郭 凡 蘇 醒 馬帥軍 高學(xué)林 楊力軍 劉 飛 秦衛(wèi)軍 王福利

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，西安 710032)

作為泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，腎結(jié)石在我國成年人中的患病率已達(dá)到6.4%[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)越來越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的手術(shù)治療[2]，尤其適用于治療<2 cm腎結(jié)石、小兒腎結(jié)石等[3]。國內(nèi)外關(guān)于mPCNL處理腎結(jié)石的療效已有很多研究，但是關(guān)于術(shù)后一期清石率的報道不盡相同[4,5]，專門針對一期清石率影響因素的研究較少。本研究回顧性分析2014年1月～2020年12月我院664例腎結(jié)石采用mPCNL治療的資料，123例(18.5%)一期未完全清除，采用單因素和多因素logistic回歸分析術(shù)后一期結(jié)石清除的影響因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月～2020年12月于我科行單通道m(xù)PCNL的腎結(jié)石，術(shù)前影像學(xué)檢查明確腎結(jié)石診斷，術(shù)后一期碎石情況檢查，臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：移植腎、腎解剖學(xué)異?；蚱渌中g(shù)禁忌。

共納入664例，男425例，女239例。年齡17～80歲，(47.4±12.0)歲。體重指數(shù)16.2～32.7，24.0±3.2。首發(fā)臨床表現(xiàn)：腰背部疼痛313例，血尿27例，其他癥狀21例，無明顯癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)303例。術(shù)前均行X線或CT檢查診斷腎結(jié)石，最大徑0.6～7.0 cm，(2.2±0.9) cm；結(jié)石CT值198～1631 HU，(814±253)HU(對于不規(guī)則形結(jié)石取其中最大環(huán)形范圍內(nèi)HU值作為總體CT值[6])。單發(fā)結(jié)石106例，多發(fā)結(jié)石558例(鹿角形結(jié)石位于腎盂且其分支進(jìn)入腎盞[3]，納入多發(fā)結(jié)石)；腎盂結(jié)石295例，中上盞結(jié)石77例，腎下盞結(jié)石248例，鹿角形結(jié)石44例。合并泌尿系感染156例，腎積水493例(輕度273例，中度133例，重度87例)。術(shù)前血肌酐41～269 μmol/L，(97.5±24.5)μmol/L(正常值40～115 μmol/L)，其中96例超過正常值。合并糖尿病48例，高血壓109例，既往有碎石史159例(藥物排石除外)。術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及泌尿系B超、泌尿系CTU等檢查，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

全麻，截石位，經(jīng)膀胱鏡將5F輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)腎盂，留置尿管并固定輸尿管導(dǎo)管(術(shù)前已有重度腎積水者不需此操作)。改俯臥位，墊高患側(cè)腹部，暴露術(shù)區(qū)，超聲觀察定位結(jié)石，穿刺點選擇12肋緣下或11肋間，18G腎盂穿刺針穿刺，穿刺方向朝向目標(biāo)腎盞，進(jìn)入腎盞后拔出針芯，見尿液流出。通過穿刺針鞘放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將8F筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至14F～20F，把操作鞘擴(kuò)入腎盂，留置導(dǎo)絲。經(jīng)通道置入短輸尿管鏡或腎鏡，灌注泵持續(xù)灌洗，使用科醫(yī)人公司生產(chǎn)的鈥激光(頻率20～30 Hz，能量1～2 J)將結(jié)石擊碎，利用鉗夾或沖洗將碎石經(jīng)通道排出。術(shù)畢常規(guī)置入5F雙J管，留置腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄性別，年齡，BMI，糖尿病史，高血壓病史，既往碎石史，術(shù)前肌酐，術(shù)前泌尿系感染(中段晨尿做尿沉渣檢查，每高倍視野>5個[7])，結(jié)石CT值，結(jié)石數(shù)量(單發(fā)/多發(fā))，術(shù)前腎積水(B超提示腎集合系統(tǒng)分離>2 cm為腎積水，2～3 cm為輕度，3～4 cm為中度，>4 cm為重度)，結(jié)石分布(腎盂結(jié)石、中上盞結(jié)石、腎下盞結(jié)石、鹿角形結(jié)石[3])，結(jié)石最大徑(單發(fā)結(jié)石取最大徑，多發(fā)結(jié)石取最大徑之和[8])。

