常 萱

急救醫(yī)療服務(wù)體系(emergency medical service system,EMSS)是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房救治和各專(zhuān)科的生命綠色通道為一體的急救網(wǎng)絡(luò)[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、城市化進(jìn)程快速推進(jìn)、人口老齡化日趨嚴(yán)重，加強(qiáng)我國(guó)EMSS法制化建設(shè)，建立院前院內(nèi)信息交換平臺(tái)，規(guī)范銜接機(jī)制，推動(dòng)院前院內(nèi)急救一體化進(jìn)程，提高EMSS運(yùn)行效率已迫在眉睫[2]。急救護(hù)理是EMSS的重要組成部分，本研究就急救護(hù)理院前院內(nèi)無(wú)縫銜接現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

1 EMSS的發(fā)展現(xiàn)況

20世紀(jì)中葉隨著社會(huì)的發(fā)展，城市汽車(chē)的不斷增多，交通事故所致的傷害事件也在逐漸增多，為使危及生命的急危重傷病人得到及時(shí)的救治，各國(guó)都十分注重現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)，積極培訓(xùn)急救醫(yī)護(hù)人員和加強(qiáng)院外運(yùn)輸工具的裝備，同時(shí)現(xiàn)代化先進(jìn)儀器的出現(xiàn)使院內(nèi)急診急救、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)飛速發(fā)展，急診醫(yī)療服務(wù)體系在實(shí)踐中逐漸形成[3]。目前，世界上已有不少?lài)?guó)家建立了EMSS[3]。我國(guó)也步入由單一的院前轉(zhuǎn)運(yùn)，向院前急救、醫(yī)院急診、院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)救治三位一體的、完整的現(xiàn)代急診醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)變的發(fā)展新時(shí)期[4]。急救醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的建設(shè)與發(fā)展，逐步形成了兩種模式，即“英美模式”和“法德模式”[5]，具體內(nèi)容見(jiàn)表1[5-8]。我國(guó)EMSS介于二者之間，有自身特點(diǎn)，與英美模式相似的是以急診室為中心，院前強(qiáng)調(diào)快速轉(zhuǎn)運(yùn)，病人的檢傷分類(lèi)、輔助檢查等主要在急診室完成；與法德模式接近的是在院前急救中，救護(hù)車(chē)上都配備1名醫(yī)生和1名護(hù)士，并非簡(jiǎn)單處理、快速轉(zhuǎn)運(yùn)，而是醫(yī)生根據(jù)情況決定轉(zhuǎn)運(yùn)還是先穩(wěn)定傷情，并且有權(quán)決定病人的轉(zhuǎn)運(yùn)地點(diǎn)[9]。

表1 國(guó)外EMSS代表模式

2 急救護(hù)理院前院內(nèi)無(wú)縫銜接現(xiàn)況

院前院內(nèi)無(wú)縫銜接是指運(yùn)用適當(dāng)?shù)男畔⒓夹g(shù)、調(diào)度機(jī)制等將院前急救、急診室急救以及ICU搶救融為一體，使其建立起通暢的生命綠色通道[6]，是EMSS的重要內(nèi)容[10]。院前與院內(nèi)救治體系密不可分，有效的院前院內(nèi)銜接機(jī)制可使二者在急救功能上緊密配合，形成高效的鏈?zhǔn)竭B接和互助互補(bǔ)，既能及時(shí)診治疾病、搶救病人，提高病人救治成功率，也能有效地節(jié)約急救資源[11-12]。急救護(hù)理發(fā)展有兩大趨勢(shì)，一是將重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)運(yùn)用于院前急救，盡早對(duì)急危重癥病人開(kāi)展高水平救護(hù)[13]；二是建設(shè)急危重癥病人搶救綠色通道，以提高搶救成功率[14]。這兩大趨勢(shì)也催生了無(wú)縫銜接一體化的急救護(hù)理模式，即一種集網(wǎng)絡(luò)信息告知、院前救護(hù)、院內(nèi)急診搶救、手術(shù)治療、ICU監(jiān)護(hù)及專(zhuān)科治療等融為一體的模式[15]。其特點(diǎn)為信息化、整體化、各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣[15]。護(hù)理人員要做好院前與院內(nèi)信息及技術(shù)方面的銜接。

