吳金保，郭兵兵，徐靜，王榮帥，劉良

1.湖北崇新司法鑒定中心，湖北 武漢 430415；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢430030

1 案 例

1.1 簡要案情

某男嬰，4 個月余，某日上午09：00 許出現(xiàn)腹瀉、發(fā)燒，送至醫(yī)院檢查，診斷為脹氣和貧血。當(dāng)天12：30離開醫(yī)院后，至某診所行灌腸治療，當(dāng)天18：01 治療結(jié)束。回家1 h 后男嬰出現(xiàn)呼吸困難，立即送醫(yī)院救治。送至醫(yī)院時患兒意識喪失，呼之不應(yīng)，呈深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑約4 mm，對光反射消失，口唇蒼白，頸動脈搏動未觸及，無自主呼吸、心搏，于當(dāng)日21：07 經(jīng)搶救無效死亡。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

于死后第4 天行尸體檢驗。

尸表檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，尸長65.0 cm，體質(zhì)量6.15 kg；雙側(cè)瞼球結(jié)膜蒼白，雙側(cè)外耳道、鼻腔及口腔內(nèi)無異常分泌物，口腔黏膜完整；全身體表未見明顯異常。

尸體解剖：顱骨無骨折，腦質(zhì)量923 g，腦回增寬、腦溝變淺，腦組織及腦室內(nèi)無異常；喉頭無水腫；心質(zhì)量41 g，左、右心室壁厚度分別為0.7、0.3 cm，心外膜、心內(nèi)膜、各瓣膜及冠狀動脈均未見異常；肝質(zhì)量212 g，表面及切面均呈淺黃色；胸腺、脾淤血，其余器官無明顯病變表現(xiàn)。

組織病理學(xué)檢驗：神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞及血管周圍間隙顯著增寬，部分神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)細小血管擴張、淤血；左心室壁及乳頭肌灶性心肌細胞脂肪變性，油紅O 染色陽性（圖1）；肺淤血，灶性肺水腫；彌漫性肝細胞脂肪變性，油紅O 染色陽性（圖2），正常肝細胞缺失，殘存匯管區(qū)少量單核細胞、淋巴細胞浸潤；灶性腎小管上皮細胞脂肪變性，油紅O 染色陽性（圖3）。

圖1 心肌細胞脂肪變性（油紅O染色×200）Fig.1 Steatosis of cardiomyocytes（Oil-red O staining×200）

圖2 肝細胞彌漫性脂肪變性（油紅O染色×40）Fig.2 Diffuse steatosis of hepatocytes（Oil-red O staining×40）

圖3 腎小管上皮細胞脂肪變性（油紅O染色×200）Fig.3 Steatosis of renal tubular epithelial cells（Oil-red O staining×200）

毒（藥）物檢驗：死者心血中未檢見常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）瑞氏綜合征［彌漫性肝細胞脂肪變性，腦重度水腫、淤血（腦質(zhì)量923 g），灶性心肌細胞脂肪變性，灶性腎小管上皮細胞脂肪變性］；（2）肺淤血，灶性肺水腫；（3）胸腺、脾淤血。