一期結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)[9]：術(shù)后7～10天行KUB或泌尿系CT檢查，未見明顯結(jié)石殘留，或結(jié)石最大徑≤0.4 cm為結(jié)石清除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后7～10天行KUB或泌尿系CT檢查，664例中541例(81.5%)達(dá)到一期結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)(清除組)，123例(18.5%)未達(dá)到(未清除組)。單因素分析顯示，結(jié)石最大徑及分段、結(jié)石CT值及分段、結(jié)石分布、結(jié)石數(shù)量、術(shù)前腎積水與一期結(jié)石清除率有關(guān)(表1)。將單因素分析中具有顯著差異的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：結(jié)石最大徑>2 cm、結(jié)石CT值>1000 HU、鹿角形結(jié)石、多發(fā)結(jié)石是mPCNL術(shù)后一期結(jié)石清石的獨立預(yù)后因素(表2)。

表1 mPCNL一期結(jié)石清除影響因素的單因素分析

表2 mPCNL一期結(jié)石清除影響因素的多因素分析

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方法之一[10]。由于腎臟血運豐富，傳統(tǒng)PCNL在提高結(jié)石清除率的同時，也顯露出術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險大、術(shù)后易感染、恢復(fù)時間長等弊端[11]。與傳統(tǒng)PCNL相比，mPCNL取石通道更小，操作鞘通常為11F～20F[12,13]，本組通道為14F～20F，有利于減輕對腎臟的損傷，減少術(shù)中出血量。同時，mPCNL經(jīng)皮腎通道建立后，操作鞘具有一定的活動度，腎盂內(nèi)鏡體操作空間更大，可以通過適當(dāng)調(diào)整獲得最佳的碎石取石角度，便于處理分散在不同腎盞內(nèi)的結(jié)石，提高一期清石率[14,15]。本研究回顧性分析我院近7年mPCNL治療腎結(jié)石的資料，探討影響一期清石率的因素。

mPCNL不僅能擊碎結(jié)石，而且可以同時經(jīng)通道取石、排石，這是其用于腎結(jié)石手術(shù)的一大優(yōu)點[16,17]，在理論上可以提高一期清石率，既可避免術(shù)后隨尿液排石過程中“石街”的發(fā)生風(fēng)險，也可降低再手術(shù)率。但是，mPCNL一期清石率往往不能達(dá)到預(yù)期，受到很多基礎(chǔ)因素、結(jié)石特點等因素的影響[18,19]。本研究多因素回歸分析提示，結(jié)石最大徑>2 cm、結(jié)石CT值>1000 HU、多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石是mPCNL一期清石的獨立預(yù)后因素，這些情況下的一期清石率普遍不高。

結(jié)石大小與碎石效果關(guān)系密切，也決定著不同碎石術(shù)式的選擇，mPCNL在處理較大腎結(jié)石中顯露優(yōu)勢[20]。盡管如此，隨著腎結(jié)石直徑增大，結(jié)石清除效果逐漸降低。本研究mPCNL一期清石率81.5%，結(jié)石清除組結(jié)石最大徑(2.01±0.79)cm，結(jié)石未清除組為(2.90±1.01)cm(P<0.01)，對結(jié)石最大徑分段(>2 cm/≤2 cm)做logistic回歸分析顯示，最大徑>2 cm的腎結(jié)石相較于≤2 cm者，術(shù)后殘石風(fēng)險提高5.444倍，這對術(shù)者根據(jù)結(jié)石大小預(yù)測腎結(jié)石清除效果有一定指導(dǎo)意義。