2.1 院前院內(nèi)急救信息銜接 歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的信息技術(shù)起步較早，急診信息系統(tǒng)功能完善，能夠?qū)崿F(xiàn)院外和院內(nèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享[16]。我國(guó)醫(yī)院也逐步建立了一體化院前院內(nèi)急救信息系統(tǒng)[17]，“病人未到，信息先到”的理念逐漸滲透[18]。救護(hù)車(chē)通過(guò) 4G 移動(dòng)網(wǎng)接入醫(yī)院急診系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)與醫(yī)院專(zhuān)家進(jìn)行信息溝通，隨車(chē)醫(yī)生將病人生命體征等數(shù)據(jù)通過(guò)手機(jī)等設(shè)備上傳到院內(nèi)，院內(nèi)專(zhuān)家借助數(shù)據(jù)及救護(hù)車(chē)內(nèi)的音視頻信息，指導(dǎo)隨車(chē)醫(yī)生救治[17]。與此同時(shí)，救護(hù)車(chē)接到病人后，根據(jù)病人的身份證、就診卡等身份信息從院內(nèi)調(diào)取病人資料，通過(guò)信息采集可在車(chē)上實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的評(píng)級(jí)，且在急救過(guò)程中形成移動(dòng)化記錄，自動(dòng)生成院前急救電子病歷[17]。

院前急救電子病歷成為未來(lái)的發(fā)展方向，方便采集和匯總科研數(shù)據(jù)[19]。相關(guān)研究認(rèn)為院前電子病歷信息內(nèi)容應(yīng)包括呼救響應(yīng)記錄、病情告知書(shū)、交接單、法定醫(yī)學(xué)證明等[20]。楊路等[21]設(shè)計(jì)的基于院前急救的胸痛中心一體化信息系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容包含院前、院中、院后流程，其中預(yù)檢護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行預(yù)檢及急救信息綁定，利用射頻識(shí)別(RFID)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在預(yù)檢臺(tái)設(shè)置手腕帶，病人在綁定腕帶后，自動(dòng)采集臨床業(yè)務(wù)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，數(shù)據(jù)可完整歸集。而且系統(tǒng)與國(guó)家胸痛中心對(duì)接，胸痛病歷院內(nèi)質(zhì)量控制、審核及自動(dòng)上報(bào)，從而完成病歷的全流程管理。該系統(tǒng)的應(yīng)用使首次醫(yī)療接觸到首份心電圖的平均時(shí)間由大于10 min降至目前的6 min，首份心電圖完成到確診時(shí)間由大于20 min降至目前的5 min。王杰[22]的研究也證明，運(yùn)用院前-院內(nèi)移動(dòng)信息平臺(tái)進(jìn)行救治后，明顯縮短了交接時(shí)間、院內(nèi)急診時(shí)間、入專(zhuān)科進(jìn)行治療的時(shí)間等。

2.2 院前院內(nèi)急救技術(shù)銜接 實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)無(wú)縫隙銜接，院前與院內(nèi)急救技術(shù)水平保持同步提高和發(fā)展是極為關(guān)鍵的一點(diǎn)[6]。護(hù)理人員是EMSS中重要的救治力量，且一體化的急救護(hù)理模式已成為趨勢(shì)，未來(lái)越來(lái)越注重院前院內(nèi)的無(wú)縫銜接，對(duì)護(hù)理人員的急救綜合能力要求逐漸升高，護(hù)理人員不僅需要有扎實(shí)的急救護(hù)理技術(shù)，而且要具有EMSS整體的、連續(xù)的救護(hù)理念，知曉院前、院內(nèi)救治流程與銜接內(nèi)容。美國(guó)就出現(xiàn)了經(jīng)受過(guò)急診救護(hù)特殊訓(xùn)練的“巡回重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士”(mobile intensive care nurse,MICN)，可以在醫(yī)院急診科電話指導(dǎo)下應(yīng)急實(shí)施醫(yī)療高級(jí)技術(shù)員(emergency medical technician-paramedic,EMT-P)的醫(yī)療行為[23]。院前與院內(nèi)急救技術(shù)銜接包括4個(gè)環(huán)節(jié)，即急救轉(zhuǎn)運(yùn)工具的使用、急救評(píng)估工具的應(yīng)用、急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)建、急救綠色通道的建立。

2.2.1 急救轉(zhuǎn)運(yùn)工具的使用 縮短急救半徑及反應(yīng)時(shí)間才能適應(yīng)急救的發(fā)展要求，交通運(yùn)輸工具需不斷發(fā)展創(chuàng)新，高科技的使用勢(shì)在必行[18]。例如“移動(dòng)ICU”救護(hù)車(chē)及救護(hù)專(zhuān)用飛機(jī)的應(yīng)用。法國(guó)急救車(chē)的配備相當(dāng)于醫(yī)院的一個(gè)小型ICU[24]。消防參與急救是法國(guó)的一大特色，通常消防隊(duì)員能在3～5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)[24]。以色列救護(hù)中心的急救車(chē)上都安裝有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及衛(wèi)星定位系統(tǒng)，可連接國(guó)內(nèi)任何一家醫(yī)院，救護(hù)車(chē)接報(bào)警后，15 min內(nèi)能調(diào)動(dòng)30余輛車(chē)和近百人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，日常急救反應(yīng)時(shí)間在15 min以?xún)?nèi)[25]。我國(guó)目前也出現(xiàn)了“移動(dòng)ICU”救護(hù)車(chē)，緊急情況下可在車(chē)上對(duì)危重病人采取外傷控制性手術(shù)和血液凈化治療[15]。但相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)院前急救機(jī)構(gòu)的急救時(shí)間中，受理時(shí)間平均為82.6 s，調(diào)派時(shí)間平均為78.5 s，出車(chē)時(shí)間平均為3.5 min，到達(dá)時(shí)間平均為20.5 min[26]，與院前急救機(jī)構(gòu)期望的“1 min 受理、1 min 調(diào)派、1 min 出車(chē)、15 min到現(xiàn)場(chǎng)”的目標(biāo)仍有距離。

