鐘海波，郭 祥，劉亦恒

脛骨干骨折多為車禍等巨大暴力直接沖擊所致，常出現(xiàn)多段骨折，若治療不當(dāng)可發(fā)生感染、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前臨床上主要采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)[1-2]治療,可選擇髕下和髕上兩種入路方式[3]。2015年3月～2018年3月，我科采用髕上入路髓內(nèi)釘治療25例脛骨多段骨折患者，臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例，男18例，女7例，年齡21～61(38.51±3.28)歲。左側(cè)15例，右側(cè)10例。19例為閉合骨折，6例為GustiloⅠ型開放骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備開放骨折患者給予清創(chuàng)縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。骨折移位較大者需配合骨牽引行復(fù)位固定或者高分子材料外固定。閉合骨折患者給予軟組織損傷情況的檢查。攝雙側(cè)全長DR片，明確骨折是否累及關(guān)節(jié)，明確骨折類型。待患肢水腫消退后行骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉?；颊咂脚P位，患膝處于15°～30°的半伸直位。C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后，在髕骨上極大腿中線上做長約3 cm的縱行切口，將股四頭肌腱銳性分離至髕上囊，將保護(hù)套和導(dǎo)向針從切口經(jīng)髕骨后方置入至脛骨近端，透視下確定進(jìn)針點(diǎn)后擴(kuò)髓，置入合適髓內(nèi)釘(避免暴力擊打，必要時(shí)可運(yùn)用阻擋釘技術(shù)輔助復(fù)位)，確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意后進(jìn)行遠(yuǎn)端及近端鎖定，擰入鎖帽。徹底沖洗膝關(guān)節(jié)腔，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理預(yù)防性給予抗感染3 d,抗深靜脈血栓4周,抗骨質(zhì)疏松3個(gè)月。術(shù)后第1天患者在床上行股四頭肌鍛煉，7 d后患肢不負(fù)重行走，3周后患肢部分負(fù)重行走，3個(gè)月后患肢逐漸完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥情況。末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間9～18(16.23±1.05)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間40～130(60.21±8.45)min，術(shù)中出血量60～230(80.32±10.15) ml。術(shù)后2周切口均正常愈合。未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間3～9(4.40±1.44)個(gè)月。末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效：優(yōu)20例，良4例，可1例，優(yōu)良率為24/25。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨骨折的比較① 髓外固定系統(tǒng)治療脛骨骨折具有切口長、顯露范圍大、暴露時(shí)間久、骨折端血運(yùn)易受到破壞等缺點(diǎn)，易導(dǎo)致出血量增多、皮膚壞死、感染率及骨不愈合率升高等問題。② 髓內(nèi)固定系統(tǒng)采用閉合及微創(chuàng)技術(shù)，切口小、手術(shù)時(shí)間短、感染率低，并且保留了骨膜血運(yùn)、成骨作用的生長因子，可產(chǎn)生自體植骨效應(yīng)，更利于骨折愈合。另外，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的中心固定、彈性固定可分散應(yīng)力，降低斷釘風(fēng)險(xiǎn)，使固定更牢固，利于患者早期功能鍛煉及負(fù)重[4]。因此，髓內(nèi)固定是治療脛骨多段骨折的常用方法。但軟組織情況改善前選擇髓內(nèi)固定易發(fā)生感染，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)楣撬柩?。所以，術(shù)前應(yīng)對開放傷口、軟組織損傷等情況進(jìn)行全面檢查，避免手術(shù)指針選擇不當(dāng)。

圖1 患者，男，37歲，閉合左脛骨多段骨折，采用髕上入路髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨多段骨折；B.術(shù)中透視，顯示進(jìn)針點(diǎn)位置滿意;C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意;D.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折臨床愈合 圖2 患者，男，48歲，閉合右脛骨多段骨折，采用髕上入路髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨多段骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊,骨折臨床愈合

圖3 患者，男，55歲，開放右脛骨多段骨折，Gustilo分型Ⅰ型，采用髕上入路髓內(nèi)釘治療 A.術(shù)前X線片，顯示右脛骨多段骨折；B.術(shù)中大體外觀，顯示軟組織損傷及手術(shù)切口情況；C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位滿意;D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折臨床愈合

3.2髕下和髕上入路的優(yōu)、缺點(diǎn)比較① 髕下入路：可直視下確定脛骨髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)，操作簡便，關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷概率小，關(guān)節(jié)內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)小，骨折愈合后可通過原切口取出髓內(nèi)釘，是目前常用的手術(shù)入路方式。但也存在不足：需在懸空或斜面上復(fù)位骨折端并維持，手術(shù)難度較大。術(shù)中需切開并向兩側(cè)牽拉髕韌帶，會(huì)造成髕腱的直接損傷，而且手術(shù)過程中膝關(guān)節(jié)均處于極度屈曲位，使髕韌帶持續(xù)高張力，這些均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后髕前疼痛[5]。另外，對于本身屈膝困難者、骨折線過于靠近端者、多節(jié)段骨折者，采用髕下入路手術(shù)方式更容易出現(xiàn)骨塊移位，復(fù)位與髓腔內(nèi)置釘難度明顯增加，反復(fù)多次操作更會(huì)加重創(chuàng)傷[6-7]。② 髕上入路：無需切開及牽拉髕韌帶，髕韌帶處于松弛環(huán)境中，術(shù)后發(fā)生膝前疼痛概率較小。術(shù)者在平面上即可完成骨折端的復(fù)位和維持，無需擔(dān)心重力因素影響，從而減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，更適用于不穩(wěn)定骨折者、脛骨多段骨折者。但也存在不足：有發(fā)生髕骨和股骨滑車軟骨的醫(yī)源性損傷、其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷、關(guān)節(jié)感染和關(guān)節(jié)內(nèi)骨屑等并發(fā)癥的可能。Sanders et al[8]研究顯示，56例脛骨骨折患者采用經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘治療均未出現(xiàn)膝前疼痛，結(jié)合MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查也未發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷，說明髕上入路產(chǎn)生的并發(fā)癥尚不確切，還需繼續(xù)隨訪研究。本研究中，患者骨折復(fù)位及固定均滿意，骨折均正常愈合,未發(fā)生髕前疼痛等并發(fā)癥，末次隨訪時(shí)采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效：優(yōu)20例，良4例，可1例，優(yōu)良率為24/25。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘是治療脛骨多段骨折的一種有效方法，但需術(shù)前全面檢查，把握好手術(shù)指針。