王垚 劉劍 余國光

斷指再植術(shù)最大限度恢復(fù)了其斷指功能，但術(shù)后疼痛可能誘發(fā)血管收縮、痙攣，引起血管栓塞，造成血管危象發(fā)生[1]。同時(shí)手術(shù)后如果不能夠有效的處理血運(yùn)變化即使手術(shù)成功了也不能夠讓指體存活。尋找有效的藥物減緩患者術(shù)后疼痛、使血液通暢就顯得非常重要。研究表明通脈活血方具有消炎止痛、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用[2]。為了研究通脈活血方在斷指再植術(shù)后的作用，以本院接收的64例接受斷指再植術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)通脈活血方在斷指再植手術(shù)后的臨床治療方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月至2019年12月本院行斷指再植術(shù)者共64例患者進(jìn)行研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病例分為對照組(32例43指，采用西醫(yī)常規(guī)治療)和觀察組(32例46指，采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合通脈活血方治療)。本研究中患者均再植成功。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)完全性離斷：離斷體之間無任何組織相連，或僅少許嚴(yán)重挫傷組織相連，但清創(chuàng)時(shí)必須清除的，稱為完全性離斷。2)不完全性離斷：患指大部分組織斷裂，僅小部分組織相連，其中不含有血管或血管已嚴(yán)重挫傷，致離斷遠(yuǎn)側(cè)無血運(yùn)，并且相連組織的橫斷面面積不超過1/4，或相連皮膚不超過周徑1/8，且需吻合血管成功才能成活的，稱為不完全離斷[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合斷指的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；受試者能較好地配合醫(yī)生治療與調(diào)查，受試者年齡20～60歲；再植成功且再植時(shí)限在6 h內(nèi)；患者及家屬對研究知情并同意。患者須滿足納入標(biāo)準(zhǔn)中的所有條款才能被納入研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后有其他感染或需進(jìn)行二次手術(shù)的患者；患有血管疾病及其他影響組織愈合的疾病史；伴有可影響效應(yīng)指標(biāo)觀測、判斷的其他生理或病理狀況；非療效性原因主動(dòng)提出退出試驗(yàn)或要求采用其他治療方法。

1.5 方法

1.5.1治療方法 兩組患者在手術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療，具體治療方法如下：肌內(nèi)每次注射罌粟堿注射液30 mg，4次/d；右旋糖酐葡萄糖注射液500 mL，并加入500 mL生理鹽水持續(xù)靜脈滴注24 h，持續(xù)治療1周；后將罌粟堿注射液的劑量調(diào)整為2次/d，右旋糖酐葡萄糖注射液劑量調(diào)整為1次/d，持續(xù)治療15 d。觀察組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上另加通脈活血方輔助治療，藥方如下：歸尾15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，紅花6 g，香附9 g，青皮9 g，王不留行9 g，茜草9 g，澤蘭9 g，牛膝15 g。將以上藥物置于砂鍋中，浸泡1 h，先大火后小火煎煮約0.5 h，留取剩下的300 mL溶液。于手術(shù)后1 d開始服用藥物，指導(dǎo)患者早晚口服，每次150 mL持續(xù)服用15 d。

1.5.2療效評定方法 1)比較兩組患者術(shù)后 3個(gè)月再植指發(fā)生血管危象和術(shù)后回手術(shù)室行血管探查及再植體壞死指數(shù)。2)兩組不良反應(yīng)情況。3)比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月的斷指再植成活率。4)比較兩組患者的治療效果，療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)為患者手指的溫度、顏色與正常人無明顯差異；良為患者手指的溫度、顏色與正常人差異較小，畏冷；差為患者手指的顏色、溫度明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)，需要對再植手指給予特殊保護(hù)；優(yōu)良率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共64例，男35例，女29例；年齡20～60歲，平均34歲。手指完全離斷59指，不完全離斷30指。示指25例，中指36例，環(huán)指23例。離斷平面位于中節(jié)附近43例，近節(jié)附近21例。切割傷15例，壓砸傷23例，撕脫傷19例，其他7例。損傷時(shí)間1～5 h，平均2.3 h。動(dòng)脈吻合7例，靜脈吻合7例，血管移植13例，無血管移植44例。對兩組患者的性別、年齡、損傷時(shí)間、離斷程度、離斷指別、離斷平面、斷指損傷性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、血管吻合情況等一般資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，表明兩組患者可以用于本研究(見表1)。典型病例見圖1-圖2。

