許標(biāo)

(濟(jì)源市人民醫(yī)院骨一科，河南濟(jì)源 459000)

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)由于避免了大范圍剝離椎旁肌和過多破壞椎板、關(guān)節(jié)突等侵襲性操作，近年來已逐漸成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的主流手術(shù)方案[1-2]。但在伴有Modic改變的患者中，PTED的療效是否會受到一定影響，尚少見有研究提及。本研究回顧性分析了PTED手術(shù)治療的伴或不伴Modic改變LDH患者127例，現(xiàn)做如下探討：(1)伴有Modic改變對PTED手術(shù)療效的影響；(2)不同程度Modic改變的手術(shù)療效是否也有所差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均為2017年3月-2019年3月于本科收治的LDH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰痛伴單側(cè)下肢根性痛，經(jīng)X線、CT和MRI檢查證實為單節(jié)段突出，伴或不伴Modic改變；(2)經(jīng)6周以上的保守治療無效；(3)臨床資料齊備，術(shù)后無失訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性脊柱畸形的患者；(2)有腰椎不穩(wěn)，腰椎峽部裂，腰椎局部腫瘤、結(jié)核或感染者；(3)L5-S1節(jié)段突出，但存在髂嵴過高或L5橫突肥大；(4)臨床資料存在嚴(yán)重缺失，或術(shù)后未獲隨訪。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)，局麻下進(jìn)行?；颊吒┡P，經(jīng)C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段和穿刺點。皮膚穿刺點一般在髂嵴上方，距中線10～13 cm。穿刺點周圍注入1.0%濃度的利多卡因3～5 mL后，置入18 G穿刺針，在C型臂透視引導(dǎo)下，穿刺針尖抵達(dá)椎體上切跡，緩緩滑向小關(guān)節(jié)，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲入口處的皮膚上作8 mm切口。插入擴(kuò)張器和套管，如置入困難則用環(huán)鋸做椎間孔擴(kuò)大成形。置入工作通道和內(nèi)窺鏡，用微型鉗取出突出的髓核組織，直至受壓神經(jīng)根完全松解。調(diào)整工作通道的角度、仔細(xì)探查有無髓核殘留，而后以射頻做止血和纖維環(huán)皺縮成形，取出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，縫合切口。

1.3 終板Modic變化的判定

通過術(shù)前MRI檢查對終板信號異常情況分型：終板MRI信號正常者；呈Modic Ⅰ型信號(T1加權(quán)自旋回波圖像為低信號、T2加權(quán)自旋回波圖像為高信號)；呈Modic Ⅱ型信號(T1和T2加權(quán)自旋回波圖像均為高信號)；呈Modic Ⅲ型信號(T1和T2加權(quán)自旋回波圖像均為低信號)。終板Modic信號的判讀由2名影像科副高級醫(yī)師共同完成，取意見一致為最終結(jié)果。預(yù)先納入的病例中，因Modic Ⅲ型信號患者占比過少、不足以開展分組比較，故已排除此類患者。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)腰痛和下肢痛采用VAS評分作評估。(2)功能改善度采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行評分。(3)末次隨訪時，采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)做總體療效評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，并用t檢驗或方差檢驗進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

127例LDH患者均完成PTED手術(shù)并至少接受2年的隨訪觀察，根據(jù)其終板Modic信號變化，分為三組：正常組82例，終板MRI信號無異常；Modic Ⅰ組20例，其終板MRI呈Modic Ⅰ型信號；Modic Ⅱ組25例，其終板MRI呈Modic Ⅱ型信號。三組患者的人口學(xué)特征資料呈較好的均衡性(P>0.05，表1)。

表1 三組LDH患者的人口學(xué)資料特征

2.2 VAS評分和ODI指數(shù)

三組患者術(shù)后3個月、1年和末次隨訪的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI指數(shù)，均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)；但Modic Ⅰ組和Modic Ⅱ組的腰痛VAS評分和ODI指數(shù)在術(shù)后1年和末次隨訪時呈逐漸升高趨勢。術(shù)后1年和末次隨訪期間，三組的腰痛VAS評分和ODI指數(shù)均呈顯著性差異(P<0.05)，尤其以Modic Ⅰ組的2項分值最高，見表2。

表2 三組LDH患者術(shù)前和術(shù)后隨訪的VAS評分、ODI指數(shù)比較

2.3 總體療效

末次隨訪時，療效評價見表3：正常組的優(yōu)良率為90.24%，Modic Ⅰ組為80.00%，Modic Ⅱ組為88.00%，三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組LDH患者術(shù)后末次隨訪時的總體療效