1.3 鑒定意見

該男嬰符合因瑞氏綜合征致呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。

2 討論

瑞氏綜合征（Reye syndrome，RS）是一種罕見的高死亡率的代謝性疾病，又稱腦病合并肝脂肪變性綜合征，多見于15 歲以下未成年人[1-2]。據(jù)報道，英國2 個月～3 歲兒童瑞氏綜合征的年發(fā)病率為0.7/10 萬，美國18 歲以下人群的半年發(fā)病率為0.58/10 萬[3]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，瑞氏綜合征在6 個月至4 歲的兒童中多發(fā)，并以2 歲以下兒童發(fā)病率最高[4]，其死亡率高達61%，男女性發(fā)病率無明顯差異[5]。瑞氏綜合征表現(xiàn)為非炎性急性腦病及內(nèi)部器官的脂肪變性，其嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害可導(dǎo)致猝死。瑞氏綜合征的主要臨床表現(xiàn)[6]為發(fā)病前多有呼吸道感染或（和）消化道感染癥狀（腹瀉[3]、嘔吐），繼發(fā)高燒、顱內(nèi)高壓伴驚厥、嗜睡、昏迷等不同程度的意識障礙[7]以及高血氨、高血糖、轉(zhuǎn)氨酶水平升高[8]；主要病理改變?yōu)槟X顯著水腫，神經(jīng)元腫脹，腦質(zhì)量增加，彌漫性肝細胞脂肪變性，心肌、腎小管上皮或脾小體脂肪變性，多器官淤血等[3]。

本例中，根據(jù)尸體檢驗及案情調(diào)查可排除死者因機械性損傷及機械性窒息致死；其各組織器官未見嗜酸性粒細胞浸潤，未見喉頭水腫、體表斑疹等過敏反應(yīng)的病理學(xué)改變，可排除因藥物過敏性休克致死；常規(guī)毒（藥）物檢驗為陰性，排除常見毒（藥）物中毒致死；死者生前存在腹瀉、高熱、昏迷等癥狀；尸體檢驗見彌漫性肝細胞脂肪變性，灶性心肌細胞脂肪變性，灶性腎小管上皮細胞脂肪變性，腦重度水腫，腦質(zhì)量923 g［正常同齡嬰兒腦質(zhì)量參考值為540 g[9]］，腦、肺、胸腺、脾淤血等。綜上，死者的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及病理改變與瑞氏綜合征相符，故認為死者符合因瑞氏綜合征致呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。

在法醫(yī)學(xué)實踐中，瑞氏綜合征雖然罕見，但死亡率高。由于其發(fā)病的急驟性、意外性及死亡原因的隱秘性，使得法醫(yī)學(xué)鑒定較為困難。在懷疑瑞氏綜合征致死時，檢驗工作一定要全面、細致，出具意見必須慎重，其法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)注意以下幾點：瑞氏綜合征的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，但已有研究[10]表明，其通常繼發(fā)于前驅(qū)的急性感染，常見的有流感病毒和水痘病毒，以及與藥物有關(guān)（如服用阿司匹林）等。其發(fā)病急驟、死亡率高，發(fā)病前多有呼吸道感染或（和）消化道感染癥狀（腹瀉、嘔吐），繼發(fā)高燒、顱內(nèi)高壓伴驚厥、嗜睡、昏迷等，診斷和治療十分困難，易引起家屬的質(zhì)疑（如懷疑為藥物過敏）而導(dǎo)致醫(yī)患糾紛或者懷疑為藥物中毒而請求司法鑒定。因此，在具體鑒定事務(wù)中應(yīng)注意排除藥物過敏性休克及藥物中毒致死的可能。對于發(fā)病較為突然、死亡較快而缺少臨床記錄但尸體檢驗結(jié)果顯示高血氨、高血糖的案例，須慎重診斷瑞氏綜合征，因為人體死后血液中轉(zhuǎn)氨酶、血氨、血糖水平會快速發(fā)生變化，而其檢測結(jié)果通常高于同一個體的活體數(shù)值[11]。瑞氏綜合征表現(xiàn)為非炎性急性腦病及內(nèi)部器官的脂肪變性，因此尸體檢驗時需提取心、肝、腎、胰、脾等器官組織進行蘇丹Ⅳ或油紅O脂肪染色，如本例出現(xiàn)的彌漫性肝細胞脂肪變性、灶性心肌細胞脂肪變性、灶性腎小管上皮細胞脂肪變性。神經(jīng)系統(tǒng)損害是瑞氏綜合征關(guān)鍵的致死因素，主要表現(xiàn)為顯著的腦水腫、腦質(zhì)量增加、神經(jīng)元腫脹，但不伴有炎癥細胞增多。