空中醫(yī)療方面，美國(guó)通常以地面救護(hù)車(chē)急救，如遇路途遙遠(yuǎn)、創(chuàng)傷嚴(yán)重等情況，調(diào)用直升飛機(jī)在空中完成救治與轉(zhuǎn)運(yùn)[7]。救護(hù)成員在20～40 min內(nèi)組隊(duì)出發(fā)，2 h內(nèi)就可將傷病員送到醫(yī)院[24]。德國(guó)的陸地、海上及空中救援工作都具有極高的效率，有60多艘救護(hù)船，30多個(gè)直升機(jī)救護(hù)基地，院前急救網(wǎng)絡(luò)密集、強(qiáng)大[27]。救護(hù)人員20～40 min內(nèi)可到事故現(xiàn)場(chǎng)，40 min內(nèi)可將病人轉(zhuǎn)送到就近的醫(yī)院[25,27]。我國(guó)北京紅十字會(huì)急診搶救中心構(gòu)建了首都空中醫(yī)療救援體系，率先引進(jìn)2架航空醫(yī)療救援直升機(jī)，并與地面專(zhuān)用救護(hù)車(chē)、合作醫(yī)院組成無(wú)縫式救援鏈[28]。在空中急救中，急救飛機(jī)有“空中ICU”之稱(chēng)，這就要求護(hù)士具備ICU與急診工作經(jīng)歷，熟練掌握搶救危重傷病人的知識(shí)與技能[28]。

2.2.2 急救評(píng)估工具的應(yīng)用 評(píng)估是無(wú)縫隙銜接過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，正確評(píng)估病人病情嚴(yán)重程度并進(jìn)行分診是救治病人成功的一大關(guān)鍵。病情復(fù)雜、疑難病例多、病人可提供的信息少等成為影響分診及專(zhuān)科救治的因素[29]，因此要重視對(duì)院前急救病人病情的準(zhǔn)確評(píng)估，完成好院前、院內(nèi)急救銜接[30]。

對(duì)于評(píng)估工具，改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score,MEWS)被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外院前、院內(nèi)急救及危重癥病人的評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)及救治中[31-33]。其優(yōu)勢(shì)在于臨床指標(biāo)獲取簡(jiǎn)捷，反映病人病情的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，有助于識(shí)別潛在危重病情病人，指導(dǎo)院前與院內(nèi)急救無(wú)縫銜接[31-33]。周上策等[30]選取收治的院前急救病人602例，隨機(jī)分組后，對(duì)照組300例采用常規(guī)院前急救監(jiān)護(hù)法，觀察組302例采用MEWS法。通過(guò)MEWS建立了院前急救報(bào)警系統(tǒng)，使院前及院內(nèi)急救能合理、有效銜接。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組病人24 h意外事件發(fā)生率及病人住院30 d 內(nèi)病死率明顯低于對(duì)照組。鐘嘉慧等[34]的研究也表明以MEWS為指導(dǎo)的無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)可縮短院前救治時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)救治至轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院時(shí)間、院內(nèi)救治時(shí)間，提高救治成功率及護(hù)理滿意度。但是，MEWS仍有分值截點(diǎn)不統(tǒng)一、研究對(duì)象病種單一等問(wèn)題[32]。