2.4 并發(fā)癥情況

三組患者術(shù)后發(fā)生一過性下肢感覺障礙(8例)和神經(jīng)根損傷(2例)共10例，分別為正常組6例，Modic Ⅰ組2例，Modic Ⅱ組2例，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；上述患者均經(jīng)口服甲鈷胺等保守治療2-4周后明顯好轉(zhuǎn)。三組中無一例發(fā)生椎間隙感染等其他并發(fā)癥。截止末次隨訪，正常組1例、Modic Ⅰ組2例和Modic Ⅱ組1例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中正常組與Modic Ⅱ組的2例經(jīng)保守治療后獲得好轉(zhuǎn)，Modic Ⅰ組的2例改行PLIF手術(shù)翻修治療后痊愈。

3 討論

終板Modic改變在LDH患者中并不少見，約占比19%-59%之間[3]。Ⅰ型又稱為炎癥期或水腫期，即炎癥修復(fù)期，骨性終板撕裂，以纖維血管組織替代了骨小梁間的正常骨髓為主要病理表現(xiàn)；Ⅱ型為脂肪期或黃骨髓期，即慢性受損的終板及其下區(qū)域存在大量的脂肪細(xì)胞沉積[4]。有學(xué)者認(rèn)為，椎間盤反復(fù)的微損傷導(dǎo)致炎癥物質(zhì)在局部釋放，并通過終板擴(kuò)散而致局部炎癥反應(yīng)、引起疼痛[5]；也有學(xué)者認(rèn)為，Modic改變是椎間盤退變的后果[6]。諸多研究認(rèn)為，Modic改變與腰椎不穩(wěn)及其所致下腰痛的發(fā)生有密切相關(guān)性[6-7]。PTED手術(shù)作為LDH的最新微創(chuàng)術(shù)式，其療效和安全性已獲得肯定，但終板Modic改變是否會對PTED手術(shù)療效產(chǎn)生一定的影響，目前尚無確切結(jié)論。

本研究納入的127例患者中，Modic Ⅰ型改變20例，Modic Ⅱ型改變25例，總體上均獲得了良好的治療效果，表2-3中顯示，總優(yōu)良率均在80.00%以上，患者術(shù)后腰痛和下肢痛VAS評分、ODI指數(shù)也得到了明顯改善(P<0.05)。但正常組與Modic改變患者在術(shù)后1年和末次隨訪的腰痛VAS和ODI指數(shù)出現(xiàn)明顯差異性(P<0.05，表2)。Modic Ⅰ組和Ⅱ組患者隨著術(shù)后隨訪時間的推移，腰痛VAS和ODI指數(shù)呈逐漸上升趨勢，尤其以Modic Ⅰ組為甚；而正常組患者則未出現(xiàn)上述跡象。我們分析其原因，Modic變化與終板骨軟骨炎的病理改變密切相關(guān)，包括終板斷裂、變性等過程，PTED手術(shù)主要用于解決LDH的機(jī)械壓迫因素，對于終板骨軟骨炎問題并無明顯益處。國外Sorlie等[8]報道了一項分組研究，與那些伴有終板Modic改變的LDH患者相比，不伴Modic改變者行微創(chuàng)髓核減壓術(shù)后的腰背痛程度明顯減輕，這一結(jié)論與本研究相符。Ohtori等[9]認(rèn)為，Modic改變的終板軟骨存在較多的腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)；此外，Modic Ⅰ型患者的TNF數(shù)量顯著多于Modic Ⅱ型患者。這可能解釋了Modic Ⅰ組患者術(shù)后腰痛VAS評分和ODI指數(shù)上升趨勢更甚的原因。本研究截止末次隨訪時，正常組1例、Modic Ⅰ組2例和Modic Ⅱ組1例均出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中正常組與Modic Ⅱ組的2例經(jīng)保守治療后獲得好轉(zhuǎn)，Modic Ⅰ組的2例改行PLIF手術(shù)翻修治療后痊愈。結(jié)果提示，伴有Modic Ⅰ型改變的LDH患者在接受微創(chuàng)手術(shù)后，少數(shù)患者在遠(yuǎn)期可能因持續(xù)性腰背痛而面臨融合手術(shù)翻修的風(fēng)險。末次隨訪時，三組患者的優(yōu)良率并未體現(xiàn)出顯著性差異，這可能是隨訪時間較短、Modic改變對腰痛和功能障礙的影響尚不顯著所致。

PTED雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生之虞，本研究中出現(xiàn)的10例主要為一過性下肢感覺障礙和神經(jīng)根損傷。其中，下肢感覺障礙可能是在孔鏡置管過程中對背根神經(jīng)節(jié)的壓迫所致，也可能是射頻熱凝時對神經(jīng)根產(chǎn)生灼傷的原因。而神經(jīng)根損傷的2例均為前期PTED手術(shù)，與術(shù)中操作不熟練有關(guān)，后期均未發(fā)生此類并發(fā)癥。本研究中，正常組與Modic Ⅰ組和Ⅱ組的并發(fā)癥并無明顯差異，提示Modic改變不會對手術(shù)安全性造成不利影響。