丁雪嬌，史亮，解溫品，呂東東

硬膜外麻醉是指硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，通過將麻醉藥物注入硬膜外間隙，對(duì)脊神經(jīng)根產(chǎn)生阻滯，從而麻痹脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域，又稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱為硬膜外麻醉。硬膜外麻醉在我國(guó)使用廣泛，臨床上主要用于腹部及腹部以下的外科手術(shù)。硬膜外麻醉不全是指硬膜外麻醉的效果達(dá)不到手術(shù)要求，主要表現(xiàn)為肌肉沒有完全松弛、鎮(zhèn)痛效果不理想、麻醉阻滯平面較窄等[1]。麻醉不全的患者需要改換麻醉方式，目前臨床上多改換為氣管插管麻醉。然而，氣管插管麻醉可能引起多種并發(fā)癥，如喉頭水腫、聲帶麻痹、氣道痙攣等[2]。與氣管插管麻醉相比，喉罩麻醉在這些方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，可以作為硬膜外麻醉不全的替代麻醉方式。筆者從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，喉罩麻醉具有多重優(yōu)勢(shì)：插管條件要求低、易于操作、不需要喉鏡、術(shù)后并發(fā)癥少等，國(guó)外學(xué)者已有相關(guān)成功報(bào)道[3-5]，這初步顯示了喉罩麻醉廣闊的應(yīng)用前景[6]。然而，這一結(jié)論僅來(lái)自少數(shù)臨床病例，在硬膜外阻滯不能滿足手術(shù)需要時(shí)，改用喉罩麻醉而非插管全身麻醉是否合適，鮮見報(bào)道。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者患者簽署知情同意書，本研究對(duì)2015年1月至2018年12月期間武警上?？傟?duì)醫(yī)院硬膜外麻醉不全需要改全身麻醉患者隨機(jī)分組，前瞻性研究，比較喉罩麻醉和傳統(tǒng)氣管插管麻醉可行性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年1月至2018年12月武警上?？傟?duì)醫(yī)院患者共70例，其中男37例，女33 例； 年齡20～56歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前檢查無(wú)明顯麻醉禁忌證；擇期手術(shù)49 例， 急診手術(shù)21例。其中人工股骨頭置換術(shù)(非骨水泥型)7例， 股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)13例，脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定15例，闌尾切除術(shù)7例，子宮肌瘤切除術(shù)8例， 腎盂切開取石術(shù)13例，前列腺電切術(shù)7例。患者均行硬膜外麻醉，術(shù)中出現(xiàn)肌松不夠、鎮(zhèn)痛不全、牽拉反射劇烈等硬膜外麻醉不全表現(xiàn)，其中改換喉罩麻醉(LMA組)方式35例， 改換氣管插管麻醉(ETT組)方式35例。2組患者的一般資料，包括年齡、體質(zhì)量、身高、體質(zhì)量身高指數(shù)(BMI)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 LMA組和ETT組患者術(shù)前一般資料的比較(x±s)

1.2 方法

LMA組設(shè)定同步間歇指令通氣(SIMV)的呼吸機(jī)模式。ETT組患者設(shè)定體積預(yù)設(shè)通氣模式(VPV)。2組的呼吸機(jī)參數(shù)相似。2組通氣峰值壓力均不高于40 cmH2O；LMA組的泄漏壓力為18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者的血氧飽和度維持在95%以上，腦電雙頻指數(shù)維持在50～60。

1.2.1 LMA組 通過靜脈注射芬太尼(2 μg/ kg)、咪達(dá)唑侖(0.05～0.1 mg/kg)及丙泊酚(目標(biāo)血漿水平1.5～2 μg/ml)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，再根據(jù)患者的體質(zhì)量選擇正確大小的喉罩，并在患者意識(shí)喪失后由麻醉醫(yī)師將其置于氣道中，之后將氣道裝置連接到麻醉回路，通過輸注丙泊酚和瑞芬太尼[3～6 μg/(kg·h)]維持麻醉，并根據(jù)循環(huán)參數(shù)調(diào)整麻醉深度。