腎結(jié)石的CT值在一定程度上反映了結(jié)石硬度和易碎性，通常CT值較高的結(jié)石相對堅硬，術(shù)中需要花費更多的時間才可擊碎，碎石不徹底直接導(dǎo)致術(shù)后殘石風(fēng)險增大。本研究中結(jié)石清除組的CT值(780±230)HU，明顯低于未清除組的(965±294)HU(P<0.01)。曾鵬等[6]通過術(shù)前CT值來預(yù)測經(jīng)皮腎鏡EMS碎石效率，結(jié)果顯示CT值>1100 HU的結(jié)石碎石效果欠佳。據(jù)此，本文將結(jié)石按CT值>1000和≤1000 HU分段納入回歸分析，結(jié)果顯示CT值>1000 HU的腎結(jié)石組殘石風(fēng)險是≤1000 HU組的4.2倍，提示術(shù)者預(yù)測mPCNL碎石效果需要在術(shù)前加強(qiáng)對腎結(jié)石CT值的重視。

在結(jié)石分布方面，腎盂結(jié)石的一期清石率最高(266/295，90.2%)，這與通道建立后操作空間大、結(jié)石易尋及、碎石角度廣、沖洗液流通好等原因有關(guān)。對于鹿角形結(jié)石，因結(jié)石較大而且分布幾乎充滿腎盂腎盞，具有取石困難、術(shù)后殘石率高以及容易復(fù)發(fā)等特點[21]。本研究共44例鹿角形結(jié)石，達(dá)到一期結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)的只有10例(22.7%)，這意味著mPCNL在鹿角形結(jié)石的應(yīng)用上存在局限，可以考慮行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡、多通道經(jīng)皮腎鏡、多鏡聯(lián)合碎石[22]甚至分期碎石等方式。

腎臟多發(fā)結(jié)石臨床上并不少見，相較于單發(fā)結(jié)石，多發(fā)結(jié)石分布較為分散，導(dǎo)致術(shù)中尋找結(jié)石難度加大，加之部分結(jié)石所處位置比較刁鉆，以致碎石效率較低[23]。本研究中單發(fā)結(jié)石組一期清除率(95/106，89.6%)明顯高于多發(fā)結(jié)石組(446/558，79.9%)(P<0.05)，單因素和多因素分析均表明多發(fā)結(jié)石術(shù)后一期清石率較低。

值得一提的是，單因素分析顯示術(shù)前腎積水者一期清石率更高[83.8%(413/493) vs. 74.9%(128/171)]，這與術(shù)者感覺一致，因為腎積水患者的腎盂腎盞內(nèi)操作空間更大，便于尋找、擊碎和取凈結(jié)石。但多因素logistic回歸分析剔除了該因素，考慮可能因為本研究樣本量有限，下一步可開展更大樣本量的多中心研究，以期找到更多的線索。

誠然，結(jié)石未清除組的很多病例會在后期逐步隨尿液排出部分殘石，或者進(jìn)行二期手術(shù)碎石，但我們必須客觀認(rèn)識一期清石率的影響因素，既要不斷改進(jìn)碎石技巧，也不可強(qiáng)求一期完全碎石，這對術(shù)前與患者溝通、進(jìn)行個體化診療有很好的借鑒意義。

綜上所述，mPCNL已經(jīng)在腎結(jié)石中廣泛應(yīng)用，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證，結(jié)合患者術(shù)前情況、影像學(xué)檢查等前提下，可以在術(shù)前預(yù)測不同患者的一期清石效果，使患者在保證安全的同時獲得最佳治療。本研究的不足之處在于樣本量不夠大，對于二期清石效果沒有跟蹤隨訪，需要進(jìn)一步開展多中心大樣本的研究來探討影響mPCNL清石率的因素。