表1 兩組患者基線資料的比較

圖1 患者1，男，左手切割傷

圖2 患者2，女，右手旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷

2.2 兩組患者血管危象和術(shù)后回手術(shù)室行血管探查及再植體壞死指數(shù)比較

觀察組46指中有2指發(fā)生血管危象，手術(shù)探查4指，再植體壞死5指；對照組43指中有14指發(fā)生血管危象，手術(shù)探查15指，再植體壞死17指，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血管危象和術(shù)后回手術(shù)室行血管探查及再植體壞死指數(shù)比較(指)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者惡心、頭痛、嗜睡、腹痛等不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)率比較[例(%)]

2.4 兩組患者斷指再植手術(shù)后3個(gè)月的成活率比較

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：觀察組斷指再植手術(shù)3個(gè)月后成活率為86.96%，對照組斷指再植手術(shù)3個(gè)月后的成活率為65.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 手術(shù)3個(gè)月后兩組患者的斷指再植成活率比較[例(%)]

2.5 兩組患者進(jìn)行斷指再植手術(shù)后3個(gè)月的治療效果比較

手術(shù)3個(gè)月后，觀察組斷指再植術(shù)的優(yōu)良率為93.80%，對照組的優(yōu)良率為68.80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 手術(shù)3個(gè)月后兩組患者的斷指再植功能比較 [例(%)]

3 討論

斷指再植術(shù)是借助顯微鏡完對離斷組織、神經(jīng)和血管進(jìn)行修復(fù)，而手術(shù)成功的關(guān)鍵在于血管循環(huán)功能的恢復(fù)[5]。斷指離體后會(huì)發(fā)生一系列生理病理變化，可能導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積、細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損和胞內(nèi)酸中毒等現(xiàn)象，進(jìn)而會(huì)引起組織細(xì)胞壞死[6]。目前斷指再植術(shù)作為一項(xiàng)成熟的手術(shù)，手術(shù)成功率較高，但仍有部分患者手術(shù)不成功。影響斷指成活率的客觀因素包括斷指的熱缺血時(shí)間、斷指的受傷程度、傷肢的保存以及離斷部位和年齡等因素；其中對于斷指術(shù)后再植熱缺血時(shí)間的時(shí)限研究尚不充分。通常認(rèn)為12 h以內(nèi)的熱缺血時(shí)間對再植指的成活沒有顯著的影響，但是該段時(shí)間越長，斷指成活率越低。主觀因素則主要包括微細(xì)血管的縫合質(zhì)量和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理血管危化現(xiàn)象[7]。其中發(fā)生血管危象是影響斷指再植成活率的非常重要因素。

研究表明發(fā)生血管危象情況主要是因脈通不暢、氣血失和、瘀血阻絡(luò)引起的[8]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為斷指是由于外傷導(dǎo)致筋骨離斷，經(jīng)脈受損，血不循經(jīng)，溢于脈外。由于血液的瘀積阻滯了經(jīng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)脈不暢，而且外科手術(shù)會(huì)進(jìn)一步損傷筋骨經(jīng)脈，進(jìn)而加劇失血和血瘀。正是由于這些原因，筆者在斷指再植術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用通脈活血方進(jìn)行輔助治療。本研究中的通脈活血方具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效，通脈活血方基礎(chǔ)藥方中的歸尾、紅花、茜草和桃仁具有良好的活血化瘀的功效[9-12]，歸尾還具有調(diào)整免疫、減輕炎癥的作用[13]；澤蘭有抗凝血、抗氧化、改善免疫力、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等藥理作用[14]；王不留行和牛膝聯(lián)合共奏活血祛瘀、清熱止淋的作用[15]；青皮有疏肝破氣、消積化滯的功效[16]；香附則具有肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛的作用[17]；現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為赤芍提取物具有抑制血小板聚集的功效[18]。綜觀全方，水煎服，可生活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消炎止痛的功效。

本研究中觀察組血管危象和術(shù)后回手術(shù)室行血管探查及再植體壞死指數(shù)比對照組少，觀察組和對照組的不良反應(yīng)率差異小；斷指再植手術(shù)后3個(gè)月，在斷指成活率方面，觀察組斷指再植成活率為86.96%，對照組斷指再植成活率為65.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在治療效果方面，觀察組患者術(shù)后優(yōu)良率為93.8%，也高于對照組的68.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于服用通脈活血方1個(gè)療程為15 d，服用藥物的時(shí)間較長，對一些藥物敏感體質(zhì)患者不一定適用，此為該治療方法的局限性。

綜上所述，斷指再植術(shù)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用通脈活血方，可以顯著提高斷指再植術(shù)后斷指的成活率，同時(shí)有利于感覺功能的恢復(fù)，臨床上具有推廣使用價(jià)值。由于本研究數(shù)據(jù)樣本量有限，還需要更多的樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)行研究。