2.2.3 急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)建 相關(guān)急救指南提出快速反應(yīng)小組或急救團(tuán)隊(duì)可有效減少成年病人心搏驟停的發(fā)生[35]，急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)類(lèi)似于此[36]。國(guó)外也有研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法證實(shí)了高質(zhì)量護(hù)理團(tuán)隊(duì)能減少病人等待時(shí)間，提升急診分診效率[37]。院前院內(nèi)一體化護(hù)理模式通常將護(hù)理團(tuán)隊(duì)分為幾個(gè)小組，分別負(fù)責(zé)院前接診、院內(nèi)急診前準(zhǔn)備、院內(nèi)救治配合、救治后轉(zhuǎn)送等，每個(gè)小組依據(jù)工作量不同指派1人或2人負(fù)責(zé)[38]。還可針對(duì)具體疾病，創(chuàng)建創(chuàng)傷專(zhuān)科護(hù)理小組[39]或腦卒中急救護(hù)士引導(dǎo)為主的團(tuán)隊(duì)模式等[40]，護(hù)士承擔(dān)聯(lián)絡(luò)學(xué)科團(tuán)隊(duì)、參與決策輔助治療、監(jiān)管團(tuán)隊(duì)成員就位效率等工作[40]，這對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力及各方面素質(zhì)提出了更高的要求。胡林婕等[41]構(gòu)建了護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)，由急診室、導(dǎo)管室、心內(nèi)科的重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、心血管病房護(hù)士組成。團(tuán)隊(duì)成員按照路徑對(duì)ST段抬高型心肌梗死病人實(shí)施規(guī)范化、同質(zhì)化、系統(tǒng)化的救治，如采用統(tǒng)一的輸液連接方式、電極片貼置部位等同質(zhì)化的護(hù)理管理。通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)現(xiàn)了各部門(mén)、各學(xué)科的緊密銜接。急救護(hù)理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建不僅提升了成員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，也增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

2.2.4 急救綠色通道的建立 急救綠色通道是指從院前到院內(nèi)救治過(guò)程的緊密銜接和暢通無(wú)阻，是緊急醫(yī)療救援體系建設(shè)的本質(zhì)要求，包括院前院內(nèi)急救綠色通道、急診急救綠色通道、專(zhuān)科急救綠色通道[42]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院建立了急性心肌梗死、急性腦血管病、創(chuàng)傷等綠色通道急救模式，使病人到院內(nèi)急診科后能得到及時(shí)的救治[43]。

目前的綠色通道體現(xiàn)出兩大特點(diǎn)，一是區(qū)域化協(xié)同救治；二是專(zhuān)科力量前伸，多環(huán)節(jié)救護(hù)措施并行。區(qū)域化協(xié)同救治能夠讓大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)醫(yī)護(hù)資源前移，下沉至基層醫(yī)院和院前急救[44]。專(zhuān)科力量的前伸使專(zhuān)科醫(yī)生接診時(shí)間能夠大幅縮短，通過(guò)其專(zhuān)業(yè)的評(píng)估能夠降低誤診率，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)[45]，而多環(huán)節(jié)救護(hù)措施并行可縮短各部門(mén)流程之間的銜接時(shí)間[45]。趙陽(yáng)等[44]對(duì)213例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)病人采取區(qū)域協(xié)同救治模式，形成ACS院前與院內(nèi)救治的綠色通道，進(jìn)行院前基層醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)途中和導(dǎo)管室無(wú)縫銜接的護(hù)理干預(yù)。區(qū)域協(xié)同方案為：網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院確診或者高度疑似ACS，通過(guò)遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)將心電圖發(fā)送至醫(yī)院對(duì)接的專(zhuān)家；確診后繞行急診及CCU，直接將病人送入導(dǎo)管室完成介入手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU。研究結(jié)果表明此模式可提高ACS的救治效率，繞行急診及CCU的措施也體現(xiàn)了專(zhuān)科力量前伸的特點(diǎn)。

陳明等[45]將急性缺血性卒中病人納入綠色通道，急診分診護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中病人后激活急診專(zhuān)科醫(yī)生，使其前移至急診進(jìn)行評(píng)估，并預(yù)警腦卒中小組和CT檢查室，將CT結(jié)果傳給預(yù)警小組，所建立的綠色通道做到了專(zhuān)科力量前伸，多環(huán)節(jié)救護(hù)措施并行，達(dá)到了“無(wú)縫銜接”的效果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)274例病人進(jìn)行無(wú)縫銜接救護(hù)模式干預(yù)后，平均DNT(door-to-needle)時(shí)間即病人到達(dá)急診后至靜脈溶栓藥時(shí)間縮短為(44.3±15.6)min，但與國(guó)外先進(jìn)模式仍有差距，德國(guó)急救移動(dòng)單元使DNT縮短為25 min[45-46]。

3 小結(jié)

EMSS中院前與院內(nèi)的救治緊密結(jié)合、不可分割。院前與院內(nèi)救治的無(wú)縫銜接為急危重癥病人贏得了搶救時(shí)間，也科學(xué)、有效地利用了醫(yī)療資源[19]。目前我國(guó)急救護(hù)理院前院內(nèi)無(wú)縫銜接在信息以及技術(shù)方面取得了一定進(jìn)展，未來(lái)如何更好地加強(qiáng)EMSS各個(gè)環(huán)節(jié)的無(wú)縫銜接，有效整合并規(guī)范各項(xiàng)急救護(hù)理措施，縮短搶救時(shí)間，提高急救效率，在無(wú)縫銜接的有效性方面有待于進(jìn)一步的探索。