生率相比較，明顯升高。有研究人員經(jīng)過不完全統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，我國院內(nèi)肺部感染事件的發(fā)生率只有1%～15%，而VAP的發(fā)生率為8%～34%，本次研究接近VAP發(fā)生率的上限，這可能是與患者的生活地區(qū)、生活條件等因素的不同有關(guān)[3]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性VAP患者組年齡高于未發(fā)生早發(fā)性VAP的患者組，這可能是因?yàn)?，人體的呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的功能情況均隨著年齡的增長而逐漸減退，年齡越高，各項(xiàng)功能越弱，此時患者受到感染性疾病的概率也就越高[4]。此外，發(fā)生早發(fā)性VAP組患者大多合并慢阻肺疾病史，這可能是由于患者有反復(fù)感染的疾病史，需要經(jīng)常使用抗生素治療，加上氣道中的慢性炎癥因子，對氣道黏膜造成了損傷，導(dǎo)致人體的纖毛功能減弱，對病菌的防御功能降低，加上部分患者其下呼吸道中存在著一些定植菌，當(dāng)需要行氣管插管治療或者氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療時，為致病菌的入侵提供了便利的條件，因此認(rèn)為，合并慢阻肺疾病史的患者發(fā)生呼吸道感染的概率明顯要高于未合并慢阻肺疾病史的患者[5]。

在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果方面，本次研究顯示，13例發(fā)生早發(fā)性VAP，其致病菌主要以革蘭氏陰性菌為主，并且大多為多重耐藥菌。一般情況下，發(fā)生早發(fā)性VAP的患者其口咽部常住病菌包括肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、金黃色葡萄菌等，這可能與患者的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、長期多次使用抗生素、住院時間延長、革蘭氏陰性菌存在于消化道及呼吸道等因素有關(guān)[6]。不但如此，還關(guān)系著肺炎鏈球菌、嗜血流感菌等菌群的檢出率較低等因素有關(guān)[7]。

綜上所述，對非肺部感染性患者實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時，引發(fā)早發(fā)性VAP的因素主要有患者的年齡、合并慢阻肺疾病史等，術(shù)前使用抗生素可能與患者對致病菌的高度耐藥因素有關(guān)。