1.2.2 ETT組 靜脈注射芬太尼(3～4 μg/kg)加上與喉罩麻醉組相同劑量的咪達(dá)唑侖和丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在患者失去意識(shí)后，靜脈注射順阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg)以放松肌肉，然后由麻醉醫(yī)師放置單腔氣管導(dǎo)管，持續(xù)輸注丙泊酚(目標(biāo)血漿水平2～4 μg/ml)、瑞芬太尼[6～12 μg/(kg·h)]和順阿曲庫(kù)銨[0.12 mg/(kg·h)]維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者手術(shù)過程中血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化值，如平均動(dòng)脈壓(ΔMAP)和心率(ΔHR)；手術(shù)和麻醉相關(guān)的參數(shù)，包括手術(shù)時(shí)間(從切割皮膚到縫合完成和手術(shù)部位關(guān)閉的持續(xù)時(shí)間)、麻醉時(shí)間(從麻醉手術(shù)開始到LMA去除或拔管期間的持續(xù)時(shí)間)、失血量(根據(jù)血紗的數(shù)量加上真空瓶?jī)?nèi)的血液量)、人工氣道時(shí)間、蘇醒時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束到患者完全恢復(fù)意識(shí)的時(shí)間，可以睜開眼睛到響應(yīng))及使用肌肉松弛劑的劑量；術(shù)后患者的恢復(fù)情況，包括術(shù)后進(jìn)水時(shí)間、胃腸道反應(yīng)、喉頭水腫、聲嘶。術(shù)后常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥(帕瑞昔布鈉)，并記錄術(shù)后所有并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者轉(zhuǎn)歸

所有患者的麻醉和手術(shù)均順利完成，未觀察到嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。LMA組的所有患者均成功放置喉罩，手術(shù)期間未發(fā)現(xiàn)喉罩的移位和脫落。ETT組的患者均成功實(shí)施氣管插管。 在喉罩拔除及氣管插管拔管期間，所有患者均未發(fā)生呼吸道相關(guān)并發(fā)癥，如氣道阻塞或支氣管痙攣等，也未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生反流或誤吸。

2.2 患者術(shù)中麻醉藥用量情況比較

2組患者術(shù)中麻醉藥物用量比較，LMA組術(shù)中所需要的丙泊酚量明顯低于ETT組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。LMA組患者不需要常規(guī)應(yīng)用肌肉松弛劑，而ETT組患者仍需要使用肌肉松弛劑以確保滿意的麻醉效果。見表2。

表2 LMA 組和ETT組患者術(shù)中麻醉藥物用量情況比較(每組n=35)

2.3 患者術(shù)中情況比較

2組的失血量、麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間相似。LMA組患者人工氣道時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于ETT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 LMA組和ETT組患者術(shù)中情況比較(x±s，每組n=35)

2.4 患者麻醉各階段HR、MAP、SPO2比較

LMA組患者在置管(喉罩)即刻和拔管(喉罩)前心律(ΔHR)和平均動(dòng)脈壓(ΔMAP)方面明顯低于ETT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

2.5 患者術(shù)后進(jìn)水及并發(fā)癥情況比較

在手術(shù)后的住院治療期間，LMA組的患者比ETT組更早恢復(fù)進(jìn)水；同時(shí)， LMA組患者的胃腸道反應(yīng)、喉頭水腫和聲音嘶啞的發(fā)生率顯著低于ETT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。然而，LMA和ETT組術(shù)后住院治療的天數(shù)沒有明顯差異。見表5。

