陳 杰 趙 偉 任騰洲 張 騰 陳智威 陸 勝 田 浪 王 彥

(遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科，遵義 563000)

尿道結石為常見疾病，一般結石<1 cm，臨床上2 cm以上尿道結石屬于大結石，非常少見。尿道結石常導致排尿困難、尿路感染、尿瘺、尿潴留及生殖道感染等，若不及時治療，則會長期影響患者生活質量。治療上通常采用開放手術取石+尿道成形術，但術后尿道狹窄等并發(fā)癥多見。我們于2019年在內鏡下運用氣壓彈道碎石術高效治療>5 cm的巨大尿道結石一例，報道如下。

1 臨床資料

患者男，55歲，因“進行性排尿困難20年，會陰部腫痛3天”于2019年10月27日入院。20年前無明顯原因出現(xiàn)排尿困難，進行性加重，反復尿路感染，抗生素治療。既往無高血壓、糖尿病等病史。查體：左側陰囊紅腫，壓痛明顯，會陰部可觸及一約5 cm×6 cm腫物。陰囊CT(圖1、2)提示前尿道有一巨大結石，左側附睪明顯增大。血白細胞10.6×109/L，尿常規(guī)白細胞數(shù)68個/μl，余實驗室檢查無異常。診斷：前尿道巨大結石；左側附睪炎；泌尿系感染。使用抗生素治療泌尿系感染和左側附睪炎，直至尿培養(yǎng)陰性，血象正常，尿常規(guī)白細胞數(shù)41個/μl，感染基本控制。于11月5日在硬膜外麻醉下行前尿道巨大結石氣壓彈道碎石術。使用8/9.8Fr輸尿管鏡清楚觀察到結石，以F21腎鏡鞘作為通道，運用氣壓彈道將結石粉碎(EMS Electro Medical Systems S.A. LithoClast Master，功率90%，脈沖頻率10 Hz)，并通過腎鏡鞘將碎石塊沖出(圖3～5)。少量進入膀胱的碎石塊用膀胱吸引裝置吸出。手術時間40 min，術中無明顯出血和尿道損傷。術后3天出院，出院后無排尿困難、疼痛等癥狀，6個月后膀胱鏡檢查未見明顯尿道狹窄等并發(fā)癥(圖6)。出院12個月電話隨訪，無排尿困難等不適。

圖1 CT橫斷面見前尿道巨大結石(5.5 cm×3.2 cm) 圖2 CT矢狀面見前尿道巨大結石(5.5 cm×3.6 cm) 圖3 使用F21腎鏡鞘建立通道進行碎石 圖4 氣壓彈道碎石 圖5 術后收集的碎石 圖6 術后6個月膀胱鏡檢查尿道無狹窄

2 討論

巨大尿道結石極為罕見，多見于男性，這與男性尿道較長或憩室等解剖異常有關[1]。多見于經濟落后地區(qū)，無法治療所致。尿道結石可表現(xiàn)為下尿路癥狀、尿潴留和尿道狹窄[2]，也常合并泌尿生殖道感染等。本例合并泌尿系感染和附睪炎。

對于尿道巨大結石的治療，既往通常采用開放手術取出結石并行尿道成形術。但開放性手術創(chuàng)傷大，恢復慢，且有尿道狹窄、尿路感染和瘺尿等并發(fā)癥[3]。Sun等[4]報道氣壓彈道碎石治療82歲男性尿道巨大結石(6.5 cm×6 cm×5.5 cm)。如果合并尿道狹窄，鈥激光輔助碎石可以同時處理尿道狹窄，而氣壓彈道碎石可避免鈥激光對尿道產生的熱損傷[5]。此外，各種內鏡反復進出尿道也有尿道損傷和繼發(fā)狹窄的風險[6]。

因此，對此例我們采用氣壓彈道將結石擊碎，并以腎鏡鞘作為輸尿管鏡進出和沖出碎石塊的通道。氣壓彈道可以高效碎石，腎鏡鞘因內徑大，允許較大的碎塊沖出，減少單獨用輸尿管鏡反復進出尿道導致尿道損傷，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。手術時，因陰莖活動度大，需助手固定陰莖及腎鏡鞘；沖洗碎石塊

時，腎鏡鞘低平或下壓降低出口，不需較大水壓，既利于碎石沖出，也可有效防止膿毒血癥發(fā)生。

本病例提示，對巨大尿道結石可經腎鏡鞘行氣壓彈道碎石術治療。