3 討論

本研究采用前瞻性研究的方法，對(duì)LMA和ETT在硬膜外麻醉不全患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較。硬膜外麻醉是通過麻醉藥物在硬膜外間隙浸潤(rùn)所需麻醉節(jié)段內(nèi)的脊神經(jīng)根發(fā)揮作用的，只有阻滯了所需麻醉節(jié)段內(nèi)所有的脊神經(jīng)根, 才能徹底麻痹脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域，從而達(dá)到良好的麻醉效果。然而，在臨床實(shí)際操作的過程中，常常由于硬膜外間隙的結(jié)構(gòu)異常或者硬膜外導(dǎo)管在硬膜外間隙內(nèi)的位置不合適，導(dǎo)致麻醉藥物不能在硬膜外間隙內(nèi)充分地?cái)U(kuò)散、浸潤(rùn)，手術(shù)范圍內(nèi)只有部分脊神經(jīng)根被阻滯、麻醉，從而發(fā)生硬膜外麻醉不全。一旦發(fā)生麻醉不全就需要改換麻醉方式，目前臨床上多改換為氣管插管麻醉。然而，插管本身可能誘發(fā)機(jī)械拉伸相關(guān)的肺損傷和下呼吸道感染[7-8]。此外，ETT可能引起多種并發(fā)癥，如氣道痙攣、聲帶麻痹和喉頭水腫等[9]。LMA是一種比傳統(tǒng)的氣管插管麻醉更安全的替代麻醉方式[3-5]。LMA不需要使用喉鏡，更易于操作，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。LMA在血流動(dòng)力學(xué)方面也更加穩(wěn)定，且肌松效果好、復(fù)蘇時(shí)間短、不良反應(yīng)少。與傳統(tǒng)的ETT相比，LMA具有更大的優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，LMA和ETT組的麻醉效果均令人滿意，所有患者均順利完成手術(shù)，沒有患者因?yàn)槁樽硪馔舛枰o急搶救或者麻醉效果不佳而改換麻醉方式。此外，比較麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量和血?dú)夥治?，LMA組和ETT組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果初步證明，LMA可以作為硬膜外麻醉不全的替代麻醉方式。

在LMA組中，喉罩置于喉嚨部，但不進(jìn)入聲門和氣管，因此不對(duì)會(huì)厭產(chǎn)生刺激，使得患者對(duì)LMA更加耐受。LMA組的患者在麻醉過程中不需要使用肌肉松弛劑，只需使用少量的鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥即可達(dá)到良好的麻醉效果。與LMA組相比，傳統(tǒng)的ETT組患者則需要更深的麻醉才能完全放松肌肉、令人滿意的張口以及抑制喉部的反射。此外，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)， LMA組只需要較少劑量的鎮(zhèn)痛藥即可達(dá)到與ETT組同樣的麻醉誘導(dǎo)效果，而且在麻醉維持期間，LMA組患者使用的麻醉劑也少于氣管插管麻醉組，所以鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥的血液水平比ETT組患者低，而麻醉后復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)短與所用麻醉劑的劑量之間存在正相關(guān)關(guān)系，這就使得LMA組患者的麻醉后復(fù)蘇時(shí)間遠(yuǎn)短于ETT組。另一方面，較小劑量的麻醉劑還可以避免不良反應(yīng)，減輕胃腸道反應(yīng)，防止反流和誤吸的發(fā)生，有利于患者自身胃腸功能的恢復(fù)，故而喉罩麻醉組的患者能夠更早恢復(fù)進(jìn)水和進(jìn)食。氣管插管麻醉常見的并發(fā)癥有喉頭水腫、聲帶損傷和氣道痙攣等，這是由于插管對(duì)聲帶和氣管黏膜的機(jī)械性損傷引起的，而LMA不會(huì)造成聲帶和氣管黏膜損傷，LMA組患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ETT組患者[10-11]。

值得注意的是2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間喉罩麻醉組患者的平均動(dòng)脈壓和心率波動(dòng)遠(yuǎn)小于ETT組，表明喉罩麻醉對(duì)患者的刺激較小，即使使用較少的麻醉劑，也可以維持血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的穩(wěn)定。相比之下，即使已經(jīng)使用了相對(duì)較高劑量的鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛劑，氣管插管仍然引起患者血壓和心率的劇烈波動(dòng)。

雖然LMA在臨床實(shí)踐中顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，但是有些問題仍然不容忽視。首先，由于LMA增加了反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者在手術(shù)前必須嚴(yán)格禁食。其次， 喉罩麻醉一旦進(jìn)行，痰液就不能從呼吸道吸出，因此在整個(gè)手術(shù)過程中氣道分泌物應(yīng)得到有效控制，否則支氣管可能會(huì)被阻塞。最后，氣道狹窄和上呼吸道感染應(yīng)被視為L(zhǎng)MA的禁忌證。到目前為止，LMA的臨床應(yīng)用仍處在不斷探索的過程中，其適應(yīng)證仍需謹(jǐn)慎把握。